Tere!

1. Tere!

2. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Male and female sexuality, relationships, and successful reproduction are paramount in the accomplishment of a meaningful life for most individuals. (P. E. Penovich). Eve Õiglane Laulasmaa TÜ Lastekliinik 13.10.2001

3. Epilepsia  Epilepsia on kõige sagedasem krooniline närvisüsteemi haigus • Eestis läbi viidud uuringute põhjal esineb 0 - 18 a. laste seas aastas 45 uut juhtu 100 000; levimusmäär on lapseeas (8 - 18 aastastel) 3,6 / 1000 lapse kohta (A.Beilmann jt., 1999) • täiskasvanute hulgas on epilepsiasse haigestumus 38,5 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas ja aktiivse epilepsia levimus 5,2 / 1000 elaniku kohta (A. Õun, 1999) • seega on Eestis hinnanguliselt umbes 7000 - 9000 aktiivse epilepsiaga isikut

4. Epilepsia  Epilepsia on kõige sagedasem krooniline närvisüsteemi haigus • sarnased epidemioloogilised näitajad ka arenenud riikides • eluaegne levimus on ~ 5%, s.t. keskmiselt ühel inimesel 20-st esineb mingil eluperioodil epilepsia • 1%-l rasedatest on epilepsia (?)

5. Epilepsia • Epilepsia ja fertiilsus • haiguse varane algus • epilepsia iseloom • sotsiaalmajanduslikud tingimused • häired reproduktiivses funktsioonis • USA-s 1 000 000 epilepsiaga fertiilses eas naist, kes sünnitavad 20 000 last aastas (Schnupf et al., 1996) • tõenäosus jääda üksikuks 3,7X kõrgem, lastetuks 3,6X suurem; raseduse katkemisi AER-ga patsientidest 36%, ravimata 19% (Jalava et al., 1997)

6. Epilepsia • Epilepsia ja fertiilsus • meestel oligospermia, hulgaliselt morfoloogiliselt muutunud spermatosoide; testosterooni ja  östrogeeni sekretsioon • naistel 50% menstruaaltsükli häired, 20% amenorröa, 35% anovulatoorsed tsüklid - probleemid sarnased nii raviga kui ravita naistel (Herzog, 1999)

7. Epilepsia • Epilepsia ja fertiilsus • haigusega seotud • patogeneetilised aspektid siiani intensiivsete uuringute objektiks • epileptilisest aktiivsusest tingitud hüpotaalamuse tuumade paroksüsmaalse aktiivsuse häirumine  häirunud GnRH vabanemine  pituitaarsete gonadotropiinide (FSH ja LH) sünteesi/vabanemise häire  ovaariumite häirunud funktsioon

8. Epilepsia • Epilepsia ja fertiilsus • hoogudega kaasuvad muutused • generaliseerunud ja komplekssete partsiaalsete hoogude järgselt mööduv prolaktiini seerumkontsentratsiooni tõus (2-5X) • hoojärgselt ka kortikotropiini ja kasvuhormooni seerumkontsentratsiooni tõus • AER-ga seotud muutused • AER otsene mõju steroidhormoonide funktsioonile • tagasisideme moduleerimine • neurotransmissiooni mõjutamine  mõjud hüpotaalamusele

9. Epilepsia • Epilepsia ja kontratseptsioon • hormonaalsed kontratseptiivumid (HK) ei mõjuta hoogude sagedust, iseloomu • soovimatud rasedused on sageli seotud samaaegse HK ja AER kasutamisega: • maksaensüümide aktiivsust (tsütokroom P450 ensüümsüsteemi induktsioon kiirenenud hepaatiline eliminatsioon) mõjutavad karbamasepiin, okskarbasepiin, fenobarbitaal, primidoon, fenütoiin, tõenäoliselt ka etosuktsimiid, topiramaat • bensodiasepiinid, valproaat, lamotrigiin, felbamaat, gabapentiin, tiagabiin ei mõjuta ning vigabatriin tõenäoliselt ei mõjuta HK efektiivsust

