Eva Karring Tandlæge, phd EFP certificeret specialist i Parodontologi

1. Medlemsmøde PTK-5 Varna, 2. november 2010. Parodontitis Diagnostik og behandling af voksne 2010. Eva Karring Tandlæge, phd EFP certificeret specialist i Parodontologi

2. Diagnostik: Overordnet diagnose – på individniveau. Tanddiagnoser. Behandling: Behandlingsplan Initial behandling. Vedligeholdelsesbehandling – risikovurdering.

3. Gingivitis diagnoserGingivitisformer med stor sygdomsaktivitet: Tandniveau Pochedybde max. 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau. • Gingivitis acuta Individniveau Gingiva med kraftig rødme og evt sårdannelse. Kan opstå som følge af traume eller akutte infektioner (f.eks. Herpetisk Gingivostomatitis).

4. Herpes simplex virus infektion • Behandles med Antiviralt præparat • F. eks. Azyklovir – typisk i 5 dage.

5. Herpes simplex virus infektion • Smitsom ved tæt fysisk kontakt • Virus overlever kun 2 – 4 timer på • hud, tøj og plastik

6. Gingivitis diagnoserGingivitisformer med stor sygdomsaktivitet: Tandniveau Pochedybde max. 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau. • Gingivitis acuta necroticans Individniveau Gingiva med ulcerationer og nekrose af papiltoppe og evt. margo gingivae. Intet fæstetab. Behandlingsanvisning følger senere

7. Intet fæstetab. Pochedybde max. 3 mm. Gingivitisformer med ringe sygdomsaktivitet: Gingivitis chronica Gingivitis med rødme og ødem i varierende grad. Gingivitis diagnoser Individniveau Tandniveau

8. Parodontitis diagnoser Individniveau Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis acuta necroticans Parodontitis med ulcerationer og nekrose. Sædvanligvis debut på papiltoppe bredende sig langs margo gingivae. Ofte approksimale kratere. Tandniveau Pochedybde > 3 mm. Lokale tegn som beskrevet på individniveau. 4-5mm: Parodontitis marginalis acuta nedroticans superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis acuta nedroticans profunda.

9. Nekrotiserende gingivitis og parodontitis Lokalbehandling initialt • depuration • klorhexidin 3-4 x daglig Antibiotikum • metronidazol eller penicillin • ofte kun lidt plaque • heler langsomt

10. Parodontitisformer med stor sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida Karakteriseret ved hurtigt tab af fæste på flere tænder. Debuterer normalt i 20 -40 års alderen, men kan opstå i enhver alder efter 20 års alderen. Hyppigt ses dårlig korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet. Sygdomsaktiviteten er ofte skiftende! Diagnosebaggrund – udtalt fæstetab indenfor kort tid eller udtalt misforhold mellem fæsteniveau og alder. Parodontitis diagnoser Individniveau Tandniveau Pochedybde > 3 mm. 4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis profunda.

11. Parodontitis diagnoser Parodontitisform med høj sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva rapida Disse patienter kan – efter grundig depuration og instruktion – behandles med antibiotikum.

12. Ved brug af systemisk antibiotika kan anvendes:Amoxicillin (500 mg 3 gange daglig)ogMetronidazol (500 mg 3 gange daglig)i 7 dage.

13. Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta Udbrud af parodontitis på flere tænder efter 20 års alderen, karakteriseret ved langsom ell. moderat tab af fæste. Sædvanligvis god korrelation mellem lokale ætiologiske faktorer og sygdomsaktivitet. Pochedybde > 3 mm. 4-5mm: Parodontitis marginalis superficialis 6+mm: Parodontitis marginalis profunda. Parodontitis diagnoser Individniveau Tandniveau

14. Parodontitis diagnoser Parodontitisform med ringe sygdomsaktivitet: Parodontitis marginalis adulta progressiva lenta Disse patienter behandles ikke med antibiotika.

