Powikłania znieczulenia w położnictwie .

Powikłania znieczulenia w położnictwie.

Niezależnie od rodzaju znieczulenia w położnictwie należy zawsze uwzględnić specyficzne problemy wynikające z równoczesnego znieczulenia co najmniej dwóch osób. Ciąża sama w sobie jest stanem wysokiego ryzyka.

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ oddechowy: • obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych • wzrost wentylacji minutowej (50%) • wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%) • zmniejszenie PaCO2 (30%) • zwiększenie zużycia tlenu (20%) Znaczenie zmian w układzie oddechowym: • szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych • wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną • w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ krążenia: • wzrost pojemności minutowej serca (40%) • wzrost częstości pracy serca (15%) do 80-90/min • obciążenie wstępne wzrasta - wzrost objętości krwi krążącej (50%) - wzrost objętości osocza (40%) - wzrost liczby erytrocytów (25%) • obciążenie następcze zmniejsza się – spadek obwodowego oporu naczyniowego • EKG - przemieszczenie osi serca w lewo • RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca • zwiększony poziom czynników krzepnięcia: VII, VIII, X i fibrynogenu (ciążowa nadkrzepliwość – zwiększone ryzyko zakrzepicy)

Zmiany fizjologiczne w ciąży Układ pokarmowy: • zmniejszona ruchomość żołądka • opóźnione opróżnianie żołądka • mniejsza wydolność dolnego zwieracza przełyku • podwyższone ciśnienie wewnątrz żołądkowe • zwiększona objętość treści żołądkowej • niższe pH soku żołądkowego Ryzyko wystąpienia zespołu Mendelsona (aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych).

Rodzaje znieczulenia u rodzących: Anestezja regionalna: • Znieczulenie zewnątrzoponowe; • Znieczulenie podpajęczynówkowe; ( znieczulenie porodu - blokada czuciowa do Th 10) cięcia cesarskiego - do Th 4) Anestezja ogólna

Znieczuleniem z wyboru do cięcia cesarskiego jest znieczulenie regionalne. • większe bezpieczeństwo w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); • minimalny wpływ na płód; • redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; • umożliwia współudział matki w akcie narodzin; • pozwala na natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią; • szybka i prosta technika wykonania; • analgezja występuje prawie natychmiast; • mała ilość leków; • wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w obszarze znieczulenia

Znieczulenie zewnątrzoponowe Wady: • hipotensja; • powolne występowanie blokady ; • możliwość nieznieczulenia określonych segmentów(gdy zbyt głęboko wprowadzony cewnik)- najczęściej okolicy krzyżowej; • możliwość blokady jednostronnej; • wpływ znieczulenia na przebieg porodu (osłabienie czynności skurczowej macicy i wydłużenie czasu trwania porodu, bez negatywnego wpływu na płód); • nudności i wymioty

Znieczulenie zewnątrzoponowe Powikłania: • hipotensja (może wywołać bradykardię oraz kwasicę u płodu) – podać efedrynę 10-20mg i.v.; • przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej (PDPH – popunkcyjne bóle głowy); • przypadkowe donaczyniowe podanie leków (szum w uszach, oszołomienie, uczucie drętwienia wokół ust, niewyraźna mowa, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, drgawki – podać tlen i tiopental 50-100mg i.v., konieczne natychmiastowe wydobycie płodu); • migracja cewnika; • krwiak zewnątrzoponowy

Znieczulenie podpajęczynówkowe: Powikłania: • hipotensja - spadek CTK o 20% w stosunku do wartości przed znieczuleniem (krystaloidy, koloidy, efedryna 10-20mg i.v) – korekcja w ciągu 4 minut; • PDPH – popunkcyjne bóle głowy; • całkowite znieczulenie rdzeniowe – konieczna natychmiastowa intubacja, wentylacja kontrolowana, prawidłowa podaż płynów, ewent. leki obkurczające naczynia; • krwiak zewnątrzoponowy; • bezpośrednie uszkodzenie igłą rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych oraz zespół końskiego ogona

Popunkcyjne bóle głowy • wywołane utratą płynu mózgowo-rdzeniowego, w wyniku przerwania ciągłości blaszki opony twardej • dochodzi do przesunięcia struktur mózgu, ze wzrostem napięcia opon i kompensacyjnym napływem krwi do poszerzonych naczyń żylnych – bezpośredni mechanizm wywołujący silny ból głowy, nasilający się przy zmianie pozycji z leżącej na pionową(!) • objawy towarzyszące – nudności, wymioty, zaburzenia słuchu i widzenia • objawy rozwijają się zwykle w 3 pierwszych dobach po punkcji, zwykle ustępują w ciągu 7 dni, a u leczonych łatą z krwi po kilku godzinach, bardzo rzadko objawy utrzymują się kilka lat • różnicowanie – guz mózgu, krwiak śródmózgowy, zapalenie opon mózgowych • nawet do 25% położnic skarży się na bóle głowy, mimo braku znieczulenia

