Medicína vyššieho veku a jej úskalia

1. Medicína vyššieho veku a jej úskalia Prof. MUDr. Štefan Koval, PhD.

2. Staroba nie je choroba • Proces starnutia ovplyvňuje funkcie organizmu • Zmena funkcie znamená jej pokles • Pokles funkcie vedie k poruche v zmysle opotrebovania mechanizmov zložitej organizácie ľudského organizmu • Opotrebovanie znamená nedostatok činnosti • Nedostatočná činnosť znamená zraniteľnosť • Zraniteľnosť má za následok chorobu

3. Choroba v starobe je osobitná • Vnútornými a vonkajšími faktormi vzniku • Atypickou plazivou manifestáciou • Zložitým a často komplikovaným priebehom • Potrebou trvalej aktivizácie mobility • Malnutríciou a poklesom imunitných reakcií • Zápalovými procesmi pľúc a močových ciest • Imobilitou • Rizikom smrti

4. Motto klinickej geriatrie • udržanie starého človeka čo najdlhšie v domácom prostredí sebestačným • včasná liečba krehkého starého organizmu v chorobe vrátane demencie, v rozsahu vnútorného lekárstva, neurológie, psychiatrie a rehabilitácie • dlhodobé ošetrovanie • posudzovanie funkčnej schopnosti • obnova či udržanie pohyblivosti • ale najmä nácvik denných činností s koordinovaným multidisciplinárnym riešením.

5. Zmysel klinického odboru geriatria • Špecifickosť vzťahu k starnúcemu a starému pacientovi spolu so špecifickou anamnézou a vyšetrením seniora • špecifický prístup k liečbe a rekonvalescencii, špecifickým postojom k životu a smrti starého človeka

6. Zásady a princípy zdravotníckej starostlivosti o starších občanov • Kultúrno-ekonomický vývoj založený na civilizačných princípoch vytvára podmienky pre zdravé starnutie a  kvalitnú starobu • Geriatrická erudícia je zárukou profesionality a kompetentnosti • Kvalita geriatrickej starostlivosti

7. Kvalita geriatrickej starostlivosti • dostupná priestorovo a finančne starostlivosť • primeranosť s ohľadom na povahu zdravotného stavu klienta • prínosná pre užívateľa v tom zmysle, že zlepšuje kvalitu života seniora • poskytovanie starostlivosti kvalifikovanými pracovníkmi • primerané náklady so splnením podmienky jednoty medicínskej, organizačnej a ekonomickej racionality • zaručujúca rovnováhu vo vzťahu liečba – starostlivosť (WHO).

8. Štandardy sú základom kvality • štandardy týkajúce sa bezprostredne pacienta: • práva pacientov • diagnostický proces • starostlivosť o pacientov • edukácia pacientov a ich rodín • kontinuita starostlivosti; • štandardy tykajúce sa funkcie zdravotníckeho zariadenia ako inštitúcii: • riadenie organizácie (včítane strategického plánovania) • riadenie ľudských zdrojov (personálny manažment) • informatika • bezpečnosť a ochrana zdravia pri práci • protiepidemické opatrenia • riadenie kvality (spokojnosť pacientov, zamestnancov, sledovanie kvality výstupov procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti).

9. Teoretická gerontológia • sa zaoberá teoretickými základmi biologického starnutia človeka na všetkých úrovniach biologickej podstaty organizmu. • jej súčasťou je experimentálny gerontologický výskum integrujúci všetky výskumné programy zaoberajúce sa vekovými zmenami ľudského organizmu • vychádza z princípu vekovej anatomickej a následne funkčnej zmeny organizmu človeka (normálne, fyziologické starnutie) a  sekundárneho vplyvu negatívnych faktorov vnútorného a vonkajšieho prostredia na proces starnutia (patologické starnutie)

10. Sociálna gerontológia • sa sústreďuje na štúdium starnutia ľudskej spoločnosti • sociálno-ekonomický status starých ľudí v spoločnosti • sociálno-medicínske, gerontohygienické a sociálno-psychologické aspekty starnutia a staroby • štúdium a zabezpečenie potrieb starých ľudí • formy sociálnej starostlivosti • právne a etické aspekty starostlivosti o starých občanov a pod.

