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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE. Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.

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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE

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Presentation Transcript

  1. PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002

  2. « En ce qui concerne la douleur, je ne puis me convaincre qu ’elle élève, et les hommes que j ’ai vu souffrir m ’ont toujours paru enfermés dans leur douleur et non ouverts sur des vues cosmiques. Si la douleur élève , je voudrais savoir vers quoi… » Henri Laborit 1914-1995

  3. Les IRC terminales en FranceP.Jungers Néphrologie 2000

  4. Causes de mortalité chez l’hémodialyséIle de France 1998

  5. Cardiovasculaires Infection et déficit de la phagocytose Ostéoarticulaires: hyper para II ostéomalacie ostéopathie adynamique amylose Digestives neuropathiques Cutanées prurit iatrogènes et post op psychologiques Les douleurs de l’IRC

  6. Modifications pharmacocinétiqueschez l’IRC • Absorption digestive normale (sauf si anti acides et sels de calcium) •  de la liaison protéique fraction libre(AVK, salicylés, barbiturique) •  sensibilité des récepteurs •  de l’élimination si excrétion rénale prédominante

  7. J'ai mal docteur faites quelque chose !!!

  8. Classes d’antalgiques • Palier 1 Aspirine nefopam paracetamol AINS • Palier 2 Paracetamol + codéine/dextropropoxyphène tramadol • Palier 3 morphiniques

  9. PALIER 1

  10. Paracetamol induced NIA superimposed on mesangiocapillary GN Trinn C,Acta Physiol Hung, 1996 Lésions tubulaires non corrigées par la Nacetylcystéine Jones J, Clin. Pharm. Ther,1993 Métabolisme hépatique, <4% Cp450 élimination rénale GC60-80% SC20-30% inchangé <5% IRC, intervalle 8h max 3g/j Paracétamol

  11. Fatal nefopam overdose Urwin Sc, Smith HS BJA 1999 Inhibe le recaptage de la dopamine, nor A , sérotonine niveau synaptosomes Liaison protéique 76% élimination urinaire de 3 métabolites prudence chez l’IRC CI glaucome, rétention urinaire Nefopam(Acupan®)

  12. PALIER 2

  13. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Codeine et dihydrocodeine(Dicodin®) Demi-vie d’élimination • Pharmacokinetics and pharmacodynamics of codeine in end stage renal disease Guay DR Clin Pharmacol Ther 1988 • Attention aux utilisations au long cours Contrôle IRC Heures

  14. Propoxyphène induced hypoglycemia in a patient with chronic renal failure Almirall J, Nephron, 1989 Métabolisme hépatique en nordextropropoxyphène Elimination rénale CI IR sévère Risque d ’hypoglycémie si IR, sujetâgé,diabétique Dextropropoxyphène (Antalvic®)

  15. Les associations (Diantalvic®, Dafalgan codeiné®…) • Double risque • Ne pas minimiser le rôle du paracétamol • Insuffisance Rénale = - toutes les 8H - attention si Ccréat <10ml/min

  16. Respiratory depression following oral tramadol in patient with impaired renal function Barnung SK, Pain 1997 Métabolisme hépatique 90% un métabolite actif élimination rénale 95% 30 ml<Créat<10 ml 1/2 vie 12 h Tramadol (Topalgic®)

  17. PALIER 3

  18. Narcotic analgesics in anuric patients(HF DON, Anesthesiology, 1975) • Laminectomie cervicale - IRC hémodialysée • Morphine s/c 4 mg / 8 h systématique • Bradypnée • Traitement : naloxone • Anévrysme de l’aorte abdominale • I. rénale postopératoire • Bradypnée au 3ème jour • Dose totale de morphine : 62 mg I.M. • Traitement : naloxone

  19. Arrêt cardiorespiratoire secondaire à la prise de sulfate de morphine chez l’insuffisant rénal • (K. MOREAU, Presse Médicale, 1997) • 36 ans • Colique néphrétique • 60 mg/j de morphine pendant 3 j.

  20. Morphine et insuffisance rénale=Allongement des effets de la morphine • Quelque soit le mode d’administration • Avec persistance de la dépression respiratoire au-delà de la durée d’action de la morphine

  21. Morphine : le métabolisme hépatique • La GLUCORONOCONJUGAISON • morphine 3 glucuronide (M3G) • morphine 6 glucuronide (M6G) • morphine 3 - 6 glucuronide (M3 - 6G) • La N-DEMETHYLATION • la Normorphine • La SULFOCONJUGAISON • EXTRA - HEPATIQUE ?

