EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR

1. EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Docteur LALLIER Emmanuelle Centre Hospitalier Louis Pasteur 39100 DOLE

2. Définition de la douleur : • Selon l’OMS, la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion réelle ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion. • En pratique, on distingue différents types de douleur.

3. Les différents types de douleur : • Douleur par excès de nociception : • Liée à la stimulation des nocicepteurs périphériques, • De type mécanique ou inflammatoire, • Examen neurologique normal, • Forte sensibilité aux antalgiques habituels des 3 paliers de l’OMS donc à la morphine.

4. Les différents types de douleur : • Douleur neuropathique : • En rapport avec une lésion nerveuse périphérique ou centrale, • Elle résulte d’une altération des mécanismes de contrôle de la douleur, • L’examen neurologique est anormal : déficit moteur ou sensitif, allodynie, hyperalgésie, anomalie du système neurovégétatif, • Sensibilité très peu marquée pour la morphine, • Traitement : antidépresseurs, antiépileptiques, TENS

5. Les différents types de douleur : • Douleur mixte : • Associe l’excès de nociception et la douleur neurogène, • Fréquente surtout en cancérologie, • Sensibilité probable à la morphine et aux antalgiques usuels mais, • Nécessite une prise en charge multidimensionnelle. • Douleur siné matéria

6. Les différents types de douleur : • Douleur aiguë : • elle est habituellement de courte durée, elle est utile • c’est une douleur symptôme qui se rapporte à une cause déterminée de façon linéaire, • Elle disparaît avec le traitement de la cause, • Le comportement est orienté vers l’anxiété et les défenses, • Le traitement étiologique est curatif

7. Les différents types de douleur : • La douleur chronique : • Elle a une durée prolongée, • Elle n’a plus de lien avec la cause dont le traitement a été inefficace sur la douleur, • Elle est destructrice, inutile et devient une maladie, • Elle est associée à une dépression qui est primaire ou secondaire, • Sa prise en charge doit être pluridisciplinaire (physique, psychique et social), • Le but du traitement est la réadaptation.

8. L’évaluation unidimensionnelle de la douleur : Pourquoi ? • Parce que la douleur est une expérience personnelle et subjective, seuls les patients peuvent évaluer l’intensité de leur propre douleur. Il n’existe pas de concordance anatomo-clinique ni de marqueur biologique de l’intensité douloureuse. • Parce que c’est une obligation légale : se référer au décret infirmier du 11/02/2002

9. Objectifs de l’évaluation : • Reconnaissance de la douleur par les soignants, • Adapter le traitement antalgique à l’intensité de la douleur, • Mesurer l’efficacité du traitement antalgique, • L’évaluation est un outil de communication entre le soignant et le praticien. Elle est le support d’un langage commun professionnel et non émotionnel.

10. Les outils d’évaluation unidimensionnelle : • L’évaluation unidimensionnelle est une évaluation quantitative (chiffre de référence). • L’autoévaluation : évaluation de la douleur par le malade lui-même grâce à différentes échelles : • Échelle visuelle analogique (EVA), • Échelle numérique (EN), • Échelle verbale simple (EVS).

11. Les échelles d’autoévaluation de la douleur : • Échelle visuelle analogique : • Outil de référence recommandé par le ministère, • Avantages : grande sensibilité et fidélité des réponses dans le temps, • Limites : mauvaise compréhension du patient, l’EVA nécessite un apprentissage et une adhésion de la part du patient. De plus elle est de réalisation longue pour le soignant.

12. Les échelles d’autoévaluation de la douleur : • Échelle numérique : elle demande au patient de noter sa douleur entre 2 valeurs extrêmes : 0 : absence de douleur et 10 : douleur intolérable, • Avantages : utilisation simple et possible dès la scolarisation, ne nécessite pas de support. C’est l’échelle la plus utilisée actuellement. • Limites : défaut de compréhension, sensibilité inférieure à l’EVA mais supérieure à l’EVS

13. Les échelles d’autoévaluation de la douleur : • Échelle verbale simple : choisir le qualificatif qui est la plus approprié à la douleur ressentie entre : • 0 : absente ; 1 : faible ; 2 : modérée ; 3 : intense et 4 : extrêmement intense. • Avantages : toujours disponible, ne nécessite pas de support, • Limites : manque de sensibilité et nécessite de bien maîtriser les nuances de la langue.

14. Les échelles d’hétéroévaluation de la douleur : • L’évaluation de la douleur est réalisée par un tiers, dans le cas de personne non communicante ou du petit enfant (moins de 18 mois à 2 ans). • L’évaluation est basée sur l’observation du comportement du patient : échelles comportementales avec comme exemple : le Doloplus 2 (gériatrie), Echelle des 6 visages ou EVENDOL pour l’enfant ainsi que des échelles utilisées en réanimation. • Limites : l’évaluation est fait par un tiers, elle est donc souvent sous estimée. Cette évaluation est chronophage pour les équipes soignantes qui sont devant l’obligation d’établir des priorités.

