Diagnostik på BUP

1. Diagnostik på BUP Håkan Jarbin, chöl, med dr BUP Halland hakan.jarbin@regionhalland.se

2. översikt • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet • Diagnos – vad är det egentligen för något? • Nytta o risker • DSM och multiaxial - ”bred bild” • Risk och skyddsfaktorer • Bedömning på BUP

3. Det är dags för BUP att ta plats!!”rise to the occasion” !! • Psykiska störningar är mkt vanliga • Förekomst (1 års) hamnar ofta runt 14% (8-26%) • Psykiatriska tillstånd dominerar! • I åldersgruppen 15-24 år i utvecklade länder har psykiska störningar 60-70% av Disability Adjusted Life Years !!! Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

4. socialstyrelsen: BUP har en lång väg att gå o måste skynda på! • En pålitlig diagnostik är en förutsättning för ett evidensbaserat behandlingsarbete. • Inventeringen visar att användandet av diagnostiska intervjuer fortfarande är relativt lågt. • Intervjuer behövs för en säker diagnostik. • För de flesta tillstånd saknas riktlinjer för val av såväl diagnostiska metoder som behandlingsmetoder. • Diagnostiken inom BUP baserar sig huvudsakligen på kliniska bedömningar och symtomskattning, men inte på strukturerade diagnostiska intervjuer. Detta gör diagnostiken mindre pålitlig. • Kort sagt: Diagnostiken verkar osäker och inte pålitlig Socialstyrelsen 2009; Barn och ungdomspsykiatrins metoder – en nationell inventering

5. socialstyrelsen: BUP har en lång väg att gå o måste skynda på! • Val av behandlingsmetod verkar baseras mer på befintliga resurser än på diagnostik och bedömning. Valet av behandlingsmetod ger intryck av att vara personcentrerat (terapeutens kompetens och erfarenhet) istället för uppgiftsorienterat (diagnosbaserat). • stora dokumentationsbrister. • 20%av journalerna inte innehöll godtagbar dokumentation, • 50% av journalerna från den öppna vården saknade diagnos. • 25%av de granskade journalerna återfanns ingen strukturerad eller endast en bristfällig anamnes….. • 65% av journalerna saknade ett differentialdiagnostiskt resonemang • Kort sagt: man gör vad man vill o gillar o skriver tunt Barn- och ungdomspsykiatri – vård på olika villkor Rapport från nationell tillsyn, Socialstyrelsen 2009

6. Grundprincipen för god sjukvård är dock att först ställa en diagnos, sedan behandla. Nationalencyklopedin 1991

7. Vår anfader Hippokrates sa.. • Att utöva medicin är • att först ställa diagnos och • därefter ge behandling • Utan diagnos • riskerar behandling att bli ineffektiv och • bör då undvikas då första prioritet bör vara att inte tillfoga skada ”If in doubt – don´t!”

8. Fråga till BUP: • Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år kräva av en bedömning/nybesök på BUP? (kort bikupa) • Hur långt har vi kommit? • Hur når vi målet??

9. översikt • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet • Diagnos – vad är det egentligen för något? • Nytta o risker • DSM och multiaxial - ”bred bild” • Risk och skyddsfaktorer • Bedömning på BUP

10. Definition av diagnostik • ”Igenkännande, avgränsning och beskrivning av ett sjukdomstillstånd.” • ”Syntes av information från och om patienten, som tolkas av en diagnostiker.” Nationalencyklopedin 1991

11. Kunskapsmodeller • Kunskap är partisk - gäller i sitt eget område • Två/flera kunskapsområden, som vilar på olika metodik • Kunskap är inte likvärdig • Ska anpassas till situation • MEN INTE BLANDAS IHOP • Diagnostik vilar på naturvetenskaplig metod • Mötet o motiv förstås med humanistiskt perspektiv

12. POSITIVISM - HERMENEUTIK • Naturvetenskap Humaniora • Förklara Förstå • Reduktionism Holism • Kvantitativ Kvalitativ • Empiri Teori • Diagnos av sjd Förstår motiv • Biologi Litteratur o Poesi • Beteendeterapi KBT Psykoanalys, existentiell, interpersonell terapi

13. Läkekonst = positivism + hermeneutik (sant!) • Lyssna empatisk till patienten och både • Förklara • se mönster av sjukdomar (hjärna) • Förstå • patientens motiv, önskan, situation (liv) Tänk på att alla människor har både en hjärna och ett liv!