11. Klinická gerontológia • samostatný lekársky odbor medicíny – geriatria • zaoberá sa osobitosťami chorôb v starobe • ich etiológiou, patogenézou liečbou, rehabilitáciou a ošetrovaním • súčasťou odboru je geriatrické ošetrovateľstvo a medicína terminálnych stavcov. • Vzhľadom na príbuznosť kliniky, priebehu a potreby dlhodobej starostlivosti, geriatrii je blízka medicína chronických stavov.

12. Najčastejšie problémy geriatrického pacienta • Poruchy mobility • Malnutrícia • Inkontinencia • Poruchy GITu • Diabetes mellitus II. typu • Poruchy pamäti a Depresia • Osamelosť • Bolesť

13. Bolesť • Multifaktorálny jav vnútorných a vonkajších negatívnych a často neznesiteľných lokálnych až generalizovaných pocitov s odozvou nervového systému a duševného stavu. • Je obranným mechanizmom organizmu upozorňujúcom na závažnú poruchu anatomickej, morfologickej alebo organovej či systémovej štruktúry vyžadujúcej urgentné riešenie.

14. Lokalizácia bolesti • Povrchová • Hlboká • Útrobná • Periférna • Centrálna • Fyzická • Duševná • Sociálna

15. Najčastejšie stavy vyvolávajúce bolesť u starých ľudí • degeneratívne muskuloskeletárne ochorenia • malígne ochorenia • diabetes mellitus so svojimi komplikáciami • arteriálnaobliterujúca choroba dolných končatín • akútny herpes zoster a postherpetickázosterová neuralgia • neuralgia trigeminu • polymyalgiarheumatica a arteriitistemporalis

16. Zjednodušené vysvetlenie fyziológie bolesti v starobe • Neuróny centrálneho a periférneho nervového systému v starobe degenerujú • gliové bunky kompenzačne proliferujú • klesá počet neurónov i dendritických rozvetvení s redukciou počtu transmiterov a receptorov, ktoré sa na neurotransmisii podieľajú • Toto fyziologické zníženie počtu neurónov môže rozdieľným spôsobom ovplyvňovať vznik a vnímanie bolesti • Štruktúry vedúce bolesť v zadnom rohu miechy sú blokované z rôznych centier mozgového kmeňa • vyššiu incidenciu bolestivých ochorení v starobe možno vysvetliť degeneráciou týchto inhibičných systémov

17. Vedľajšie prejavy bolesti • hlboký emočný prežitok, ktorý nepriaznivo ovplyvňuje pacienta • bolesť ruší spánok, a tým človeka oslabuje • znižuje schopnosť sústrediť sa, riešiť intelektuálne problémy, komunikovať s okolím, a tým prispieva k sociálnej izolácii pacienta. • bolesť zvyšuje úzkosť a tá opäť zvyšuje vnímanie bolesti. • Intenzívna bolesť zvyšuje minútový objem a zaťažuje obeh • vyvoláva stresovú reakciu organizmu – uvoľnenie ACTH, glukagonu a katabolických hormónov súbežne so znížením aktivity anabolických hormónov. • Imobilizácia prispieva k svalovej atrofii, osteoporóze a zvyšuje pravdepodobnosť vzniku žilových trombóz a pľúcnych embólií. • Bolesť v oblasti hrudníka zmenší dýchací pohyb a môže urýchliť vznik pneumónie.

18. Liečba bolesti • Liečba utrpenia • Liečba fyzickej bolesti • Liečba vedľajších prejavov bolesti • Liečba dlhodobá • Liečba optimálna • Liečba tímová • Liečba holistická • Liečba individuálna

19. Neopiátové analgetiká • Do skupiny neopiatových analgetík patrí kyselina acetylosalicylová, paracetamol a kombinované preparáty analgetík a spasmolitík (Algifen, Baralgin). • Nesteroidnéantiflogistiká (Brufen, Voltaren, Ketazon, Surgam, Indometacin) majú výrazný periférny analgetický účinok, teda tlmia bolesť priamo v mieste jej vzniku. Nesteroidné antireumatiká však majú negatívny vplyv na tvorbu krvi, ako je bežne známe. Niekedy sa zabúda na to, že zmeny aktivity prostaglandínov negatívne ovplyvňujú funkciu obličiek, teda, že nesteroidné antireumatiká môžu prispieť k prítomnosti ďalších nepriaznivých okolností k zlyhaniu obličiek.

