1 / 86

Sessão de Anatomia Clínica MORTE MATERNA

Sessão de Anatomia Clínica MORTE MATERNA. www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de julho de 2013. Caso clínico. D.L.S.S. , 28 anos, procedente de Samambaia-DF G3P1A1 PN: 7 consultas Tipagem sanguínea: O + Sorologias:

italia
Download Presentation

Sessão de Anatomia Clínica MORTE MATERNA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sessão de Anatomia Clínica MORTE MATERNA www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de julho de 2013

  2. Caso clínico • D.L.S.S., 28 anos, procedente de Samambaia-DF • G3P1A1 • PN: 7 consultas • Tipagem sanguínea: O + • Sorologias: • 1º trim: VDRL , hepatite B, Toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola e chagas = NR • 2º trim: HIV NR

  3. Caso clínicoAtendimento: 18/10/2012 às 23h • Motivo da consulta: • Perda de líquido transvaginal desde às 21h de hoje • IG: 37 semanas + 3dias • Ao exame: • AFU 36cm • BCF: 146bpm • DU: fraca • Toque vaginal: colo pérvio 3 cm, bolsa rota, LA claro • Hipótese Diagnóstica: • Gestação de 37semanas • Aminiorrexe prematura • CD: internação

  4. Caso clínicoEvolução durante internação • 23h49: • Paciente referindo contrações esparsas e boa movimentação fetal. • Ao exame: • BCF: 142 bpm, rítmico • MF + • DU: 1/10'/30" • Tônus uterino normal • TV: evitado • Conduta: • Monitorização fetal • Iniciada ampicilina

  5. Caso clínicoEvolução durante internação 01h22: • Paciente refere contrações moderadas • Ao exame: • BCF: 150bpm, sem desacelerações antes, durante ou após contrações, arrítmico? • MF: + • DU: 2/10'/30'' • Tônus uterino: normal • TV: colo 90% apagado, pérvio para 4cm, cefálico, -2 De Lee • Conduta: • Observação

  6. Caso clínicoEvolução durante internação 02h35: • Paciente apresentando contrações fugazes • BCF: 115 bpm • DU: 3/10’/30'' • TV: Dilatação completa, cefálico, +2 De Lee • Conduta: • Ocitocina • Ausculta do BCF (manteve-se dentro da normalidade para o período)

  7. Caso clínicoEvolução durante internação 03h: • Assistido parto normal com episiotomia MLD • RN masculino às 02h51, Apgar:0/2, 3400g, LA claro, não chorou ao nascer, entregue aos cuidados do pediatra • Dequitação completa após 20 minutos à Baudelocque-shultze • Episiorrafia por planos anatômicos • Útero contraído • Lóquios fisiológicos • Em outros registros: relato de manobra de Kristeller e de período expulsivo com duração de 15 minutos • Conduta: • Observar puerpério imediato

  8. Caso clínicoEvolução durante internação 03h: • Paciente com sangramento transvaginal aumentado • Hipótese diagnóstica: • Conduta:

  9. Caso clínicoEvolução durante internação 03h: • Paciente com sangramento transvaginal aumentado • Hipótese diagnóstica: • Sangramento pós-parto • Trabalho de parto precipitado • Conduta:

  10. Caso clínicoEvolução durante internação 03h: • Paciente com sangramento transvaginal aumentado • Hipótese diagnóstica: • Sangramento pós-parto • Trabalho de parto precipitado • Conduta: • 2 acessos venosos 16G • Ringer Lactato em gotejamento rápido • 02 ampolas de ocitocina EV em SG % (?) em gotejamento rápido

  11. Caso clínicoEvolução durante internação Registro 03h22: • Avaliação da paciente: • Mal-estar • PA inaudível • Palidez • Sudorese • Hipótese diagnóstica: • Conduta:

  12. Caso clínicoEvolução durante internação Registro 03h22: • Avaliação da paciente: • Mal-estar • PA inaudível • Palidez • Sudorese • Hipótese diagnóstica: • Sangramento pós-parto • Choque hemorrágico • Conduta:

  13. Caso clínicoEvolução durante internação Registro 03h22: • Avaliação da paciente: • Mal-estar • PA inaudível • Palidez • Sudorese • Hipótese diagnóstica: • Choque hemorrágico • Conduta: • O² em cateter nasal • 2 acessos venosos 16G • Ringer Lactato gotejamento rápido • Ocitocina EV em Ringer Lactato gotejamento rápido • Methergim IM

