1 / 49

Erkek infertilitesi (Kadın Doğum Uzmanı Gözüyle)

Erkek infertilitesi (Kadın Doğum Uzmanı Gözüyle). Dr.Engin Oral Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Reprodüktif Endokrinoloji BilimDalı. Objectives . What is normal for …………. Optimal use of diagnostic tests in male infertility Varicocele treatment

isolde
Download Presentation

Erkek infertilitesi (Kadın Doğum Uzmanı Gözüyle)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Erkek infertilitesi(Kadın Doğum Uzmanı Gözüyle) Dr.Engin Oral Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Reprodüktif Endokrinoloji BilimDalı

  2. Objectives • What is normal for…………. • Optimal use of diagnostic tests in male infertility • Varicocele treatment • Empiric treatment of idipathic male infertility

  3. Temel Değerlendirme • Üreme hikayesi • En az iki semen analizi ile başlanabilir Üreme hikayesinde; • Cinsel ilişki sıklığı ve zamanlaması • Önceki fertilizasyon durumu • Çocukluk hastalıkları • Puberte gelişimi • Sistemik hastalıklar, ameliyatlar • Cinsel yaşam • Gonadal toksin ve ısıya maruz kalınma sorgulanmalıdır

  4. Semen analysis • Remains the mainstay in investigating male fertility potential. • Serial semen samples (at least two) should be assessed in the same laboratory (WHO,1999) 

  5. 3 µm AKROZOM BAŞ 5 µm ÇEKİRDEK • Spermatozoon ~(60 μm) kadın genital kanalında (post. forniks- ampulla) yaklaşık 15-20 cm yol kat eder. Bu 1.70 boyundaki birinin yaklaşık 8-9 km gitmesine eşittir. ORTA KISIM 7.5 µm ESAS KISIM KUYRUK 45 µm UÇ KISIM

  6. Normal spermiogram • Hacim 2 ml • pH 7.2 • Sayı 20x106/ml veya 40x106/ejakulat • Hareket % 50 (% 25 hızlı ileri hareketli) • Morfoloji ? • Vitalite % 75 • Lökosit 1 milyon/ml • IBT,MAR % 50 hareketli sperm WHO laboratory manual, 1999

  7. Pyospermi • Erkek üreme sisteminde infeksiyon/inflamasyon • İnfertil hastaların % 10-20’sinde gösterilmiş. • Mekanizma:ROS salınımınıuyararak motilite ve sperm fonksiyonlarının inhibisyonu. • Lökositlerden salınan sitokinler ve reaktif oksijen metabolitleri sperm motilitesine ve viabilitesine zarar verir. • Ejakülatta  1 milyon lökosit= Lökositospermi • Tanı: Monoklonal antikorlarla immunhistokimya “altın standart”

  8. Sperm sayısının değişkenliği WHO laboratory manual, 1999

  9. SUBFERTİLİTE / İNFERTİLİTE : ÇOK ETKENLİ HASTALIK • Çevresel ve mesleksel • Nedenler • Hormonal bozucular • Xeno-östrojenler • Antiandrojenler • Toksik maddeler • Kurşun, Cıva, Benzen. • Pestisidler • Organik çözücüler • İonize radyasyon • . • Genetik Bozukluklar • CAVD • Translokasyonlar • Y-Krom.Delesyonları • Klinefelter Syn. FERTİL SUBFERTİL İNFERTİL • Hastalıklar • Varikosel • Erk.Aksesuar bez enf.(Klam.) • AS antikor • Akkiz zararlar • İatrojenik • Sistemik • Yaşam Tarzı • Gıda • Obesite • Lipidler • Sigara • Alkol / ilaç • Sedenter yaşam • Sıcak banyo • Sıkı giyim • Stress

  10. 765 infertil, 696 fertil, 2 örnek Guzick DS, 2001

  11. Guzick DS, 2001

  12. Sperm sayısı fertiliteyi belirler mi ? Öneriler > 60 milyon---------1 milyon Cevap: 4122 fertil erkek 1000 infertil erkek Sperm sayısı <10 milyon/ml olunca gebelik oranları azalıyor Zuckerman Z, 1977 Collins JA, 1995

  13. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years ? Carlsen E, 1992

  14. Yaşlı erkek de hangi sperm parametresi bozulmaz • Sayı • Hareket • Morfoloji • Hacim • Hicbiri bozulmaz

  15. Male age-Semen quality(Review of the literature) • 1980-1999 • Increased male age is associated with a decline in semen volume (16 studies), sperm motility (19 studies), and sperm morphology (14 studies), but not with sperm concentration (21 studies). Kidd SA, 2001

