SÍNDROME DO IMPACTO FÊMORO ACETABULAR

1. SÍNDROME DO IMPACTO FÊMORO ACETABULAR Andressa Zaccaro Canavezzi R3 Reumatologia - ISCMSP

2. Anatomia

6. Anatomia • Labrum=lábio: Estrutura fibrocartilaginosa que reveste a cavidade articular e fecha a “entrada” acetabular, produzindo uma pressão negativa intra-articular; com o objetivo de ajudar na estabilidade articular do quadril e aumentar a superfície de contato entre a cabeça femoral e o acetábulo. • Alívio das pressões de carga entre esses dois ossos e protegendo do impacto durante as atividades físicas. • Outras estruturas que tb auxiliam no amortecimento são: ligamentos tranverso e íleo-femoral

8. Labrum • Lesão:traumas repetitivos (sem que haja uma predisposição anatômica prévia) ex. artes marciais, corrida (+ 100m) ballet, tênis, futebol, golfe.... • Qdo o labrum é lesado, há extravasamento do líquido intra articular o que desencadeia uma cascata inflamatória

9. Histórico • Reinhold Ganz (suiço): cirurgia paracorreção de quadris displásicos. • osteotomia em torno do acetábulo: liberdade para cobrir adequadamente a cabeça femoral e então corrigir a displasia. • Pós operatório: dor na virilha com características diferentes

10. Histórico • Ao EF: deficiência e dor à rotação interna quando o quadril estava em flexão de 90º • Observou tb que alguns pacientes que nunca foram submetidos a nenhum tipo de cirurgia, com a mesma faixa etária (geralmente jovens e praticantes de atividades físicas) apresentavam os mesmos sintomas. • Frequentemente os pacientes colocam a mão em forma de C sobre o quadril, o que foi descrito por Thomas Byrd como sinal do C

11. Impacto Fêmoro Acetabular

12. O impacto pode resultar de anormalidades no formato articular, que afetam o fêmur proximal e/ou o acetábulo (anormalidades na profundidade ou orientação: protrusão ou retroversão) ou pode ocorrer em pacientes sem anormalidades que submetem o quadril a amplitudes de movimento extremas e supra-fisiológicas. • Dependendo da causa subjacente, o impacto femoroacetabular resulta em lesão do lábio e da cartilagem acetabular. • A abrasão ocorre de fora para dentro na porção ântero-superior da cartilagem acetabular, podendo resultar na avulsão do labrum e do osso subcondral. Isso promoverá a propulsão da cabeça femoralposterior e inferiormente • Parâmetros clínicos, radiográficos e intra-operatórios podem ser usados para confirmar o diagnóstico

13. A rotação interna é o movimento mais critico. • Embora o impacto femoroacetabular possa localizar-se em qualquer lugar da articulação, o local mais comum é a região anterolateral • No teste do impacto anterior, realizado com rotação interna máxima e 90° de flexão passiva do quadril, observa-se diminuição da rotação interna e dor • Flexão e adução do quadril levam ao conflito do colo femoral com o rebordo acetabular. Rotação interna associada provoca forças cisalhantes no lábio acetabular, similarmente aos meniscos dos joelhos, estimulando as terminações nervosas. Isso provoca dor inguinal aguda em pacientes com o lábio roto ou degenerado • Movimentos em alta velocidade são mais destrutivos que o impacto em baixa velocidade, o que torna mais susceptíveis os atletas ou pacientes que praticam atividade física extenuante

14. Classificação • Reinhold Ganz, no início de 2001 definiu os tipos de alterações genéticas que predispõem à Sd do IFA. Segundo o mecanismo e o padrão das lesões condrais e labrais, podemos dividir o IFA em 3 tipos: CAM: alteração vem da parte femoral PINCER: vem da parte acetabular MISTO (+ comum + de 80% casos)

15. Efeito CAM • Defeito na conformação da cabeça femoral que, em vez de esférica, apresenta-se + ovalada e exerce compressão na cavidade acetabular. • transformação de um movimento circular em um linear • É + evidente qdo a amplitude de flexão é acima de 90º • Qdo o paciente realiza um movimento combinado de flexão do quadril, adução e rotação interna, ocorre um contato brusco entre a parte defeituosa da cabeça e o labrum. A repetição desse movimento que causa lesão

16. CAM • A palavra CAM vem do desenho de uma estrutura que existe dentro do motor dos automóveisque tem raios de curvatura diferentes, como um ovo. Isso, quando em movimento circular dentro do motor do carro, permite empurrar outra peça do motor.

18. Efeito CAM: Cabeça + ovalada que esférica. O excesso de osso é denominado bump. A lesão do labrum ocorre por traumas repetidos na zona de impacto. Esse é o tipo + comum em ♂ entre a 2ª e 3ª décadas, que mantêm atividades físicas regulares As lesões ocorrem pela entrada forçada no acetábulo de uma porção não esférica da cabeça femoral,especialmente durante a flexão

19. a-c) Apresentação esquemática do mecanismo de impacto tipo came. A seqüência mostra a porção não-esférica da cabeça femoral entrando em contato com a borda do acetábulo,durante a flexão do quadril. d) O contato causa abrasão de fora para dentro da cartilagem da porção ântero-superior do acetábulo.e) avulsão do labrum e do ossosubcondral, que finalmente progredirá para a degeneração da articulação.