Popunkcyjne bóle głowy Postępowanie: • pozostanie w łóżku • nawodnienie • NLPZ, paracetamol, sumatryptan • łata z krwi (15-20ml)– złoty standard – po 30min od zewnątrzoponowego podania 15ml krwi pobranej od pacjentki tworzy się skrzep zamykający miejsce wycieku CSF, co powoduje ustąpienie dolegliwości, po ok. 10 godz. skrzep ulega rozpuszczeniu

Krwiak zewnątrzoponowy • bardzo rzadkie, ale groźne powikłanie znieczulenia regionalnego. • występuje znacząco częściej po znieczuleniu zewnątrzoponowym • do powstania krwiaka uciskającego rdzeń dochodzi tylko w przypadku uszkodzenia naczynia tętniczego • czynniki ryzyka: - leki (heparyna, doustne leki przeciwzakrzepowe, streptokinaza), - ciąża (poszerzenie splotów naczyniowych w kanale kręgowym), - trombocytopenia (w nadciśnieniu indukowanym ciążą, zespół HELLP ) - <50tyś płytek nie wykonujemy blokad centralnych

Krwiak zewnątrzoponowy • możliwość wykonania ZZO po 12 godz. od podania standardowej dawki heparyny drobnocząsteczkowej • usunięcie cewnika ZO możliwe po 12 godz. od ostatniej dawki • po usunięciu cewnika pierwsza dawka po min 4 godz. • pacjentki po odstawieniu doustnych leków przeciwzakrzepowych, wymagają odczekania ok. 3-5 dni do normalizacji INR • stosowanie leków przeciwpłytkowych (aspiryna, NSLPZ) nie zwiększa ryzyka krwiaka zewnątrzoponowego

Krwiak zewnątrzoponowy • każda pacjentka po znieczuleniu zewnątrzoponowym powinna być obserwowana pod kątem objawów uciskowych rdzenia (porażenie kończyn) • w przypadku rozpoznania krwiaka leczeniem z wyboru jest odbarczająca laminektomia • opóźnienie zabiegu o więcej niż 10-12 godz. wiąże się zwykle z trwałymi ubytkami neurologicznymi

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego wykonuje się wyłącznie w przypadku przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego oraz w stanie zagrożenia życia matki lub dziecka.

Anestezja ogólna do cięcia cesarskiego – problemy: • zapobieganie aspiracji treści żołądkoweji zespołowi Mendelsona; • plan postępowania w przypadku trudnościintubacyjnych; • zapobieganie zespołowi aorto-kawalnemu (może zdarzyć się także w trakcie znieczulenia regionalnego) • utrzymanie normokapnii i normoksii; • zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka

Wpływ leków na płód • Barbiturany działają silnie depresyjnie na CUN płodu zależnie od dawki - szczytowe stężenie we krwi płodu w 2-3 min po wstrzyknięciu iv matce - max dawka 300mg • Ketamina – dawki 1>mg/kg prowadzą do depresji płodu • Opioidy wywołują depresję ośrodka oddechowego płodu : - po podaniu domięśniowym po ok. 1 godzinie (nie podawać ich gdy poród spodziewany za 1-4 godziny) - w zabiegach położniczych nie podawać iv przed odpępnieniem • Benzodiazepiny (zastosowane przeciwdrgawkowo) powodują u noworodka : senność, obniżenie napięcia mięśniowego, skłonność do hipotermii, utrudnienie ssania (ZESPÓŁ WIOTKIEGO DZIECKA) • Środki zwiotczające -Sukcynylocholina poniżej dawki 200 mg nie powoduje zwiotczenia mięśni dziecka -Niedepolaryzujące powodują zwiotczenie mm płodu w dużych dawkach • Wziewne -Halogenowe przechodzą łatwo przez łożysko i działają depresyjnie na płód w zależności od - głębokości - czasu trwania znieczulenia -N2O powoduje depresję płodu gdy podawany powyżej 15 minut

Powikłania anestezjologiczne : • 98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym ; • 80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową; • trudna intubacja zdarza się stosunkowo często : 1:280– ciężarne; 1:2230 – pacjenci chirurgiczni

Trudna intubacja • u ciężarnych blisko terminu porodu zdarza się 10x częściej niż w pozostałej populacji. • jest to wywołane obrzmieniem i przekrwieniem błony śluzowej, obrzękiem tkanki podskórnej zmniejszającym ruchomość głowy i żuchwy, powiększenie gruczołów piersiowych. • rozpoznanie pacjentki ze zwiększonym ryzykiem trudnej intubacji – zastosowanie skali Mallampatiego, ocena odległości tarczowo-bródkowej (problem gdy <5cm), próba przygryzienia górnej wargi (zakrycie czerwieni wargowej przez dolne zęby)

Trudna intubacja • zastosowanie prowadnicy „bougie”, próba intubacji cieńszą rurką, • wezwać pomoc! • decyzja – czy można odroczyć zabieg zależna od sytuacji położniczej: - jeśli tak wybudzenie pacjentki - jeśli nie (masywny krwotok) – znieczulenie ogólne z użyciem maski krtaniowej lub twarzowej • BRONCHOFIBEROSKOPIA – złoty standard w trudnej intubacji

Każda ciężarna traktowana jest jak chory z pełnym żołądkiem.