15. Fæstetab uden inflammation: Status post parodontitis marginalis …….. Ved inflammationsfrit marginalt parodontium, hvor en tidligere marginal parodontitis har medført fæstetab. Til den overordnede diagnose føjes ”Status post.” Parodontitis diagnoser Individniveau Tandniveau Klinisk og radiologisk ses fæstetab på tanden men pochedybde max. 3 mm. Sund gingiva – ingen tanddiagnose.

16. Parodontale implantatdiagnoser ??? Individniveau Findes ikke i ”implantat sammenhæng” Patienten kan naturligvis godt være en: Status post parodontitis marginalis adulta progressiva rapida, hvis det er tilfældet er det væsentligt at vide!!!!! Tandniveau = Implantatniveau. Diagnoser på implantater er relateret til det enkelte implantat.

17. Behandlingsplanlægning, flowdiagram. Diagnoser Undersøgelse I Initial behandlingsplan Initial behandling = Årsagsrelateret terapi: 1, Parodontal behandling 2. Karies behandling 3. Endodontisk behandling 4. Extractioner (midlertidig protetisk behandling) Kooperation Undersøgelse II Plak, gingivitis, pochemål, re-evaluering af kariesaktivitet Endelig behandlingsplan = Korrektiv terapi: 1. Extractioner 2. Midlertidig protetisk behandling 3. Parodontal kirurgi 4. Endelig protetisk behandling Periodiske kontroller Vedligeholdelsesbehandling

18. Parodontalbehandlingensførste fase Undersøgelse I: Plak (+/- → %) Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet) BOP (+/- → %) DIAGNOSER Initial behandling = Årsagsrelateret terapi: Initial PA-behandling: Motivation (forklaring af sygdommens art) Instruktion (indfarvning, demonstration, instruktion og reinstruktion) Scaling og rodplanering

19. Observation6-8 uger hvor patienten demonstrerer sin kooperationsevne og vilje.

20. Parodontalbehandlingens anden fase (efter 6-8 ugers observation) Undersøgelse II: Plak (+/- → %) Succeskriterie: 10-15%, under 20% for at der bør foretages kirurgi Pocheregistrering (furkaturer, mobilitet) Succeskriterie: reduceret 1-2 mm BOP (+/- → %) Succeskriterie: reduceret væsentligt • Endelig behandlingsplan = Korrektiv terapi: Parodontalkirurgi

21. Parodontalbehandlingens anden faseFortsat: Endelig behandlingsplan: På baggrund af parametrene i Undersøgelse I sammenlignet med parametrene fra Undersøgelse II kan patientens kooperation vurderes. Herunder vurderes om Parodontalkirurgi er relevant. Kirurgiplanlægning – Hvis der planlægges kirurgi skal der foreligge gode røntgenbilleder af operationsområdet (max 1 år gamle).

22. Visitation af patient til kirurgisk parodontalbehandling: • Er patienten klar over hvad det er for en sygdom han/hun lider af? • Er patientens mundhygiejne god nok til at vi kan forvente at behandlingsresultatet kan opretholdes (PI max 20%) ? • Er patienten indstillet på efterbehandling/kontroller?

23. Indikationer for operation • Patologisk fordybede pocher • Persisterende inflammation – på trods af god mundhygiejne • Vertikalt (horisontalt) knoglesvind

24. Efterkontroller • Efter 1 uge: • Suturfjernelse • Inspektion af operationsområdet • Skylning med brintoverilte/chlorhexidin • Forsigtig afpudsning • 0,2% Na.F. pensling • Instruktion 7 dage postoperativt

25. Efterkontroller • Efter ca. 2 og 3 uge: • Inspektion af operationsområdet • Skylning med brintoverilte/chlorhexidin • Forsigtig afpudsning • 0,2% Na.F. pensling (efter behov) • Reinstruktion 14 dage postoperativt

26. Ved ”suturfjernelse” og efterfølgende kontroller er det ikke alene fjernelse af suturerne der skal foregå!!!!!!Det væsentligste er:At kontrollere helingsforløbet/evnen til at holde området helt rent.AfpudseInstruereHvor længe anvendes CHX postoperativt?Koncentration!

