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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo . EMULSIONES LIPÍDICAS. LÍPIDOS PARENTERALES características generales. 1679 ¿1712?. William Courten of Montpellier. iv. Perro 1869. Wentzel & Perco. sc. Humanos 1873. Edward M. Hodder. iv. Humanos

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  1. Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo EMULSIONES LIPÍDICAS

  2. LÍPIDOS PARENTERALEScaracterísticas generales

  3. 1679 ¿1712?. William Courten of Montpellier. iv. Perro • 1869. Wentzel & Perco. sc. Humanos • 1873. Edward M. Hodder. iv. Humanos • 1926. Saxl & Donath. iv. Animales y Humanos • 1920s Nomura & Yamakawa. iv. Humanos • 1920-50: algodón, soja, cártamo ....

  4. 1974 (935 pp)

  5. 1950s.Wretlind. iv. Humanos • Intralipid

  6. Fuente (o fuentes) de grasa Solvente Emulsionante

  7. Aceite de: soja (LCT poliinsat), coco (MCT), girasol (LCT poliinsat), cártamo (LCT poliinsat), oliva (LCT monoinsat), w-3 (LCT poliinsat) • Fosfolípidos de la yema de huevo: agente emulsificante • Glicerol: isotonizar (= plasma) • Similares a los QM endógenos en tamaño pero no en composición • Relación fosfolípido / TG • Razón w6:w3

  8. ¿ que hemos aprendido ?

  9. NUTRICIONAL • Fuente calórica, Alta  energética • AGEs • Vitaminas liposolubles

  10. Aporte diario Infusión en 24 horas Mezclas tres-en-uno Razón HC:Lípidos = 60:40 a 75:25

  11. Situación Dosis máxima Prematuro 3 g/kg/d Pediátrico 2,5 g/kg/d Adulto 2 g/kg/d Crítico 1,5 g/kg/d 30 % de las calorías totales

  12. ¿ que mas hemos aprendido ?

  13. FUNCIONAL • Membranas celulares (composición y estructura) • Actividad enzimática • Función de transporte • Actividad y especificidad en los receptores

  14. Cambian la composición de los fosfolípidos de membrana, y por ende, su fluidez(unión citocina-receptor + activación de proteinas G) • La alteración de la razón Fosfolípidos/Ácidos Grasos cambia la naturaleza del substrato para las acciones de la fosfolipasa A2 y C

  15. REGULACIÓN • Eicosanoides (inflamación, caquexia) • Expresión génica: • Lipogénesis • Glucolisis • Genes de respuesta precoz • Genes para medidores inflamatorios • (NF-kB)

  16. Las grasas ejercen su efecto inmunomodulador influyendo: • la capacidad celular de producir citocinas y • la capacidad de los tejidos diana de responder a ellas

  17. LIPIDOS iv. Resumen práctico Función: • Fuente de energía concentrada, sin aumento de osmolalidad • Componentes estructurales de las membranas • Previenen el déficit de AGE • Aporte de vitaminas liposolubles Dosis : • 20-50 % Kcal/día (1,0 – 2 g/Kg /día, máx 2.5) • 3 - 4 % del VCT como AGE Exceso: • Alteraciones de la Inmunidad y bloqueo SER • Función Pulmonar:  poliinsaturados (6/ 3)

  18. Pero ….. no son perfectas

  19. Exceso de Ácido Linoléico (AA) • Alto Contenido en Fosfolípidos • No Col Esterificado, poco Col Libre •  Bajo aporte de vit E •  No Apoproteinas

  20. Exceso de Ácido Linoléico (AA) • Alto Contenido en Fosfolípidos • No Col. Esterificado, Poco Col. Libre • Bajo aporte de vit E • No Apoproteinas

  21. García de Lorenzo A, Culebras JM. Ácido linoléico y sistema inmune. Controversias sobre las emulsiones lipídicas Nutr Hosp 1992; 7:377-87

  22. Membrane Pool (PL) F2-isoprostanes Metabolic Pool (TG, FFA) 18:2 n-6 18:3 n-6 20:3 n-6 20:4 n-6 Cyclo-oxygenase Lipoxygenase PGE1 LT4 HETES PGI2 TXA2 PGE2

  23. -6

  24. Sobrecarga de ac. araquidónico • Excesiva producción de PGE2: • Menor proliferación y migración de linfocitos-T • Inhibe las células NK naturales • Activa el entramado de células supresoras • Reduce la función de macrófagos peritoneales • Excesiva producción de LKT4: • Incrementa adhesión y quimiotaxis de neutrófilos • Aumento de hidroxi-eicosatetraenoico: • Inhibe la proliferación linfocitos T

