GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNG DIAGNOSTIK UND THERAPIE

1. Carl M. Oneta, Winterthur GastroÖSOPHAGEALE REFLUXERKRANKUNGDIAGNOSTIK UND THERAPIE

2. GLIEDERUNG DES VORTRAGES • Definition und Einteilung • Ösophageale Syndrome • Symptomatologie und Komplikationen • Pathophysiologie • Diagnostik • Therapie • Extraösophageale Syndrome

3. DEFINITION(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) „Reflux wird dann als Krankheit be-zeichnet, wenn das Zurückfliessen von Mageninhalt einen Zustand mit unange-nehmen Symptomen u/o Komplikationen verursacht.“

4. EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)

5. SYMPTOME • Typische Symptome: Sodbrennen, saures Auf-stossen und Regurgitation • Chronische Übelkeit • Oberbauchschmerzen • Thoraxschmerzen • (Extraösophageale Manifestationen)

6. ALARMSYMPTOME • Dysphagie • Odynophagie • Hämatemesis • Gewichtsabnahme • Anämie (Eisenmangel) Rasches Handeln

7. EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)

8. LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONEN • Striktur • Selten geworden • Karzinom ausschliessen • Barrett-Syndrom • Intestinale Metaplasie • Risiko bei schwerer Refluxösophagitis nach 7 Jahren von 6%! • Präkanzerose – Bedeutung ws. überschätzt • Adenokarzinom • In den letzten 10 Jahren zugenommen • Bei Diagnose: 50% metastasierend Risiko für Komplikationen erhöht, wenn > 45 – 50j., Symptome > 5 – 10 J., Adipositas, männl. Geschlecht

9. PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD • Motilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z.B. Gastrinom) • Hauptursache = transiente Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters • Nebenursachen: • Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte Säureclearance) • Hiatushernie • Viszerale Hypersensitivität • BMI

10. PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI)Jakobson BC et al. NEJM 2006;354:2340-8. bei Frauen durch Anstieg des intraabdominalen Druckes

11. DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN • Anamnese • PPI-Test • Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie • pH-Metrie des Ösophagus • kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung des Ösophagus

12. GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721. • Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308) • spez. Fragebogen • Hausarzt • Gastroenterologe • PPI-Test (2 Wochen) • Diagnose mittels Endoskopie/pH-Metrie Sens. / Spez. 62 % / 67 % 63 % / 63 % 67 % / 70 % 54 % / 65 %

13. GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010;59:714-721. • Weites Spektrum von Symptomen:

14. GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010;105:1947-52. alle endoskopiert ≈ 40% ≈ 10% 1. Befunde nur in 40% der Fälle 2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde

15. OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? • Kontrovers • Symptom-basierende Diagnostik: • Limitierter prädiktiver Aussagewert • Relevante andere Diagnosen können verpasst werden • PPI-Test sehr ungenau • Endoskopie: • Invasiv, kostspielig • Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %

16. OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? „Goldstandard“ Lacy et al. Am J Med 2010;123:583.

17. RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERDz.B.: Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013 • Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen: PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen • Alter <45 – 50j., Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen • Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen: Endoskopie • Alter >45 – 50j., Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer • Thoraxschmerz-Syndrom: zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie) • Alarmsymptome: Endoskopie

18. ZUSAMMENFASSUNG 1 • GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger pathophysiologischer Parameter Konsequenz für Therapie • Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien) • Weites Spektrum von Symptomen • PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt • Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen: Endoskopie

19. THERAPIE DER GERD • Lebensstiländerungen • Empirische Therapie (ohne Gastroskopie) • Therapie nach Gastroskopie

20. THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNGJacobson BC et al: NEJM 2006;354:2340-8. • Gewichtsreduktion: sehr effektiv!

21. THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG • Meiden säurehaltiger und –fördernder Lebensmittel • Späte Mahlzeiten meiden • Nikotin stoppen • Alkohol reduzieren • Bett am Kopfende hochstellen • siehe Merkblatt auf www.oneta.ch

22. THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE • Indikation: • Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS: ja • Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS: jein • EKG, Gastroskopie, Ultraschall • Thoraxschmerz-Syndrom nein • Alarmsymptome: nein * Alter > 45 - 50 Jahre, Symptome > 5-10 Jahre, Adipositas, Männer

23. THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE • Dauer 2 - 4 Wo, ev. in doppelter Dosierung • PPI wirksamer als H2-Rezeptor-AG • PPI unter einander bez. Wirksamkeit ver-gleichbar • Falls kein Ansprechen: Endoskopie (Diagnostik unter PPI ev. erschwert!) • Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse): • Sensitivität: ≅ 78 % • Spezifität: ≅ 54 %

24. THERAPIE DER GERD • Lebensstiländerungen • Empirische Therapie (ohne Gastroskopie) • Therapie nach Gastroskopie

25. THERAPIENACH GASTROSKOPIE ≈ 40 % ≈ 60 % Refluxösophagitis Normale Endoskopie 24-h-pH-Metrie pathologische 24-h-pH-Metrie normale 24-h-pH-Metrie Positive Symptom-assoziation Negative Symptom-assoziation „GERD“ ErosiveÖsophagitis Nicht-erosiveRefluxkrankheit (NERD) Funktionelle Dyspepsie Hypersensitiver Ösophagus

26. THERAPIENACH GASTROSKOPIE • ErosiveÖsophagitis: • Leicht: 4 Wo PPI 1 x tägl. • Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl.) 90% zufrieden

27. THERAPIENACH GASTROSKOPIE • Rezidivierende Symptome mit gutem Ansprechen auf PPI: • Leichte Symptome: PPI-Bedarfsbehandlung oder Antazidum • Schwere Symptome: PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio • Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio: • Patienten mit grosserHiatushernie • Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die über typische/atypische Symptome klagen • Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse Dauertherapie ablehnen

28. THERAPIENACH GASTROSKOPIE • Rezidivierende Symptome mit schlechtem Ansprechen auf PPI: • Compliance, z.B. korrekte Einnahme 30‘ vor Essen ? • ev. doppelte Dosierung • Nächtlicher „break-through“: H2-Hemmer abends • Konsequente Behandlung der Risikofaktoren • Übergewicht • Ernährung • Nikotin • Nochmalige Endoskopie: • Persistente (schwere) Ösophagitis: • Andere Ursache (zB. M. Crohn, ...) ?, genügende Säurehemmung ?, Motilität ? • Normale Endoskopie • 24-h-pH-Impedanz-Manometrie: nicht-sauererVolumenreflux? • Fundoplicatiodiskutieren

29. THERAPIENACH GASTROSKOPIE ≈ 40 % ≈ 60 % Refluxösophagitis NormaleEndoskopie 24-h-pH-Metrie 50% 50% pathologische 24-h-pH-Metrie normale 24-h-pH-Metrie 1/3 2/3 Positive Symptom-assoziation Negative Symptom-assoziation ErosiveÖsophagitis Nicht-erosiveRefluxkrankheit (NERD) Funktionelle Dyspepsie Hypersensitiver Ösophagus

30. THERAPIE NACH GASTROSKOPIE • Endoskopie normal: • Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo • Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24-h-pH-(Impedanz-)Manometrie mit folgenden Fragen: • pathologischer Reflux ?  ja: NERD  nein: • Symptomassoziation ?  ja: Hypersensitiver Ösophagus  nein: funktionelle Dyspepsie • Weitere Therapie: • bei Säurereflux: Optimierung PPI-Therapie ev. H2-Blocker nachts • bei schwach saurem Reflux: SSRI, Baclofen (Sirdalud) • bei Volumenreflux: Baclofen • ohne Säurereflux: trizykl. AD oder SSRI OP ?

31. VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHREMalfertheiner P et al. Aliment PharmacolTher 2012;35:154-64 (ProGERD-Studie). 5 Jahre • 6215 Patienten mit ERD + NERD 2721 Patienten >60% 90% 25% Barrett-Syndrom: 6% 12% 20% RF: Mä, C2, -itis

32. ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIE • Effizienz der Fundoplicatio? • Akut- und Langzeitkomplikationen • Langzeit-Therapieversagen • Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ? • Verträglichkeit • Langzeitnebenwirkungen

33. PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE. • Studiendesign: 626 studienwürdige Patienten (typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24-h-pH-Metrie) Run-in Periode (40mg Esomep/Tag) 554 randomisierte Patienten (= Responder) 266 random. für Esomep 266 erhielten Esomep 288 random. für FP 248 davon mittels FP op. 180 über 5 Jahre 68 mit vorzeit. Beendigung 192 über 5 Jahre 72 mit vorzeit. Beendigung ITT 288 analysiert 266 analysiert

34. PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE. • Resultate: Dauer bis Therapieversagen • Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung

35. PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIOGalmiche J-P et al. JAMA 2011;305:1969-77: LOTUS-STUDIE. • Resultate: Symptome während Studie Sodbrennen s. Aufstossen Dysphagie Epig. Schm. Flatulenz Blähungen FP Esomep

36. KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Niebisch S et al. J Am CollSurg 2012;215:61-9. • Frühere Studien: • postoperative Morbidität nach FP: 3 – 21% • Letalität: 0.2 – 0.5% • Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen Datenbank in USA (7531 FP): • 35% < 50j. • 47% 50 – 69j. • 17% > 69j. • Postoperative Morbidität: 3.8% • 30-Tage-Letalität (< 70j.): 0.19% (0.05%) Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren

37. LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Engstöm C et al. Br J ofSurg 2012;99:1415-21. ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten): hohe Satisfaktion: In geübten Händen !

38. PPI: NEBENWIRKUNGEN • Häufige NW (bis 10% der Patienten): • Kopfschmerzen • Diarrhoe • Obstipation • Bauchschmerzen • Seltene NW: • Akute interstitielle Nephritis • Hyponatriämie, Hypomagnesiämie • Pankreatitis • Stevens-Johnson-Syndrom • Interaktionen über Zytochrom P450-Enzyme • i.d.R. nicht relevant • Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben

39. PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904. • „Cross-sectionalstudy“: Vergleich von Patienten mit etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit normaler Knochendichte • Hüfte: n = 2193, C = 5527 • LWS: n = 3956, C = 10257 • „Longitudinal study“: Vergleich einer Veränderung der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. Nicht-PPI-Einnehmern • Hüfte und LWS: n = 2549

40. PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904.

41. PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ?Targownik LE et al. Gastroenterology 2010;138:896-904. Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI ws. nicht erhöht, aber Studien mit möglichem Zusammenhang von PPI und erhöhter Frakturrate. Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!

42. PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? • Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013): • PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen! • Minimale Dosierung • Prophylaxe: • genügende Calziumeinnahme mit Ernährung • Optimaler Vitamin-D-Haushalt • Vitamin D-Spiegel > 50nmol/l, bei Risikopatienten > 75nmol/l • 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr • Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag • Bewegung • Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation akzeptiert)

43. PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT?Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127. • Pneumonien • Risiko v.a. bei „community-aquiredpneumonia“ erhöht (Giulioni C et al, 2012) • Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen • C. difficile-Kolitis (Risiko erhöht) • Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v.a. auch häufiger Rezidive (dran denken z.B. bei Bewohnern von Altersheimen) • Reisediarrhoe • Shigellen können bei erhöhtem Magen-pH überleben, Salmonellen nicht • Vitamine, Spurenelemente • Möglich, dran denken

44. PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ?Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010;139115-1127. • Kolorektales Karzinom: nein • Pankrreaskarzinom: keine Daten • Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom: • Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende Krankheit(Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006;55:1538-44.) • Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenter-terology 2000;118:661-669.)

45. THERAPIE DER KOMPLIKATIONEN • STRIKTUR: • Bougierung und hochdosierte PPI • BARRETT-ÖSOPHAGUS • Nikotin stopp (v.a. Risiko für Adenokarzinom erhöht) • ohne Symptome: keine Therapie • mit Symptomen: PPI • keine/leichte Dysplasie: Kontrolle • schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA • Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT • ADENOKARZINOM

46. ZUSAMMENFASSUNG 2 • Therapie: • Gewichtsabnahme • PPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie) • Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI-Therapie • Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei guten PPI-Respondern • Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>> Fundoplicatio

47. KONTROLLEN ? • Unkomplizierte Refluxerkrankung: nein • Barrett ohne Dysplasien: nach 3 – 5 J • Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J • Barrett mit high grade Dysplasien: Therapie

48. EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN(MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006)

49. THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST. • Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren (mind. 2 – 3 Mo): „waitandsee“ • CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011): • Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome • POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010): • Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie • ASTHMA (Chan WW, 2011): • Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome • CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013): • Fraglicher Zusammenhang • ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI

50. DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEITwww.oneta.ch