  22. Morphine : élimination rénale • Filtration glomérulaire de la morphine et dérivés • 90% d’une dose totale éliminée par le rein en 24h • 10 % sous forme inchangée • M3G • M6G

  23. Pharmacocinétique de la morphinechez l’insuffisant rénal • 1985 : SEAR • Accumulation de la morphine réversible par une transplantation • 1987 : CHAUVIN •  Concentrations plasmatiques chez l’insuffisant rénal • 1990 : PETERSON • Peu de modifications de la clairance plasmatique de la morphine • Les dosages radio-immunologiques entraînent des réactions croisées morphine / métabolites

  24. Morphine, M6G, M3G plasmatiquechez le sujet sain D’honneur, Anesthesiology 1994

  25. Morphine, M6G, M3G dans le LCRdu sujet sain D’honneur, Anesthesiology 1994

  26. Morphine, M6G, M3G plasmatiquechez l’insuffisant rénal D’honneur, Anesthesiology 1994

  27. Morphine, M6G, M3G dans le LCRde l’insuffisant rénal D’honneur, Anesthesiology 1994

  28. Pharmacocinétique des métabolites de la morphine chez l’IR •  M3G et M6G réversibles correction de l’IR • 2 aires à une  de l’élimination rénale •  M3G/M6G plasmatique • déviation du métabolisme hépatique en faveur de la M6G • cycle entérohépatique • Voie d’élimination des métabolites chez l’IR • Synthèse de la morphine aux dépens de la M3G • Passage lent mais important de la barrière hémato-encéphalique

  29. Propriétés pharmacodynamiques des métabolites de la morphine • La NORMORPHINE : myoclonies • La M3G • Pas d’activité antalgique (homme) • Rôle dans la tolérance à la morphine • La M6G • Activité antalgique propre (1973 : Yoshimura) 2 à 4 fois plus puissant par voie sous-cutanée 47 à 360 fois plus puissant par voie intracérébroventriculaire • Dépression respiratoire

  30. MAJORATION DES EFFETS RESPIRATOIRES CHEZ L’IR= ACTION DE LA MORPHINE 6 GLUCURONIDE SUR LES CENTRES RESPIRATOIRES

  31. M6G : an analgesic of the future?Lostch J Clin Pharmacokinet 2001 Elimination rénale exclusive

  32. Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunctionDavies G, Clin Pharmacokinet 1996 Peu de modifications si IR • fentanyl (P450) • sufentanil (P450) • alfentanil (P450) • rémifentanil (plasmatique) • nalbuphine (Nubain®) • buprenorphine (Temgesic®)

  33. Fentanyl transdermiqueDurogesic ® Douleurs chroniques cancéreuses • < 10% de fentanyl excrétés dans les urines sous forme inchangées • cinétique peu modifiée par IR

  34. Retrospective study of hydromorphone in palliative care patients with normal and anormal urea and creatinineLee MA Palliat Med 2001 Hydromorphone (Sophidone®) alternative de 2ème ligne moins de nausées et vigilance meilleure même si IR terminale

  35. Surdosage aux morphinomimétiques et IR • La prévention ….. • L’antidote : naloxone (Narcan®) Sa pharmaco est peu modifiée par l’IR La durée de perfusion dépend de la demi vie du morphinomimétique!!!!! • Place de l’hémodialyse?

  36. LES ADJUVANTS

  37. Analgesic use and renal function in menRexrode KM, JAMA 2001 • 11032 patients initialement sains • 1982 à 1995 , analyse multivariée • 11,4 % créat < 55ml/min

  38. Aspirine Acetaminophène caffeine indometacin (COX) NS-398 (COX) Pas de toxicité aux doses thérapeutiques pour les COX inh rôle toxique de l’APAF Danger des associations Direct toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs for renal medullary cellsGerson MR, Proc.Natl.Acad. Sci. USA,2001

  39. Analgesic nephropathy Sandler N.Engl.J.Med,1989 Analgesic use and renal function in men Jama 2001 Liaison protéique forte élimination urinaire Si aspirine+DH, Fg par Pg rénales Ok si dose AAP (1mg/kg) Aspirine

  40. Annule l’hyper analgésie liée à la réaction inflammatoire inhibent la synthèse des Pg - circulation rénale - fonction tubulaire action périphérique et centrale Attention si du DSR (Hypovolémie, DH, IR, IC) si IEC associés si hyperaldostéronisme (DH,IC,IH)  l’action des diurétiques AINSinhibition non spécifique de la cyclooxygénase

  41. Rofecoxib celecoxid excrétion de Pgu DFG rétention sodée CI si Ccréat < 30ml/min si ins cardiaque non compensée si cirrhose Attention à l’hypovolémie aux IEC associés aggrave la néphrotoxicité des immunosuppresseurs Inhibiteurs de la cyclooxygénase 2Brater DC, Am J Nephrol 2001

  42. Anesthésie locale et loco-régionale • Emla  • Bloc périphériques et tronculaires • Blocs centraux :  l’hémostase et l’hémodynamique

  43. Choix d’un antalgique • Selon la résistance à un traitement antérieur • Selon l’intensité de la douleur(EVS,EN,EVA) • Selon le profil évolutif de la douleur intermittente = à la demande continue = horaires fixes ou LP les 2 = fixe et à la demande • Selon le contexte

  44. « Le rein , c’est pas rien » F. Ethuin, Meulan, 2002

  45. Choix d’analgésiquechez l’insuffisant rénal • on peut tout utiliser mais… • nécessite une attention clinique particulière • préférer les associations pour limiter les doses et les effets secondaires • morphiniques...

  46. Et ICAR : 01. 42. 17. 72. 30 ...

  47. « Le sage poursuit l’absence de douleur et non de plaisir » Aristote Ethique à Nicomaque 834-322 av JC

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