14. Läkekonst =positivism + hermeneutik (sant!) • Vi ska värdera om lidandet bäst förklaras av • sjukdomstillstånd eller • förstås utifrån förhållanden i livet och • Beskriva våra fynd för patienten och • vilka ev. behandlingar som kan vara till nytta Var noggrann med att upptäcka eller fria från behandlingsbara sjukdomstillstånd! Och med full respekt för patienten som person!!

15. Vad krävs för att ”bli diagnos” • Inom somatiken känner man ofta den biologiska mekanismen, som framkallar den avgränsade sjukdomen. • Ex. Diabetes typ 1 o celldöd i pankreas • Inom psykiatrin känner man mkt sällan mekanismen och har formulerat kriterier för rimliga avgränsningar av sjukdomar • Symptombild (fenomenologi) • Ärftlighet • Förlopp (debutålder, episodicitetetc) • Svar på behandling/ ev. lab test Robins E. & Guze SR. Am J Psychiatry1970;126:983-7

16. Modeller för psykiska störningar • Ren somatisk förklaring • Ex neurosyfilis, retts sjd • Diagnos brukar då överföras till somatiken • Förmodad somatisk förklaring som ger tydlig förändring • Ex schizofreni, bipolär sjukdom och djupa depressioner • Klassisk modell där man förutsätter tydliga gränser o homogena grupper • Ytterligheter av normal funktion • Ex ADHD, autism, personlighetsstörning, mental retardation • Dimensionalitet, flytande gränser o ”tröskelvärden” = när ska det anses vara störning o behöva behandling eller ses som en del av livet

17. Psykisk störning är… • ”syndrom”, (beteende- el psykol. mönster) med • lidande eller funktionsnedsättning och • En dysfunktion hos individen • Och ska INTE • bara vara en förväntad/förståelig reaktion på omständigheter • förklaras bättre av somatisk sjukdom eller annan störning DSM-IV-TR 2000, APA

18. översikt • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet • Diagnos – vad är det egentligen för något? • Nytta o risker • DSM och multiaxial - ”bred bild” • Risk och skyddsfaktorer • Bedömning på BUP

19. Diagnos behövs för… • Effektiv o rätt behandling • Överblick o förklaring • Minskar skuld • Ger förståelse för vad man bör tänka på för att hålla sig/sina barn frisk/fungerande • Kommunikation • Forskning o utvärdering • Prognos • Vårdplanering o stöd (ex. LSS)

20. Risker med psykiatrisk diagnos • Lyfter fram sjukdom och brister - ej resurser • skapar negativa förväntningar • hindrar förståelse och att man tar itu med sin livssituation • stigmatiserar, ”personen försvinner”

21. översikt • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet • Diagnos – vad är det egentligen för något? • Nytta o risker • DSM och multiaxial - ”bred bild” • Risk och skyddsfaktorer • Bedömning på BUP

22. DSM systemet ”tänker” brett • Axel 1-2 = psykiatriska syndrom • Gestalten av kända syndrom • Gränsen (vad som krävs i form av symptom) för diagnoser • Axel 3 = somatiska sjukdomar • Axel 4 = psykosociala stressfaktorer • Domäner: familj, kamrater, skola/arbete, transkulturellt, katastrofhändelse • Axel 5 = funktionsnivå enl GAF/CGAS • Domäner: hemma, skola, sociala relationer, fritid • i skala 1-100

23. Därför behöver vi DSM! (eller motsvarande system) • Gemensamt språk (reliabilitet) • Stöd för att tänka brett o systematiskt -inte fastna vid första tanken • Särskiljer olika tillstånd (validitet)

24. DSM ärbörjanpåbedömningenoch ….. • VÅRDPLANERING kräver även • Mer detalj om sjukdomsbild o funktionsnivå • Svårighetsgrad • Samsjuklighet ”subsyndromal” • Förlopp (ex hur länge/ofta varit sjuk) • Info om risk/skyddsfaktorer, styrkor/svagheter • Förståelse för sammanhanget • Dialog med patienten, (motiv o önskemål)

25. K-SADS-PL Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Present and Lifetime Version • Systematisk intervju om • psykiatriska syndrom enl DSM IV hos unga • i livstidsperspektiv (aktuell + tidigare episod) • görs med både patient och förälder men ev. • kompletteras med annan informant ex skola • anger tröskelvärden • vad som krävs för att ett beteende /symptom ska anses onormalt • Halvstrukturerad • klinikern bestämmer själv när o hur frågor ska ställas men • KSADS ger förslag på frågor o flöde i samtal.

