Monografía. ANESTESIA Y CIRUGIA CON LASER DE LA VIA AEREA . Dr. Fernando Heuguerot

1. Facultad de medicina, Universidad de la Republica. Escuela de graduados. Departamento y cátedra de Anestesiología. Prof.Dr. Walter Ayala. Monografía. ANESTESIA Y CIRUGIA CON LASER DE LA VIA AEREA . Dr. Fernando Heuguerot

2. Introducción. • Física de la luz láser. • Soporte físico de la luz láser • Aplicaciones clínicas • Normas y reglamentación para el uso y aplicación del láser. • Protección ocular. • Incendio del tubo endotraqueal • Inflamabilidad y composición de los TET. • Manejo Anestésico • Técnicas y modalidades ventilatorias • Protocolo de incendio de la vía aérea. • Casos clínicos • Conclusiones.

3. Introducción. • II) Física de la luz láser: • a) Historia. • b) Conceptos de física cuántica: • 1) Absorbancia estimulada. • 2) Emisión espontánea. • 3) Emisión estimulada. • 4) Diferencias. • III) Soporte físico de la luz láser: • a) Medio láser. • b) Espejos resonantes. • c) Energía. • d) Otros componentes: • 1) Amplificadores de frecuencia. • 2) Guías de luz.

4. IV) Aplicaciones clínicas: a) Evolución en la aplicación clínica del láser. b) Efectos biológicos de la luz láser y aplicaciones clínicas: 1) Láser de CO2. 2) Láser de Nd-YAG. 3) Láser de KPT. 4) Láser Excimero 5) Láser de Rubí. 6) Láser de Argon y Kriptón. V) Normas y Reglamentación para el uso y aplicación del láser. VI) Peligros del láser: a) Contaminación atmosférica por vapor del láser. b) Perforación de tejidos. c) Embolia gaseosa. d) Transferencia de energía a una localización inadecuada. VII) Protección ocular. ( Del personal y del paciente) VIII) Incendio del Tubo endotraqueal (TET). ( Incidencia 0,5-1,5 %)

5. IX) Inflamabilidad y Composición de los TET: a) Tubos endotraqueales ( PVC,Goma y Silicona) b) Mascaras laringeas. ( Estandar, Flexible, desechable ,Fastrach). (Los TET y ML de silicona son mas resistentes al impacto del haz del láser) c) Efecto de la mezcla de gases respiratorios.( O2, NO2, Helio y N) d) Proteccion del TET: - Cintas metálicas (Aluminio, Cobre, Metalizadas). No aprobadas por la FDA (1-mil Venture tape corp, 425 o 433 de 3M corp) - TET específicamente diseñados: Xomed Laser Shield. Xomed Laser Shield II - Tubos metálicos: Laser Flex. Bivona Fome-Cuff.

6. e) Recomendaciones para la practica segura de la cirugía láser: - Utilizar la menor concentración de oxigeno inspirado ( Fio2 25%). - No utilizar NO2. - Llenado de manguitos con sol salina y no con aire - Proteger vía aérea con comp o torundas húmedas - Si utilizo TET o ML , seleccionar las que no posean marcas ni inscripciones. Y emplear cintas metálicas para aumentar resistencia al láser. - Empleo de energía láser dentro de las normas de seguridad y por periodos breves. - El equipo anestésico quirúrgico deberá contar y estar entrenados con el protocolo de manejo de incendio de la vía aérea X) Manejo Anestésico: - Preoperatorio. ( Especial interés en la vía aérea) - Monitorización. ( Estándar asoc PA invasiva) - Inducción.( Si opto por IOT , no usar RM hasta topografiar lesión. Luego de IOT empleo el RM) - Mantenimiento. Inhalatoro o IV de acuerdo a táctica a emplear

7. XI) Técnicas Anestésicas y modalidades ventilatorias. ( Indicaciones, ventajas y desventajas) a) Ventilación convencional con presión positiva intermitente. b) Ventilación jet: b.1) Variantes de ventilación jet: 1) Ventilación jet de baja frecuencia. 2) Ventilación jet de alta frecuencia. b.2) Trabajos: 1) Utilización de la ventilación jet a presión positiva de alta frecuencia (HFPPV), uni pulmonar para la realización de cirugía láser endobronquial. 2) Ventilación jet de alta frecuencia (HFJV), transtraqueal, para el tratamiento endoscópico con láser de lesiones de la vía aérea superior. 3) Ventilación jet para cirugía micro laríngea con intubación orotraqueal ( tubo de Hundaken Mon-Jet)

8. c) Ventilación espontánea en paciente intubado. d) Ventilación de apnea intermitente y extubacion traqueal Intermitente. e) Ventilación espontánea con bloqueo regional potenciado.( Laringeo sup, glosofaríngeo, translaringeo). • Como conclusiones finales acerca de las distintas modalidades de ventilación empleadas en la práctica de la cirugía con láser de la vía aérea podemos agregar: • - En general las dos modalidades mas frecuentemente utilizadas son la • Ventilación a presión positiva intermitente y la ventilación Jet. • En cuanto la tasa de complicaciones asociadas a cada modalidad ventilatoria podemos citar lo establecido por Cozine et al (82) sobre el análisis de 16.000 pacientes sometidos a cirugía de la vía aérea con láser de C02: • Ventilación jet tiene una tasa de complicaciones de 1,8%; • De estas, el 58% son atribuibles o están relacionadas con la ventilación (Neumotórax 25%, Hipoxia 15%, Hipercapnia 18%) y el 60% restantes no tienen relación con la ventilación.