  25. LÍPIDOS INTRAVENOSOS ¿ SOLO MCT ? • No suministra AGE • Oxidación excesivamente rápida • Saturación de la Albúmina • Acidosis y Cetosis • Elevados niveles en plasma de MCFA • Toxicidad neurológica (octanoato)

  26. LÍPIDOS INTRAVENOSOS mezcla física LCT-MCT: desventajas • Hidrólisis preferente de MCT • Rápida liberación de MCFA en plasma • En cirrosis, elevación de MCT en plasma • Efecto inhibitorio sobre oxidación de LCT • Depleción de vit K (HPN)

  27. OXIDACIÓNMCT y LCT • Siempre más rápida la de los MCTs x • -oxidación mitocondrial (carnitina) • ( tóxico de AGCM + acidosis) • Siempre más lenta la de los LCTs • (acumulación relativa de w6, • mayor índice de reesterificación hepático y • almacenamiento tisular de lípidos no oxidados)

  28. VENTAJAS EN LA OXIDACIÓN ENDÓGENA[ igual familia y/o estructuración ] Una velocidad vs Dos velocidades Miles JM et al. Metabolic and neurologic effects of an intravenous. MCT emulsion JPEN 1991; 15:37-42 Hallberg D. Elimination of exogenous lipids from the bloodstream. Acta Physiol Scand 1965; 65(S):1-23

  29. Similitud al quilomicrón (concentradas)

  30. Safety and metabolic tolerance of a concentrated long-chain triglyceride lipid emulsion in critically ill septic and trauma patients García de Lorenzo A, López J, Planas M, Chacón P, Montejo JC, Bonet A, Ortiz C, Sánchez JM, Ordóñez J, Acosta J, Grau T, Jiménez FJ JPEN 2003; 27:208-15

  31. Similitud al quilomicrón (concentradas)

  32. ClinOleic: • Peroxidación • Acidos grasos • Inflamación

  33. SFA < MUFA < PUFA SFA: no doble enlace MUFA: ácido oléico (un doble enlace solamente) PUFA: linoléico, a-linolénico, MCT (muchos dobles enlaces)

  34. Vitamina E (tocoferoles y tocotrienoles) oleico soja

  35. Tocopherol isoforms in parenteral lipid emulsions. Clin Nutr 2002; 21:417-22 Recomendations 0,5 mg alfa-tocopherol/g PUFA (The British Nutrition Foundation)

  36. Peroxides formation in TPN bottles There is a strong evidence that alfa-tocopherol supplementation above natural concentrations may have a pro-oxidant effect upon lipid emulsions, demonstrated by an increase of peroxides in vitro Limit: 160 mg/l Mühlebach et al. Nutrition 1988; 14:179-85

  37. INTRALIPID CLINOLEIC Ac oleico Ac linoleico Ac linolénico LECHEMATERNA Porcentaje 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 COMPARACIÓN DE EMULSIONES LIPÍDICAS CON LECHE MATERNA: Relación proporcional de ácidos grasos mono y poliinsaturados Susan E. Carlson et al. Am. J. Clin. Nutr.1986;44;798-804

  38. PATRÓN DE ACIDOS GRASOS (%)

  39. n-9 18: 1 n-9 (oleico) 18: 2 n-9 20: 2 n-9 20: 3 n-9 (eicosatrienoico) 22: 3 n-9 22: 4 n-9 No:PG, LT, TX

  40. ELONGATION AND DESATURATION OF FATTY ACIDS

  41. Position paper of the ESICM Working Group on Nutrition and Metabolism. Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: ten critical questions Biolo G, Grimble G, Preiser JC, Leverve X, Jolliet P, Planas M, Roth E, Wenerman J, Pichard C. ESICM Working Group on Nutrition & Metabolism Intensive Care Med 2002; 28:1512-20

  42. MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓNÁcido LinoléicoyÁcido linolénico n-6 linoléico araquidónico TxA2 LTB4-LTC4-LTD4 PG2-PGI2 n-3 linolénico eicosapentanoico TxA3 LTB5-LTC5-LTD5 PG3

  43. 3 : 6 bajo(exceso de 6) 3 : 6 alto(balance de 3 : 6) Influencia de un cociente 3 : 6 adecuado sobre SIRS y CARS Mayer K, Akt. Ernähr-Med 30 (2005) 298-303

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