15. Les traitements antalgiques : • Les traitements médicamenteux : • L’OMS a établit une classification des antalgiques en 3 paliers selon l’intensité douloureuse : • Palier 1 : Antalgiques périphériques, • Palier 2 : Opioïdes faibles, • Palier 3 : Opioïdes forts. • D’autres médicaments sont utilisés à visée antalgique : antiépileptiques, antidépresseurs, myorelaxants, spasmolytiques, MEOPA, calcitonine, anesthésiques locaux, Kétamine. • Les traitements non médicamenteux : TENS, massage détente, prise en charge psychologique…

16. Antalgiques de palier 1 : EVA de 0 à 3 • Paracétamol : Doliprane*, Efferalgan*, Perfalgan* • Antalgique et antipyrétique, • Posologies : • Adulte : 1 gr toutes les 4 à 6 heures avec un maximum de 4 gr par 24 heures, avec un effet plafond à 1 gr, • Enfant : 60 mg/kg/J en 4 prises. • Délai d’action : • Per os : 30 à 90 minutes, • IV : 20 minutes. • Contre indications : insuffisance hépatique et allergie

17. Antalgiques de palier 1 : EVA de 0 à 3 • Néfopam : Acupan* • Pas d’effet antiinflammatoire, pas de forme orale, • Antalgique d’action centrale avec un effet atropinique, • Posologie : 1 ampoule de 20 mg reproduite toutes les 6 heures avec un maximum de 120 mg/24 heures,à passer sur 30 mn • Délai d’action : 15 à 30 minutes, • Contre indications : antécédents convulsifs, enfant de moins de 15 ans, adénome prostatique et glaucome à angle fermé.

18. Antalgiques de palier 1 : EVA de 0 à 3 • Acide acétylsalicylique : • Antalgique, antipyrétique et antiinflammatoire, • Effet antalgique à partir de 400 mg avec un effet plafond à la posologie de 1 gr, • Posologie : • Adulte : 1 gr 4 fois par jour avec un maximum de 4 gr/24 heures en espaçant les prises de 4 heures, • Enfant : 50 mg/kg/j. • Délai d’action : minimum de 45 minutes, • Contre indications : UGD évolutif, hémorragie digestive, allergie, grossesse au 1er et 3ème trimestre, varicelle, insuffisance rénale sévère

19. Antalgiques de palier 1 : EVA de 0 à 3 • AINS : per os, IV ou IM, • Posologie : variable selon la molécule utilisée, • Délai d’action de 20 à 60 minutes selon la forme d’administration et la molécule, • Effet plafond : • Kétoprofène : 100 mg, • Ibuprofène : 400 mg. • Interactions médicamenteuses nombreuses : AVK, Ticlid*, héparine, autres salicylés ou AINS, sulfamides hypoglycémiants (hypoglycémie) • CI : les mêmes que l’aspirine.

20. Antalgiques de palier 2 : EVA de 4 à 7 • Ils associent ou non un opioïde faible (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) à un antalgique périphérique. • Codéine seule (Codenfan*, Dicodin*) ou Paracétamol + codéine (500 mg/30 mg) : l’association permet d’obtenir une antalgie additive. • Posologie : 30 à 120 mg/j de codéine soit 1 à 4 cp par jour avec un maximum de 6 cp par jour, • Délai d’action : 45 à 60 minutes • Durée d’action : 4 à 6 heures • Effets secondaires : nausées, vomissements, somnolence et constipation • Équivalence morphinique : 30 mg de codéine : 4,5 mg de morphine.

21. Antalgiques de niveau 2 : EVA de 4 à 7 • Paracétamol + dextropropoxyphène (400 mg/30 mg): • Posologie : 1 à 2 cp 3 fois par jour espacés de 4 à 6 heures • Délai d’action : 60 à 90 minutes • Durée d’action : 4 à 6 heures • Effets indésirables : constipation, somnolence, hypoglycémie, interactions médicamenteuses • Équivalence morphinique : 30 mg de dextropropoxyphène : 3 mg de morphine.