  14. Caso clínicoEvolução durante internação Registros 04h04 / 4h16: • Paciente apresentando: • Palidez mucosa, taquipnéia e taquicardia • Sangramento vaginal moderado • Útero não permanece contraído • Hipótese Diagnóstica: • Conduta:

  15. Caso clínicoEvolução durante internação Registros 04h04 / 4h16: • Paciente apresentando: • Palidez mucosa, taquipnéia e taquicardia • Sangramento vaginal moderado • Útero não permanece contraído • Hipótese Diagnóstica: • Choque hemorrágico • Atonia uterina • Conduta:

  16. Caso clínicoEvolução durante internação Registros 04h04 / 4h16: • Paciente apresentando: • Palidez mucosa, taquipnéia e taquicardia • Sangramento vaginal moderado • Útero não permanece contraído • HD: • Choque hemorrágico • Atonia uterina • Conduta: • O² em cateter nasal • 2 acessos venosos 16G • Ringer Lactato gotejamento rápido • Ocitocina EV em Ringer Lactato gotejamento rápido • Methergim IM • Concentrado de hemácias 600ml com urgência • Misoprostol 800mcg via retal

  17. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h30: • Paciente recebendo hemotransfusão e medidas relatadas • Agitada, mucosas muito hipocoradas, pulso fraco • Palpação abdominal: impossível definir se o útero está contraído devido a agitação da paciente • Inspeção perineal: sangramento de pequeno volume no forro • TV: Ausência de coágulos, saída de sangue pelos genitais externos • Perda de acesso venoso • Hipótese Diagnóstica: • Conduta:

  18. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h30: • Paciente recebendo hemotransfusão e medidas relatadas • Agitada, mucosas hipocoradas ++++/4+, pulso fraco • Palpação abdominal: impossível definir se o útero está contraído devido a agitação da paciente • Inspeção perineal: sangramento de pequeno volume no forro • TV: Ausência de coágulos, saída de sangue pelos genitais externos • Perda de acesso venoso • Hipótese Diagnóstica: • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Laceração de colo. • Distúrbio de coagulação • Conduta:

  19. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h30: • Paciente recebendo hemotransfusão e medidas relatadas • Agitada, mucosas hipocoradas ++++/4+, pulso fraco • Palpação abdominal: impossível definir se o útero está contraído devido a agitação da paciente • Inspeção perineal: sangramento de pequeno volume no forro • TV: Ausência de coágulos, saída de sangue pelos genitais externos • Perda de acesso venoso • Hipótese Diagnóstica: • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Laceração de colo. • Distúrbio de coagulação • Conduta: • Paciente encaminhada para o centro cirúrgico

  20. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema esteve inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h35: • Realizada revisão do colo do útero • Não foi observada laceração em colo do útero, observado sangramento proveniente de dentro do colo, que aumentava a compressão do abdome • Útero ao nível da cicatriz umbilical, amolecido • Hipótese Diagnóstica: • Conduta:

  21. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema esteve inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h35: • Realizada revisão do colo do útero • Não foi observada laceração em colo do útero, observado sangramento proveniente de dentro do útero, que aumentava a compressão do abdome • Útero ao nível da cicatriz umbilical, amolecido • Hipótese Diagnóstica: • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Ruptura uterina • Distúrbio de coagulação • Conduta:

  22. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema esteve inoperante durante a madrugada) Evolução das 4h35: • Realizada revisão do colo do útero • Não foi observada laceração em colo do útero, observado sangramento proveniente de dentro do útero, que aumentava a compressão do abdome • Útero ao nível da cicatriz umbilical, amolecido • Hipótese Diagnóstica: • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Ruptura uterina • Distúrbio de coagulação • Conduta: • Indicada laparotomia

  23. Caso clínicoEvolução durante internação Registros às 07h40 (sistema estava inoperante durante a madrugada) • Início da cirurgia: 4h45 • Paciente com parada cardíaca aproximadamente 10 minutos após o início da cirurgia • Óbito declarado às 5h45 • OBS: Houve solicitação de mais concentrado de hemácias e plasma fresco congelado que não chegaram a ser instalados.