  16. İnfertil olgularda spermiogram sonuçları(Cerrahpaşa deneyimi) • 1996-2000 • 1958 spermiogram (WHO, 1992) • Sayı azlığı %28 • Hareket azlığı %95 • Morfolojibozukluğu %89 • Azoospemi %8.8 • Ağır oligospermi % 10.2 (<1x106). Oral E, 2001

  17. Factors that may warrant early investigation • Sexual/ejaculatory inadequacy • Acquired testicular damage • Testicular maldescent • Adult mumps • Testis and accessory gland infection • Chemotherapy or radiotherapy • Previous urogenital surgery

  18. Gelecek 1 yıl içinde infertilite süresi ve motil sperm konsantrasyonuna göre canlı doğumla sonlanan spontan gebelik yüzdeleri* İnfertilite süresi (Ay) Milyon motil sp/ml 12 24 48 96 Azoospermi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.5 16 12 9 6 1 25 19 14 9 2 34 26 19 13 5 36 28 21 14 >10 37 28 21 14 *Kadın yaşı<35 ve kadının normal olduğu olgular Hargreave & Mills. BMJ 1998,316:1438

  19. Etyoloji (Erkek infertilitesi)n=7057 çift Etyoloji % Normal 48.5 İdyopatik OAT 26.4 Varikosel 12.3 Enfeksiyon 6.6 İmmünolojik 3.1 Seksüel 1.7 Endokrin 0.6 WHO, 1993

  20. SART sonuçları (2005)

  21. Anamnezin erkek infertilitesine etkisi (n:7273) Hastalık Azospermi (OR) Anormal spermiogram (OR) STD 1.28 1.42 B. kabakulak orşiti 3.64 6.28 Bronşektazi 6.06 5.37 Yüksek ateş 0.69 2.09 Üriner semptom 1.26 1.82 Kriptoorşidi 5.04 2.52 Testis hasarı 1.87 1.54 Testis torsiyonu 2.82 9.21 Epidimo-orşit 2.74 2.75 Comhaire FH, 1987

  22. Serum ASA-Meta analiz Collins J, 1999

  23. PKT(Meta analiz,11 çalışma,n=3093) • Sensitivite (infertiliteyi belirleme oranı) 0.10-0.90 • Spesifite (fertiliteyi belirleme oranı) • 0.30-0.97 • Anormal testi en iyi belirleyen sperm sayısı = 1 hareketli sperm • LHR: Pozitif test için: 0.77 Negatif test için: 1.85 • İnter-observer kappa değeri sperm sayısı ve motilite için 0.51, 0.38 (%39) Oei SG,1995 Glatstein,1995

  24. CASA Şimdiye kadar yapılan çalışmalar sonucu CASA teknolojisinin rutin semen analizinde konvansiyonel metodlara üstünlüğü gösterilmemiştir.

  25. Sperm function tests • Acrosome reaction assays • Hypo-osmotic swelling Test (HOST) • Hamster egg penetration test (SPA) • Zona binding assay • Acridine orange test • ROS • Nuclear maturity tests should not be routine investigations complex expensive not always provide clinically usefulinformation (Oehninger et al 2000) 

  26. Hangi testis patolojisinde biyopsi ile sperm elde etme oranı enfazladir • Obstrüktif azospermi • Hipospermatogenez • Matürasyon arrest • Sertoli cell only • Virtüel azoospermi

  27. Normal Hipospermatogenezis Testis biopsisi % 80 Ortalama sperm elde etme % 40 Sertoli cell only Matürasyon arrest % 25 %50

  28. Tanısal Testis Biopsisi? • Daha sonra yapılacak MESA, TESA veya TESE sonuçlarını öngörememesi • Spermatogenezin fokal (yama) tarzında olabilmesi • Gelecekteki sperm eldesini olumsuz etkileyebilmesi nedeni ile Tanısal testis biopsisi yapılmamalıdır

  29. Erkek infertilitesi-Genetik • Kistik Fibroz Gen mutasyonları (KBVDY) • Yq kromozomu mikrodelesyonları (Azospermi/ağır oligozospermi) • Kromozom anormallikleri (Klinefelter sendromu)

  30. Genetik Değerlendirme

  31. Kromozomal Anomali • Klinefelter sendromu (47 XXY) • En sık görülen seks kromozom anomalisi • Genetik geçiş riski mevcut • Pre-implantasyon tanı ve karyotip tayini yapılmalı İ.Ü. CTF Üroloji AD Arşivi

  32. Y kromozom Delesyonları (%) • Fertil 0.4 • İnfertil 7.5 • Oligospermi 2.9 • Ağır oligospermi(<5×106/mL)14.3 • Azoospermi 7.3 • İdyopatik azospermi 18 • Sertoli-cell only 34.5 Foresta C, Moro E, Ferlin A. Y chromosome microdeletions and alterations of spermatogenesis. Endocr Rev 2001;22(2):226–39.