22. Antalgiques de palier 2 : EVA de 4 à 7 • Tramadol : seul ou associé à du paracétamol (325 mg/37,5 mg) : • Formes LP actives sur 12 heures et formes à LI actives sur 4 à 6 heures, • Posologie : maximale : 400 mg par 24 heures • Forme LP : 100 à 200 mg toutes les 12 heures, • Forme LI : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures, • Forme IV : ampoule de 100 mg à passer au minimum sur 30 minutes • Délai d’action : 45 à 60 minutes pour les formes orales, 20 à 30 minutes pour les formes IV, • Effets indésirables : nausées, vomissements, constipation, • Équivalence morphinique : 50 mg de tramadol : 8 mg de morphine

23. Antalgiques de palier 3 : EVA ≥ 7 • Classification des opioïdes forts : • Opioïdes agonistes purs : Morphine, Fentanyl (Durogésic*), Hydromorphone (Sophidone*), Oxycodone (Oxycontin*) qui ont une forte affinité pour les récepteurs morphiniques µ • Opioïdes agonistes partiels : ils ont une affinité 25 fois supérieure à la morphine pour les récepteurs morphiniques µ et sont très mal antagonisés par la Naloxone (Narcan*) : buprénorphine (Temgésic*) • Opioïdes agonistes/antagonistes : ils sont agonistes jusqu’à une dose plafond au-delà de laquelle ils ont une action antagoniste au niveau des récepteurs morphiniques (comme lorsqu’ils sont administrés après un agoniste pur) : Nalbuphine (Nubain*) • Antagoniste : Naloxone (Narcan*).

24. Antalgiques de palier 3 : EVA ≥ 7 • Quand faut il prescrire de la morphine ? • Utilisation d’emblée dans la douleur aiguë avec une EVA ≥ 7 ou • Devant une douleur qui ne cède pas aux antalgiques de palier 2 en adaptant la dose d’opiacé (dose d’équianalgésie augmentée de 30 à 50% avec des précautions chez le sujet âgé et insuffisant rénal), • La morphine est principalement indiquée dans les douleurs par excès de nociception. En cas de douleur neuropathique, elle est moins efficace et nécessite des doses importantes. • Après un diagnostic étiologique clair, • Quel que soit le stade de la maladie.

25. Opiacés Agonistes purs : Morphine • Contre indications : • Insuffisance respiratoire décompensée, • Insuffisance hépato-cellulaire, • Déconseillée lors d’allaitement. • Précautions d’emploi : • Insuffisance rénale (adapter les posologies en diminuant les doses), insuffisance respiratoire, • Personne âgée (diminuer les doses de 50%), nouveau né et prématuré, • Interactions médicamenteuses (psychotropes).

26. Opiacés agonistes purs : Morphine orale • Morphine par voie orale : voie préférentielle • Solution buvable de chlorydrate de morphine efficace en 45 mn à 1 heure pour une durée de 4 heures, • Forme à libération immédiate de sulfate de morphine : Actiskénan*, Sévredol* active dans un délai de 30 à 60 mn pour une durée de 4 heures. Cette forme permet la prise en charge de phénomènes douloureux aigus comme les douleurs provoquées par les soins et les accès douloureux paroxystiques chez un patient qui bénéficie d’un traitement morphinique de fond, mais aussi la titration des besoins morphiniques. • Forme à libération prolongée : Skénan*, Oxycontin*, Moscontin* dont le délai d’efficacité est de 1heure 30 à 2 heures et pour une durée de 12 heures. • A noter que les gélules peuvent être ouvertes, mais les granules ne doivent pas être croquées ou écrasées.

27. Opiacés agonistes purs : Morphine orale • Avantages de la voie orale : • Voie naturelle et simple, • Technique non douloureuse, • Pas de risque d’hématomes ou d’infections, • N’entrave pas la mobilité du patient. • Limites de la voie orale : • Vomissements, occlusions, après la chirurgie digestive, • Patient inconscient, • Problème d’observance.

28. Opiacés agonistes purs : Morphine orale • Instauration du traitement par voie orale : • Posologie initiale : • Formes à libération prolongée chez l’adulte : 30 mg toutes les 12 heures ou 20 mg chez le sujet âgé ou • Forme à libération immédiate : 10 mg toutes les 4 heures • Chez l’enfant : 0,5 à 1 mg/kg/j d’une forme à libération prolongée. • Toujours prescrire des interdoses à la demande (1/10 de la dose journalière) afin de déterminer précisément les besoins du patient, mais aussi pour la prise en charge des pics douloureux avec un maximum de 6 interdoses par jour.L’intervalle minimal entre 2 interdoses est de 1 heure. L’inefficacité de 2 interdoses consécutives doit faire prendre contact avec le médecin.