  24. Caso clínicoEvolução durante internação Resumo do centro cirúrgico (anestesista): • Chegada da paciente ao CC às 04h45 com desorientação, palidez cutânea e pulsos periféricos impalpáveis. Bradiarritimia no ECG (35bpm) com várias ESV, SpO2 e PA indetectáveis. • Posição de Trendelenburg, elevação de MMII, acessos venosos 16G em cada braço, reposição volêmica vigorosa, O² sob máscara 100% 3L/min, atropina 1mg, sem resposta. • Realizada IOT 7,5 com cuff VMC com O2 100% 3L/min e iniciada laparotomia exploradora imediatamente às 04h45. • Concomitante ao início da cirurgia, piora do quadro com ECG mostrando ESV em salva com rápida evolução para taquicardia ventricular e assistolia. • Lidocaína 60mg EV, sem resposta. • Iniciada prontamente MCE com VMC O² 100%, adrenalina 1mg, sem resposta. • Cardioversão + MCE + adrenalina 5 vezes em sequência, amiodarona 1 ampola, sem resposta. • Total de cristalóide 4.500ml, concentrado de hemácias 2, solução de amido 2 de 500ml. Total infusão: 6600ml. Total de adrenalina 6mg. • Após 50 minutos de reanimação sem resposta foi declarado o óbito às 05h45.

  25. LUISA CAROLINA MIRANDA MENDONÇA R3 NEONATOLOGIA – HMIB PAULO R. MARGOTTO Recém-Nascido

  26. ID: Filho de Danúbia Simone de Lima Silva – Lucas Rogerio Lima Bispo Dia 19/10/2012 - às 02:51 nasce por parto espontâneo com período expulsivo prolongado, extração difícil, manobra de Kristeller. Sexo masculino, em morte aparente. Peso de nascimento: 3400g; PC: 34cm; E: 50cm; Capurro: 39 semanas; Apgar 0/2; TS: A+; CD: + Foi reanimado, entubado e encaminhado para UTIN

  27. Convulsões na primeira hora de vida, de difícil controle, iniciado fenobarbital e hidantal Iniciado medidas neuroprotetoras, suspensas com 72h de vida CPK: 729 e CKMB: 531. Ecocardiograma: alteração segmentar da contratilidade do VE. Eco cerebral (23/10): normal com IR: 0,72 Recebeu vancomicina e amicacina por 12 dias por sepse tardia

  28. Dia 26/10 iniciado NPT e evoluiu com PCR, que foi revertida rapidamente após manobras de reanimação Extubado dia 02/11 – 14 dias – recebeu um ciclo de dexametasona CPAP por 3 dias. Hood por 3 dias ECO cardiograma (02/11): insuficiência mitral e tricúspede. Eco cerebral (06/11): afastamento da cissura inter-hemisférica. Leve dilatação biventricular (sequelas de anoxia perinatal) CT crânio (07/11): Hipodensidade difusa da substância branca profunda e subcortical, sendo um pouco mais evidente nos lobos temporais. Acentuação de sulcos, proeminência de cisternas e dilatação do sistema ventricular. Tais alterações são compatíveis com sequela de anoxia perinatal, conformehistória clínica. Cerebelo e fossa posterior sem alterações evidentes

  29. Dia 12/11: suspenso o hidantal e início do fenobarbital VO. Dia 27/11: alta para a UCIN Externa , já com dieta total pela mamadeira, acompanhamento pela terapia ocupacional e neuropediatria Dia 30/11: alta domiciliar

  30. HD: 1. RNT + AIG2. PARTO VAGINAL - 3. ASFIXIA PERINATAL GRAVE - APGAR 0 e 24. Síndrome Hipóxico-Isquêmica - CONVULSÕES NA PRIMEIRA HORA DE VIDA5. ISQUEMIA MIOCÁRDICA6. ICTERÍCIA - MÃE O+ RN A+ CD+(+)7. SEPSE TARDIA - TRATADA

  31. Óbito Materno Hipóteses Diagnósticas:

  32. Óbito Materno Hipóteses Diagnósticas: • Sangramento pós-parto • Choque hipovolêmico • Atonia uterina • Laceração de colo • Rotura uterina • Distúrbio da coagulação

  33. Sangramento pós parto (SPP) • Responsável por 25% das mortes maternas em todo o mundo • 3 – 5 % dos partos vaginais • Definição: • Perda sanguínea > 500ml nas primeiras 24h após o parto ou > 1000ml após cesariana

  34. Fatores de Risco Pré Parto Intraparto • Pré-eclâmpsia • Nuliparidade • Gestação múltipla • História anterior de SPP • Cicatriz de cesárea prévia • Terceiro período prolongado (> 30 min) • Parada de progressão • Episiotomia • Lacerações: cervical, vaginal, perineal • Parto assistido: fórcipe, extração à vácuo • Condução do trabalho de parto • Trabalho de Parto precipitado