26. K-SADS-PL består av • Inledande fri intervju • lyssna! + • fråga igenom ärftlighet, tidig utveckling, hälsa, familj , skola o kamrater o levnadsbeskrivning • Screeningdel • fråga! • om alla portalsymptom o vid utfall gå till relevant • Supplement för syndrom • Gå igenom alla kriterier o fastställ ev. diagnos! • CGAS

27. Därför behöver vi kunna K-SADS (eller motsvarande system) • Kunna vad man bör checka av • Veta hur man ska fråga • Kunna trösklevärden • Kunna bryta olika diagnoser/mönster mot varandra o se vad som är rimligast • Bli systematisk och noggrann!

28. översikt • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet • Diagnos – vad är det egentligen för något? • Nytta o risker • DSM och multiaxial - ”bred bild” • Risk och skyddsfaktorer • Bedömning på BUP

29. Individuella risk och skyddsfaktorer Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

30. Sociala risk och skyddsfaktorer Patel V. et al., Lancet 2007, 369:1302-1313

31. Depression – risk- och skyddsfaktorer att hålla koll på • Mat, Sömn, Lagom fysisk aktivet • Alkohol/droger • Familjerelationer (lagom med krav, plustid tillsammans, god problemlösning, effektiv kommunikation) • Kamratrelationer (förmåga att ta kontakt, social färdighet) • Skolsituation (minskade krav, ”sjukskrivning” från prov och inlämningar och kanske anpassad studiegång, åtgärda mobbing) • Negativa livshändelser exempelvis tidigare eller pågående konflikter och våld i familjen, övergrepp, mobbing eller andra belastningar • Förälders hälsa o vanligen depression - ordna remiss! Ur Lokalt Vårdprogram Depression 2011, BUP Halland

32. översikt • Nuläget – psykiska störningar o BUPs kvalitet • Diagnos – vad är det egentligen för något? • Nytta o risker • DSM och multiaxial - ”bred bild” • Risk och skyddsfaktorer • Bedömning på BUP

33. Vad kan Emil 10 år eller Johanna 16 år kräva av en bedömning/nybesök på BUP? • Att bli empatisk lyssnad på • Att få kartlagt • Funktionsnivå • risk- o skyddsfaktorer • om bekymren kan förklaras med psykiatriska syndrom • Att få besked om • vad man kommit fram till • kunskapsbaserade behandlingsmöjligheter

34. Vad kräver detta av den person som genomför nybesöket/bedömningen? • God kunskap om • Depression o suicid, ångestsyndrom, ADHD och beteendestörningar • (+ viss kunskap om ovanligare tillstånd ex mani, psykos autism, tics, ätstörning mm) • CGAS • Färdighet i att • Etablera allians o lyssna aktivt • Efterfråga skydds- o riskfaktorer • Systematiskt värdera funktionsnivån • Systematiskt screena för o ställa kriteriebaserade diagnoser • Förmåga att • Sammanfatta undersökningen • Upprätta en preliminär vårdplan

35. Hur lära sig detta?? • Ha fallenhet för empatiskt lyssnande • Lära sig syndromen i vardagsarbetet o läsa på! • Lära sig K-SADS-PL via • observation, • läsa på o • träning med inspelning o feedback (gärna i grupp) • Lära sig C-GAS o • skatta vinjetter tillräckligt bra (ex 75% inom 7 poäng) • Lära sig • ur klinikens vårdprogram grunddragen i vårdplan för de olika tillstånden

36. Vad vinner Emil o Johanna? • Systematisk och noggrann bedömning • Tydliga besked om behandlingsmöjligheter • Onödig och ineffektiv (skadlig) utredning och behandling kan undvikas • Effektiv o kunskapsbaserad behandling • Utvärdering möjlig

37. Vad kan gå snett?? • Behandlaren slutar lyssna • Frågandet blir mekaniskt • För detaljerat o överarbetat • För svårt o dyrt • MEN när man väl kan metoden, behåller sitt sunda förnuft och fortsätter att lyssna på patienten kvarstår inga ”biverkningar” av att kunna systematisk psykiatrisk diagnostik och bedömning • OCH i lämplig omfattning ska detta ske med varje patient och vid varje nybesök = sparar pengar på att från början göra rätt sak

38. Var befinner sig BUP i ditt län?Vilket är ert nästa steg??Dags för handling!!