20. Mierne a stredne účinné agonistéopioidníchreceptorú • Táto skupina je pomerne zle ohraničená. Patrí sem len kodeín, oxykodon a dihidrokodon. Všetky tieto látky sú oveľa menej účinné ako morfín. Pokiaľ sa ich dávky zvýši natoľko, aby analgetický účinok bol porovnateľný s morfínom, zvýšia sa ich nežiaduce účinky. • Kodeín a jeho deriváty sa používajú len vzácne samostatne, častejšie sú súčasťou kombinovaných analgetických prípravkov spolu s kyselinou acetylosalicylovou, paracetamolom a ďalšími štyrmi neopiátovými analgetikami. Typickým a veľmi obľúbeným zástupcom je Alnagon.

21. Zmiešané agonisti • Do tejto skupiny patria lieky, ktorých analgetický účinok je aspoň čiastočne spôsobený väzbou na opiodné receptory v centrálnom nervovom systéme. • Vyčlenenie takto definovanej skupiny liekov je užitočné i z didaktických dôvodov, lebo nie je vhodné kombinovať lieky tejto skupiny s morfiom a ďalšími silnými agonistyopiodných receptorov. Dôvod je jasný – kompetice na receptoru. • Analgetický efekt liekov tejto skupiny je pomerne silný. Patrí sem pentazocin (Fortal), tramadol (Tramal), tilidin (Valoron), Butorfanol (Beforal), buprenorfín (Temgesic). Posledný preparát – Temgesic – sa odlišuje od ostatných spôsobom podania, je to linqueta, ktorá sa pozvoľna rozpúšťa v ústach podobne ako nitroglycerín. To je vhodné pre pacientov so zažívacími problémami či s väčším množstvom iných liekov. V rebríčku analgetickej účinnosti tejto skupiny preparátov stojí Temgesic najvyššie, silnejšie sú už len perorálne morfiové preparáty s dennou dávkou na 60 mg morfia.

22. Silné agonistiopioidních receptorov • Najviac považovaný je morfium. • odporúčaná peranterálna jednotlivá dávka, 10 až 20 mg a denná dávka 60 mg je určená pre optimálnu liečbu akútnych bolestí po traume alebo operácií. • Liečba chronickej nádorovej bolesti však často vyžaduje vyššie dávky. • Množstvo podaného morfia možno postupne zvyšovať a prekročiť vyššie uvedené odporúčania. • Často ďalšie zvýšenie dávky odstráni bolesť, ktorá pri nižšej dávke bola veľmi nepríjemná. • Pre dlhodobú liečbu sa pred paranterálnou formou morfia dáva prednosť perorálnym preparátom s dvanásťhodinovým analgetickým pôsobením (MST continus). Vzhľadom k obstipačnému vplyvu morfiových preparátov sú pri ich použití väčšinou potrebné preháňadla, napríklad laktulóza.

23. Algeziologická liečba • je symptomatická, využíva neinvazívne a invazívne postupy na kontrolu bolesti, pričom môže zabezpečiť tieto ciele: • zmiernenie až úplnú úľavu od bolesti • zníženie psychickej tenzie • kontrolu epizodickej bolesti • kontrolu bolesti v pokoji • uspokojivý kontinuálny spánok.

24. Záver • Civilizácia digitalizuje život človeka plný farby, rýchlosti a optimizmu • Moderný človek sa nezamýšľa nad životom ani smrťou • Moderný človek nemyslí na utrpenie, ktoré ho môže prekvapiť dnes, zajtra a neskôr • Moderná medicína musí zvládnuť tak starobu, ako aj bolesť a to nielen v starobe • Moderná doba je od Boha, ktorý nám dal život i rozum, teda všetko to, čo máme a vieme... Aby sme to všetko využili pokiaľ sme tu.

25. Ďakujem za pozornosť!