10. Epilepsia • Epilepsia ja kontratseptsioon • kui HK on valitud sünnikontrolli eelismeetodiks ensüüme indutseerivat AER kasutaval naisel, siis peaks kasutama vähemalt 50 µg etinüülöstradiooli sisaldavat preparaati • “minipillid”, mis sisaldavad 35 µg ja vähem östradiooli, ainult progestiiniga “minipillid” ja östrogeeni depoopreparaadid võivad osutuda ebaefektiivseteks, hormooni annuse suurendamine väldib kontratseptsiooni ebaõnnestumise • ka teiste HK ravimvormide (subdermaalsed, intrauteriinsed) kasutamise korral tuleb arvestada võimalike interaktsioonidega • võimalusel alternatiivsed kontratseptsiooni meetodid

11. Epilepsia, rasedus • Epilepsia ja väärarengute profülaktika • planeerimata raseduste suure arvu ning arstlikule konsultatsioonile hilise pöördumise tingimustes tuleks kõigile (?!) fertiilses eas epilepsiaga naistele määrata foolhapet vähemalt 0,4 mg ööpäevas ning jätkata selle võtmist raseduse ajal • loomkatsetes foolhappe defitsiidi tingimustes järglastel neuraaltoru defektid, näolõhed • CBZ, PHT, VPA indutseerivad maksaensüüme ning mõjutavad intestinaalset foolhappe resorptsiooni  foolhappe defitsiit  tõusnud risk väärarenguteks

12. Epilepsia, rasedus • Epilepsia kulu muutumine • ~10 % haiguse agravatsioon • omavolilised ravimuudatused – annuse minimaliseerimine, ravist loobumine • hormonaalsed ja metaboolsed muutused, raseduse komplikatsioonid (tokseemia) • muutused AER farmakokineetikas ( intestinaalne resorptsioon,  maksa metaboolne aktiivsus,  renaalne kliirens,  valkudega seonduvus,  jaotusruumala  annuse korrigeerimine)

13. Epilepsia, rasedus • Epilepsia kulu muutumine • ~5 % “paranemine” • ~85 % muutusteta • ~13 %-l epilepsia esmane avaldus raseduse ajal; 1/3 neist kujuneb välja hoogude sõltuvus menstruaaltsüklist ning ~14 %-l esinebki üksnes nn. gestatsiooniepilepsia

14. Epilepsia, rasedus • … ja AER • võimalusel optimeerida ravi enne planeeritavat rasedust • üleminek polüteraapialt monoteraapiale • väikseim kliiniliselt toimiv annus • stabiilsema seerumkontsentratsiooni saavutamiseks ravirežiimi korrigeerimine (sageli väikeste annustena, toimeaine pikendatud vabanemisega preparaadid)

15. Epilepsia, rasedus

16. Epilepsia, rasedus • … ja AER • AER lõpetamine tuleks lõpule viia vähemalt 6 kuud enne planeeritavat rasedust • üleminek alternatiivsele AER raseduse ajal teratogeense riski vähendamiseks ei ole näidustatud • raseduse ajal tuleb jälgida valguga mitteseotud AER kontsentratsiooni seerumis • seerumkontsentratsiooni määramine on vajalik enne rasedust, iga trimestri alguses, viimasel raseduskuul • kliiniliste näidustuste olemasolul täiendavad määramised

17. Epilepsia, rasedus • … AER • ensüüme indutseerivat AER tarvitavale epilepsiaga naisele tuleks viimasel raseduskuul ordineerida K-vitamiini 10 mg päevas • K-vitamiini kiirem lammutamine – koagulatsioonifaktorite II, VII, IX, X defitsiitsus  oht vastsündinul hemorraagiate tekkeks sünnitusel või vahetult pärast sündi • kui seda pole tehtud, siis parenteraalselt K1-vitamiini niipea kui võimalik pärast sünnitegevuse algust või vastsündinule 1 mg/kg K-vitamiini subkutaanselt

18. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • AER teratogeensus • kõik juurutatud preparaadid on teratogeensed – fetaalne antikonvulsandi sündroom: orofatsiaalsed, kardiovaskulaarsed ja digitaalsed anomaaliad • teratogeneesis osalevad • AER metabolismi käigus vabanevad reaktiivsed osakesed • ensüümide defitsiitsusest/defektsusest tingitud toksiliste metaboliitide kuhjumine • AER poolt põhjustatud foolhappe defitsiit

19. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • AER teratogeensus • suured väärarengud (huule-, suulaelõhed, südame vaheseinte defektid, neuraaltoru defektid) 3-9% epilepsiaga naiste lastel (üldpopulatsioonis 1-2%); neuraaltoru defektid (spina bifida, anentsefaalia) 1-2% VPA tarvitavate ja 0,5-1% CBZ tarvitavate emade lastel

20. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • AER teratogeensus • väikeste väärarengute osatähtsus ~30% (põhiliselt näo ja jäsemete distaalsete osadega seotud – hüpertelorism, epikantus, lai ninajuur, sõrmede ja küünte anomaaliad) epilepsiaga emade lastel, üldpopulatsioonis mikroanomaaliaid ~15% • väärarengute tekkele enam disponeeritud polüteraapial olevate emade lapsed

21. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • Epilepsia, krampide pärilikkuse risk • emapoolse pärilikkuse ülekaal • idiopaatilised east sõltuvad epilepsiad • autosoom-dominantsed sündroomid: healoomulised perekondlikud vastsündinu krambid, öine frontaalepilepsia, partsiaalne epilepsia auditoorsete hoogudega, healoomulised perekondlikud lapseea krambid • komplekse pärandumistüübiga: juveniilne müokloonusepilepsia, lapseea epilepsia absansidega, healoomuline epilepsia tsentrotemporaalsete spaikidega • maksimaalne risk väiksem kui 10%

22. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • Epilepsiaga ema vastsündinu • intrauteriinne kasvupeetus ??? • hüperbilirubineemia harvem kui kontrollgrupil • hemorraagiate oht •  K-vitamiini lammutamine  koagulatsioonifaktorite II, VII, IX, X defitsiitsus • hemorraagia sünnituse ajal või vahetult peale sündi • AER farmakokineetika mõjutab vastsündinu ainevahetust • valkudega seonduvus, maksaensüümide induktsioon, interaktsioonid teiste ravimitega

23. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • Epilepsiaga ema • AER seerumkontsentratsiooni määramine vajalik 8. sünnitusjärgsel nädalal; kui raseduse ajal oli vaja AER annust suurendada, siis sünnitusjärgselt on tavaliselt võimalik annust vähendada raseduseelse doseeringuni • Oluline perekonna nõustamine  intoksikatsiooninähud, une deprivatsioon

24. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • Ettevaatusabinõud vastsündinu/imiku hooldamisel • mitte vannitada last üksi • vahetada mähkmeid põrandal või laial alusel • toita last lamavas asendis laial alusel • hoida last süles üksnes istudes • vältida kõndimist lapsega süles, kui see pole hädavajalik

25. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • Epilepsia, AER, rinnapiim • AER ei ole vastunäidustuseks rinnast toitmisel • sedatiivse toimega AER tarvitava ema last tuleks jälgida ülemäärase sedatsiooni suhtes • enamus AER erituvad rinnapiima pöördvõrdeliselt nende valkudega seonduvusega (VPA 3%, PHT 20%, PB 40%, CBZ 45%, PRM 80%, ESX 90%) • PB, PRM, BZD võivad põhjustada vastsündinul väljendunud sedatsiooni, samas pudelitoidul oleval vastsündinul nädalaid kestva abstinentsisündroomi

26. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu • NB! • foolhape kõigile fertiilsesse ikka jõudnud tütarlastele/naistele (0,4 mg) • kontratseptsiooniga seotud riskid • raseduse planeerimine ja ravi optimeerimine • jälgida AER seerumkontsentratsiooni • kõigile rasedatele -fetoproteiini seerumkontsentratsiooni määramine 14.-16. rasedusnädalal ning suunitletud USG 17.-20. rasedusnädalal • profülaktika K-vitamiiniga • rinnaga toitmine ei ole vastunäidustatud

27. Taevavärava võti on koera käes…

28. Epilepsia, rasedus ja vastsündinu Tänan tähelepanu eest!