29. Opiacés agonistes purs : Morphine orale • La consultation suivante permettra d’évaluer : • l’efficacité des doses prescrites en faisant le bilan des évaluations et de la consommation des interdoses, • D’adapter les doses en cas d’EVA > 3 : • Augmentation de la posologie journalière de 50% si prise orale, • Augmentation de la dose journalière de 30% si voie injectable, • Intégration des interdoses aux 2 prises de morphine LP si le nombre d’interdoses est au mois égal à 4 par 24 heures. • De rechercher des effets indésirables à prendre en charge, • D’évaluer la tolérance, • De prescrire la suite du traitement sachant qu’il n’existe pas de dose limite.

30. Opiacés agonistes purs : Morphine IV • Morphine par voie injectable : Chlorydrate de Morphine. Il faut préférer la voie IV qui est efficace en 7 à 10 minutes, moins douloureuse que la voie IM et avec une biodisponibilité plus précise sans effets indésirables supplémentaires si l’on respecte les précautions d’emploi et les contre indications. La voie parentérale est indiquée lors de douleur aiguë violente ou de voie orale impossible. Elle nécessite une surveillance rapprochée de l’état de conscience, de l’état hémodynamique et de la fréquence respiratoire.

31. Opiacés agonistes purs : Morphine IV • Instauration d’un traitement morphinique par voie injectable : • L’administration par voie injectable, comme par voie orale, nécessite la réalisation d’une titration des besoins. • PCA en post opératoire : bolus à la demande +/- débit continu, • En IVL lors de prise en charge, le plus souvent aux Urgences, de douleur aiguë qui nécessite un diagnostic étiologique. L’administration se fera selon le protocole présent dans le service.

32. Opiacés agonistes purs : Morphine • Effets indésirables de la morphine : • Il n’existe pas de dépendance physique à la morphine chez un patient douloureux. Par contre, en cas de traitement chronique, on réalisera un sevrage progressif. • Nausées et vomissements qui disparaissent en 5 à 10 jours et qui nécessitent la prescription systématique d’un traitement antiémétique, • Constipation : elle est constante et durable imposant une information du patient et une prescription systématique de laxatif, • Dépression respiratoire : plus rare pour la forme orale, elle cède à l’administration de Naloxone.

33. Opiacés agonistes purs : Morphine • Autres effets indésirables de la morphine : • Somnolence (ou dette de sommeil), confusion, agitation, angoisse, cauchemars, • Myosis, • Rétention urinaire surtout chez le sujet âgé, • Dépression des centres de la toux facilitant l’encombrement bronchique, • Sueurs rares, • Prurit, • Tolérance ou accoutumance qui nécessite d’augmenter la posologie pour avoir un effet constant.

34. Opiacés agonistes purs : Morphine • Equianalgésie entre les différentes voies d’administration : • Voie Orale : 3 fois la dose IV • Voie Orale : 2 fois la dose sous cutanée. • Possibilité de rotation des opioïdes (utilisation d’autres opiacés agonistes purs) lorsque le traitement est inefficace ou qu’il procure des effets secondaires incompatibles avec une bonne qualité de vie, en respectant l’équianalgésie. • Equianalgésie entre les différents opiacés : • 7,5 mg de morphine : 1 mg d’hydromorphone, • 2 mg de morphine : 1 mg d’oxycodone, • 60 mg de morphine/24 heures : 25 µg de Fentanyl.

35. Opiacés agonistes partiels et agonistes-antagonistes : • Leur prescription simultanée avec des opioïdes agonistes faibles ou forts est contre indiquée. • Opiacés agonistes partiels µ : Buprénorphine (Temgésic*, Subutex*): Ils sont de moins en moins utilisés dans le traitement de la douleur mais plutôt en traitement substitutif d’une toxicomanie aux opiacés. De plus, ils ont une affinité pour les récepteurs morphiniques supérieure à la morphine ce qui explique qu’ils soient peu antagonisables par la Naloxone.

36. Opiacés agonistes partiels et agonistes-antagonistes : • Opiacés agonistes K-antagonistes µ : Nalbuphine (Nubain*): préférentiellement utilisé dans le traitement des douleurs post opératoires, notamment chez l’enfant de plus de 18 mois, avec la possibilité d’une administration intra-rectale (mais aussi IV ou IM). Il existe un effet plafond (0,3mg/kg), l’administration peut être réalisée toutes les 3 à 6 heures. La Nalbuphine a une activité antagoniste lorsqu’elle administrée après un opiacé ou lorsque la dose est supérieure 0,3 mg/kg.

37. Antagoniste des opioïdes : • Naloxone : Narcan*: utilisée IV comme antidote de l’intoxication aux opiacés (1er signe de surdosage : dépression respiratoire avec une diminution de la fréquence) en raison d’une très forte affinité pour les récepteurs morphiniques. Posologie : 0,04 mg en IVL toutes les 2 à 3 minutes jusqu’au réveil puis relais au PSE (posologie horaire = posologie nécessaire au réveil).