  33. Y Mikrodelesyonu • Spesifik mikrodelesyon sıklığı • AZFa % 5 • AZFb %35 • AZFc %60 Krauzs C, Int J Androl, 2003

  34. AZF - Azoospermi Faktörü • AZFa - Tip -1 Sertoli-cell only syndrome spermatogonia yok • AZFb Matürasyon arrest • AZFc - Tip -2 Sertoli-cell only syndrome Farklı patolojiler çok az spermatogonia vardır kısıtlı spermatogenez • Ferlin et al. Hum Reprod. 14, 1710-1716, 2000 • Koh E et al, Reprod.Med. 2005

  35. Neleri Araştırmalıyız? • Azoospermik ve ağır oligozoospermik erkeklerde karyotip tayini ve Y mikrodelesyonu bakılması • Obstrüktif azoospermi varsa; “ Eşlerine kistik fibroz mutasyonu için test” yapılması önerilmelidir Jarow JP, 2002.

  36. Erkek infertilitesi nedeniyle başvuran olgularda tümör sıklığı %……? • 1 • 5 • 0.1 • 0.5 • 0.01

  37. Medical pathology discovered during a male infertility evaluation • 13 of 1236 patients (1.1%) • 6 testicular tumors • Honig SC, 1994 • 6 of 536 patients (1.1%) • 1 testicular tumor • Kolettis PN, 2000 • 2 testicular tumors (Case report) • Simon SD, 2001

  38. Varicocele A lot of men with varicocele have normal semen analysis and children

  39. Varikosel-Sıklık oranları ÇalışmaVarikosel oranı (%) *WHO çok merkezli çalışma, 1988 (n:7000) Tüm çiflerde 18 Anormal spermi olanlarda 12.3 *İnfertil çiftler Münster, 1997 (n:8000) 17 *Skrotal USG yapılan infertil çiftlerde, 1990 (n:650) 22 *Vasektomi yapılan fertil erkekler, 1981 26.3

  40. Varikosel • Grad 0: subklinik (USG-Doppler ile tanı konulan ) varikosel, • Grad I: Valsalva manevrası ile tespit edilebilen varikosel, • Grad II: tespit edilebilen varikosel, • Grad III: ayakta ve yatar pozisyonda belirgin varikosel.

  41. CLINICAL DIAGNOSIS OF VARICOCELE Clinical disagreement 1st Dr’s findings L large R large L small R small None Large L 10 4 Large R Small L 1 4 7 Small R 1 None 3 21 3 84 2nd Dr’s findings Clinical disaggrement = 26 % Br J Urol 67: 328, 1991

  42. Varikoselde hangi sonuç önemli ? • Varikoselin yok olması • Spermiogramda parametrelerin düzelmesi • Gebelik

  43. Varicocele treatment-pregnancy (Meta-analysis) OR:0.69 (0.42-1.13) Kamischke A, Nieschlag E, 1999

  44. Reassessing the value of varicocelectomyas a treatment for male subfertilitywith a new meta-analysis Joel L. Marmar, 2007

  45. Report on varicocele and infertility • Varicocele treatment should be offered to the male partnerof a couple attempting to conceive, when all of thefollowing are present: • 1) a varicocele is palpable; • 2)the couple has documented infertility; • 3) the femalehas normal fertility or potentially correctableinfertility; • 4) the male partner has one or more abnormal semenparameters or sperm function test results. ASRM, 2008

  46. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men Evers JLH, Collins J, Clarke J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,

  47. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men Evers JLH, Collins J, Clarke J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,

  48. Medical treatment of idiopathic male infertility • Anti-estrogens • Dopaminergic agents • Exogenous gonadotropins (hMG, pFSH) • Androgens • Testolactone • Kallikrein • Pentoxifylinne • Psychotropic drugs • Arginine • Thyroxine • Vitamins and trace elements • Indomethacin • Others

More Related