Zespół Mendelsona • najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek (30% śmiertelność) • uszkodzenie płuc wywołane aspiracją kwaśnej treści żołądkowej – min. 0,4ml/kg mc. treści pokarmowej o pH < 2,5 • prawdopodobieństwo regurgitacji i aspiracji jest zwiększone na skutek ciążowych zmian fizjologii przewodu pokarmowego, dodatkowo sprzyjają mu: -poród w toku - przyrost masy ciała >15kg lub BMI >35 -zastosowanie analgetyków opioidowych

Zespół Mendelsona Patofizjologia: - kwaśna treść żołądkowa uszkadza pęcherzyki płucne oraz śródbłonek płucnych naczyń włosowatych - wysokobiałkowy płyn śródnaczyniowy przemieszcza się do przestrzeni śródmiąższowej płuc, wywołując powstanie rozsianych ognisk niedodmy Objawy: -rozsiane zmiany osłuchowe nad płucami (świsty, furczenia i rzężenia) - tachypnoe - tachykardia - sinica - duszność i kaszel

Zespół Mendelsona Postępowanie profilaktyczne: - całkowity zakaz spożywania płynów i pokarmów z chwilą rozpoczęcia czynności porodowej - zapobieganie odwodnieniu i kwasicy ketonowej (wywołuje nudności i wymioty) poprzez odpowiednią podaż płynów i glukozy - znieczulenie regionalne, jeśli nie ma przeciwskazań - znieczulenie ogólne tylko z intubacją, unikanie wentylacji przez maskę twarzową, wprowadzenie do znieczulenia z uniesioną górna połową ciała i z uciskiem chrząstki pierścieniowatej tchawicy (rekoczynSellicka) -ekstubacja przy wydolnych odruchach

Zespół Mendelsona Postępowanie profilaktyczne - leki: • blokery rec. H2: cymetydyna, ranitydyna -podać wieczorem w dniu poprzedzającym planowe cięcie cesarskie oraz 2 godz. przed znieczuleniem lub już od początku porodu co 6 godz. • Metoclopramid 10mg i.v. ok. godz przed znieczuleniem • Cytrynian sodu 30 ml 0,3 molowego roztworu tuż przed indukcją znieczulenia

Zespół Mendelsona • Postępowanie przy aspiracji: - odessać treść z gardła - intubować pacjentkę - odessać ponownie po ułożeniu pacjentki w pozycji Trendelenburga - nie płukać oskrzeli 0,9% NaCl - gdy skurcz oskrzeli – leki rozszerzające - oddech 100% tlenem i PEEP +5 cm H2O - po operacji umieszczenie pacjentki wentylowanej z zastosowaniem stałych ciśnień dodatnich w drogach oddechowych (CPAP) na OIT, antybiotykoterapia

Zespół aorto-kawalny • Spowodowany uciskiem ciężarnej macicy na żyłę główną dolną i dolną część aorty brzusznej, gdy ciężarna leży w płaskim ułożeniu na plecach. • Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu i nasila jego objawy (zwłaszcza znieczulenie regionalne z powodu towarzyszącej blokady współczulnej). • Duże znaczenie ma zapobieganie jego wystąpieniu – ułożenie rodzącej na lewym boku, poprzez regulację stołu operacyjnego, lub podłożenie pod biodro małej poduszki oraz właściwe wypełnienie łożyska naczyniowego ciężarnej przed znieczuleniem.

Zespół aorto-kawalny Patofizjologia: - zmniejszenie powrotu żylnego do serca, w konsekwencji spadek pojemności minutowej serca i CTK oraz zmniejszenie przepływu przez jednostkę maciczno-łożyskową Objawy: - nudności, złe samopoczucie, duszność (przytomna rodząca) - bladość, spadek CTK, tachykardia przechodząca w bradykardię (pacjentka znieczulona ogólnie) - prowadzi to do bradykardii u płodu, a przy dłużej trwającym ucisku do kwasicy

Piśmiennictwo: • R.Larsen – „Anestezjologia” • Z.Kruszyński – „Anestezjologia położnicza” Dziękuję bardzo za uwagę.

Powikłania znieczulenia w położnictwie .