27. Klorhexidin virker! • Effekten afhænger af koncentration og tid. • Effekten fremkommer kun hvor klorhexidinen kommer!

28. Ikke engang Klorhexidin kan virke gennem plaklag – det virker på rene tænder. Plakkens alder TAND Forandring i hvor patogen plakken er Gram + Aerobe Simple Gram - Anaerobe Kompleks

29. Andre skyllemidler! De postulerer fantastiske virkninger, f.eks: Listerine reducerer dannelsen af plak med op til 56% på tænderne og 44% mellem tænderne! Ingen af dem kan anbefales af de danske tandlægeskoler. Deres dokumentation er for sparsom.

30. Konklusion:Det eneste effektive mundskyllemiddel vi kender i dag er klorhexidin (mindst 0,12%)Effekt afhænger af tid og koncentration.Effekt inhiberes af natriun lauryl sulfat.

31. Afsluttende bemærkninger vedrørende klorhexidin: • Bør kun anvendes på indikation. • Er ikke velegnet som langtidssupplement til tandbørstning. • Er for svagt til at have effekt i en koncentration på 0,05%. • Er ikke velegnet til skylning af patologiske pocher – brug vand, det er spulingen der har effekt. • Kan give allergi. • Virker kun på rene overflader

32. Vedligeholdelsesbehandlingperiodiske kontroller efter individuelt behovbaseret på individuel risikovurdering

33. Bleeding on Probing. A predictor for the progression of periodontal disease? Lang et al. 1986. Tab af ”attachment” på mere end 2 mm. i løbet af 2 år på tandflader der udviser BoP ved 0, 1, 2, 3 eller 4 kontrolbesøg efter parodontal behandling.

34. BOP er en sum af: • Evne til plakkontrol • Værts respons • Den bakterielle udfordring • Compliance

35. Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss. Results after eleven years of maintenanceMatuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M & Lang NPJ Clin Periodontol 38: 2008

36. Materials & methods Retrospective longitudinal study 392 patients treated in the period 1978 – 2002 199 re-examined in 2005 27 patients had not complete documentation 172 patients included

37. Aims to investigate the influence of residual PPD ≥ 5 mm and bleeding on probing (BOP) after active periodontal therapy on i) the progression of periodontitis and ii) on tooth loss

38. Results Tooth loss on a patient level

39. Results Progression of periodontitis on patient level (PPD ≥ 5mm as threshold) 30.1.2008

40. Progression of periodontitis on patient level ( PPD ≥ 6mm as threshold) Results

41. Influence of residual pocket probing depth (PPD) on progression of periodontitis and tooth loss during 11 years of maintenance Conclusions • Residual PPD ≥ 6 mmafter active periodontal therapy represented a risk factor for both progression of periodontitis and tooth loss during the SPT on a patient, tooth and site level • Multiple sites (≥ 9) with residual PPD ≥ 5 mmrepresented a risk factor for further progression of periodontitison a patient level • Bleeding on probing (BOP)on a site and tooth level increased the probability of tooth loss with OR 2.0 and 1.9, respectively • On a patient level, FMBS ≥ 30 %represented a strong risk factor for tooth loss.

42. Risikovurdering baseres på: • BOP: % af fladerne med blødning efter pochemåling. • PD ≥ 5mm: antal tænder med pocher dybere end 5 mm. • Tandtab: antal tabte tænder. • BL/Age: knogletab i % i forhold til alder. • Systemiske/genetiske sygdomme. • Envir: adfærd / påvirkning / rygning.

43. Risk assessment Relatively Low risk: Recall interval @ 8-12 months

44. Risk assessment Moderate risk: Recall interval @ 4-6 months

45. Risk assessment High risk: Recall interval @ 3-4 months

46. I forbindelse med en PA-kontrol foretages registrering af:Plak (+/- → %) - gerne indfarvning Poche (furkaturer, mobilitet) BOP (+/- → %)Der reinstrueres efter behov og foretages tandrensning.