  35. Trabalho de Parto Precipitado “Evolução do parto e nascimento são excessivamente rápidos” • Diagnóstico: O primeiro e o segundo período se completam em menos de 3h • Pode levar a rupturas ou lacerações extensas em colo, vagina ou períneo • Riscos associados: • Embolia de líquido amniótico • Atonia uterina

  36. Trabalho de Parto Precipitado Causas: • resistência muito baixa dos tecidos moles do canal de parto • contrações uterinas e abdominais anormalmente intensas Pode estar associado a descolamento de placenta, hemorragia pós parto, consumo de cocaína e APGAR baixo

  37. Atonia Uterina • Definição: ausência da contração uterina suficiente para promover o miotamponamento • Causa principal em 70/80% dos sangramentos pós-parto • Principais causas de Atonia Uterina: • Trabalho de parto precipitado ou prolongado • Sobredistensão uterina: gemelar, polihidrâmnio, feto macrossômico • Anestesia geral no parto / analgesia de parto • Infecção uterina ante parto • Choque hipovolêmico • Após indução por ocitocina • Multíparas

  38. Laceração de trajeto “Lacerações e/ou hematomas resultantes de traumas do parto” • Complicações imediatas: perda sanguínea, necessidade de sutura e dor perineal • Fatores de risco associados: • Duração do segundo período do parto • Cicatriz perineal anterior • Infusão de ocitocina • Posição no parto • Puxos dirigidos • Peso e o perímetro cefálico do RN;

  39. Rotura uterina “É o rompimento parcial ou total do miométrio durante a gravidez ou o trabalho de parto, ocorrendo comunicação da cavidade uterina com a abdominal e extrusão do feto e de suas partes” • Fatores de risco: • Cirurgia miometrial • Trauma uterino • Malformação congênita • Secundamento patológico • Multiparidade • Manobra de Kristeller; • Gestação gemelar; • Polidramnia; • Desproporção céfalo-pélvica; • Apresentações anômalas; • Uso de ocitócitose prostaglandinas na indução ou condução do parto.

  40. Distúrbio da coagulação • Aproximadamente 1% dos sangramentos pós-parto • Distúrbios prévios da coagulação • Distúrbios da coagulação associados à doenças do ciclo gravídico puerperal • Coagulopatia de consumo (choque hemorrágico) • Diagnóstico laboratorial

  41. Caso clínicoÓbito Materno Principal hipótese diagnóstica

  42. Caso clínicoÓbito Materno Achados transoperatórios:

  43. Caso clínicoEvolução durante internação Achados transoperatórios: • Início da cirurgia: 4h45 • Ausência de sangramento em cavidade abdominal • Útero aumentado de volume e amolecido • Paciente com parada cardíaca aproximadamente 10 minutos após o início da cirurgia • Retirada de instrumental e contenção das estruturas abdominais com compressa durante a reanimação cardíaca • Óbito declarado às 5h45 • Presença de sangue em volume moderado na cavidade abdominal

  44. Etiologia da SPP: 4 “T” • Tônus (70%) • Trauma (19%) • Tecido (10%) • Trombina (1%)

  45. Sangramento pós parto Manobras ressuscitativas (ALSO) • Pedir ajuda • Airway (vias aéreas), Breathing (respiração), Circulation (circulação) • Dois acessos venosos de grande calibre • Oxigênio • Exames: ABO-Rh, Hb, Coagulograma (plaquetas, TAP-INR, TTPA, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina) • Reserva de sangue

  46. Tônus – atonia uterina • Causa mais comum de SPP • Procedimento inicial: • Massagem uterina bimanual e compressão • Agentes ocitócicos • Ocitotina • Metilergonovina • Prostaglandinas • Tamponamento • Abordagem cirúrgica: • Ligaduras arteriais (embolizaçõe seletivas) • Sutura de B-Linch • Histerectomia

  47. Trauma • Inversão uterina • Rotura uterina • Lacerações vaginais ou cervicais • Hematomas • Tratamento: • Revisão e Suturas • Manobra de Taxe e outras

  48. Tecido • Retenção placentária • 30 minutos sem dequitação • 3% dos partos • Retenção de fragmentos placentários • Acretismo placentário • Tratamento: • Curagem • Curetagem • Histerectomia

  49. Trombina - coagulopatia • Condições pré-existentes • PTI, Síndrome de “von Willebrand” • Comemorativos obstétricos • Hipertensão, Síndrome HELLP • DPP • Perda fetal • Septicemias • Drogas (ex.: aspirina) • Coagulopatia de consumo

More Related