9. Por lo tanto y como era de esperar, el neumotórax se aprecia con mayor frecuencia durante la ventilación Jet, mientras que la ventilación con presión positiva intermitente se asocia con la aparición de incendios de la vía aérea potencialmente letales. • En el caso de la ventilación convencional con presión positiva intermitente: • Se observa una tasa de complicaciones mucho menor (0,36%), de donde : • 15% de estas se asocia a la modalidad ventilatoria (Neumotórax 0,04%, Incendio de la vía aérea 0,07%(uno de los cuales determino la muerte del paciente)) • -21% restantes no se asocian a la modalidad ventilatoria.

10. XII) Protocolo de incendio de la vía aérea. Frente a un incendio o explosión de la vía aérea, tanto el cirujano como el anestesista deben actuar con rapidez y coordinación El cirujano deberá interrumpir y retirar la fuente lo más rápido posible e informar simultáneamente al anestesista (83). Por su parte, el anestesista deberá interrumpir la ventilación inmediatamente, a pesar de la tendencia natural a realizar lo opuesto. A su vez será útil desconectar temporalmente el circuito de ventilación de la maquina de anestesia. Con estas simples maniobras se logra eliminar la llama y el calor retenido en el tubo, deteniendo a su vez el flujo de gas enriquecido con oxigeno. El material incendiado deberá apagarse en un cubo con agua, que estará presente en todo acto anestésico-quirúrgico que requiera el uso de láser.

11. Posteriormente y una vez extinto el fuego, la ventilación se proseguirá bajo mascara facial con oxigeno al 100% (debiendo extubar previamente el paciente). Una vez recuperada la saturación de oxigeno, según saturometria de pulso, se deberá realizar una valoración de los danos generados. Con este fin, se realiza una laringoscopia directa y una Broncoscopio rígida (con ventilación jet), con lo cual se objetivaran la existencia de lesiones y se eliminaran los residuos generados por el foco ígneo. Si de esta evaluación surge la existencia de una lesión de la vía aérea, el paciente deberá ser intubado. Si la lesión es grave, puede estar indicado la realización de una traqueostomia. Por fortuna, en la mayoría de los casos, los incendios limitados, que afectan solo el interior del TET, no generan lesiones apreciables. Mas allá de esto ultimo debemos señalar que la entidad de las lesiones generadas por los incendios que ganan la luz del TET, tienden a ser de mayor gravedad hacia el sector de la vía aérea superior, disminuyendo en extensión y en severidad hacia el sector de carina y bronquios fuentes. Por esta razón debe examinarse cuidadosamente el sector oro-faringo-laríngeo y cara. También se propone la realización de una radiografía de tórax con el fin de descartar una lesión pulmonar secundaria al calor y/o inhalación del humo y productos tóxicos derivados de la combustión, cuadro clínico que puede pasar inadvertido y puede requerir IOT y asistencia respiratoria prolongada.

12. Debemos señalar por ultimo, que si bien el protocolo establece como prioritario la remoción del TET en el caso de incendio de la vía aérea, (gesto con el que coinciden la mayoría de los autores), existen situaciones clínicas especificas donde la extubacion del paciente puede ser muy riesgosa ante la eventual imposibilidad para obtener una nueva vía aérea libre y expedita. Es por esta razón y como luego comentaremos durante el análisis de un caso clínico, que si bien el protocolo antes expuesto debe seguirse en forma sistemática, también existen excepciones al mismo, como lo son aquellas situaciones en que se prevé una vía aérea dificultosa, en cuyo caso el riesgo a tomar excede el beneficio XIII) Casos Clínicos a) Introducción. b) Caso clínico numero 1.( Ignición de vía aérea durante traqueostomía con electrocauterio láser) c) Caso clínico numero 2. (Tto con láser de lesión estenotica de traquea post IOT prolongada)

13. XIV) Conclusiones: La aplicación de la tecnología láser, en le marco de la cirugía de la vía aérea, constituye un elemento mas a considerar por parte del equipo anestésico-quirúrgico. Puesto que a los eventuales riesgos y complicaciones asociadas con la manipulación de la vía aérea, debemos sumarles las propias del láser. Por otro lado, anestesistas y cirujanos deberán aunar esfuerzos y trabajar en forma conjunta de forma de reducir al máximo la morbi-mortalidad asociado al empleo de esta tecnología. Con este objetivo se deberá trabajar en condiciones de máxima seguridad tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico. Por lo tanto y como hemos expuesto, no bastara con adquirir un equipo para cirugía láser y utilizarlo. Sino que por el contrario deberemos tener en cuenta que requiere de un medio físico apto para su utilización, así como también de personal debidamente entrenado para ello. Como anestesiólogos, deberemos seguir las recomendaciones (sugeridas por la literatura especializada) destinadas a minimizar el riesgo de complicaciones e incendio de la vía aérea. Además debemos tener en cuenta la disponibilidad de materiales específicamente diseñados para este tipo de cirugía, así como también de la relación costo/beneficio del empleo de estos.

14. Será nuestra obligación (en conjunto con el equipo quirúrgico), el trazar una estrategia adecuada a al tipo de intervención a practicar, requerimientos quirúrgicos, estado físico del paciente y modalidad ventilatoria a emplear. En cuanto a este ultimo aspecto (modalidad ventilatoria), no dependerá solamente de los factores señalados como determinantes de la estrategia a seguir, sino también de la experiencia del anestesiólogo en la modalidad ventilatoria seleccionada. Ya que uno de los factores aislados asociados con mayor morbilidad, lo constituye la falta de experiencia del especialista en la modalidad seleccionada. Por ultimo, debemos señalar la importancia del conocimiento y de la aplicación del protocolo de incendio de la vía aérea, ya que esto puede ser la diferencia entre un paciente que experimente lesiones mínimas y un paciente grave.