20. O impacto de causas femorais (idiopática, epifisiolise, retroversão pós traumática da cabeça femoral, deformidade secundária a doença de Legg-Calvé-Perthes ou necrose avascular da cabeça femoral) é chamado impacto tipo CAME. • O setor não esférico da cabeça ou da junção cabeça-colo é comprimido dentro do acetábulo provocando abrasão de “fora para dentro” ou avulsão da cartilagem articular, enquanto o lábio num primeiro momento permanece intacto .

21. Com o tempo, a substância do lábio desinserido degenera, enquanto a região da borda lateral permanece com sua textura normal por longo período, permitindo sua refixação • A preservação de qualquer porção sadia do lábio é importante devido ao fato do lábio no quadril normal funcionar como lubrificador da articulação, distribuidor de pressão e absorvedor de choques

22. Pincer • Impacto linear do rebordo acetabular contra a junção cabeça-colo femoral • A repetição leva à degeneração do labrum, ossificação da margem acetabular e aprofundamento do acetábulo • É + comum em ♀, (após a 3ª - 4ª déc) • existe a retroversão do acetábulo, que se posiciona virado para trás e não para frente, como deveria ser.

23. Visualização do pinçamento do labrum, em laranja, espremido entre o excesso de osso, em amarelo, e o colo do fêmur, em azul. Há uma penetração da cabeça femoral para dentro do acetábulo, pelo posicionamento inadequado do mesmo (emretroversão) Tipo pincer

26. Tanto o tipo PINCER quanto o tipo CAM causam o choque anormal do fêmur contra a borda do acetábulo. As partes moles tb sofrem conseqüências, rompendo-se • Qdo ocorre a ruptura do lábio acetabular, geralmente na transição condro-labial, não há dor. • Mas como o impacto ósseo é bem mais precoce que a dor, não é incomum o médico ouvir queixas de desconforto ao sentar e levantar, ao vestir e amarrar sapatos, queixa de que sempre teve os músculos “encurtados”, que nunca conseguiam fazer ou acompanhar os alongamentos dos colegas de escola e outras queixas não relacionadas à dor

27. Quadro clínico e diagnóstico • O IFA afeta principalmente adultos na 2ª e 3ª décadas da vida, ativos, que tipicamente apresentam dor no quadril e região inguinal, sem história de trauma precipitante. • É característico o sinal em “C”: o paciente demonstra a localização da dor em torno do quadril • A dor é exacerbada com atividade física e quando os pacientes permanecem sentados por longos períodos. Eles apresentam algum grau de restrição da mobilidade do quadril, principalmente em flexão, rotação interna e adução. • O teste de impacto é realizado com o paciente em posição supina, por meio da rotação medial com flexão passiva do quadril até 90º e adução, para a avaliação do impacto anterior e pela extensão com rotação lateral, para a avaliação do impacto posterior

28. Exame Físico

29. Sinal do “C” O paciente demonstra o local dos sintomas no terço proximal da coxa.

31. O teste de impacto é realizado com o paciente em decúbito dorsal através da flexão até 90º, rotação interna e adução passivas do quadril

32. Extensão e rotação externa do quadril para o teste deimpacto posterior

33. Imagem • Alterações da forma dos ossos não são necessariamente visíveis em radiografias de bacia tomada na posição de frente. • para avaliação inicial dos pacientes com suspeita de IFA inclui as incidências: • AP da pelve, com as coxofemorais em rotação interna e com apoio; coxofemoral lateral e o falso perfil • A ressonância magnética é comumente utilizada na avaliação desses pacientes com dor no quadril, principalmente quando os exames radiográficos estão normais • Artroscopia: meio efetivo de diagnosticar e tratar

34. Radiografia AP da articulação coxofemoral E apresentando proeminência da junção cefalocervical na sua porção ântero-superior, secundária à epifisiólise femoral proximal, característica do impacto tipo came

35. Radiografia AP da pelve e radiografia coxofemoral D com retroversão acetabular. Cross-over sign.

36. Radiografia AP da pelve apresentando impacto tipo pincer secundário a coxa profunda

37. A incidência em falso perfil dá informações sobre a cobertura acetabular

38. a) Radiografia AP coxofemoral D apresentando impacto tipo came secundário à diminuição do offset na junção cefalocervical.b) Aspecto radiográfico após luxação cirúrgica da articulação coxofemoral e osteoplastia femoral proximal para restituição dooffset.

39. Paciente do sexo masculino, de 27 anos, com dor no quadril direito há 3 anos.Praticante de surfe, natação e corrida. PINCER

40. Osteotomia Peri-acetabular

42. Correção da cabeça

43. Tratamento • Na fase aguda: ↓ carga sobre o membro, analgesia e anti inflamatórios • Fisioterapia: não traz benefícios e pode piorar o quadro clínico • Cirurgia: na falha do tto clínico • Artroscopia • Luxação controlada da cabeça do fêmur • Se artrose: reconstrução com prótese

44. Cirurgia • Tratar tanto o lábio acetabular quanto as alterações do formato do osso ao redor • Preocupação em não mais remover o lábio doente e sim repará-lo (preservar o máx possível) • Se não tratado pode evoluir para artrose precoce do quadril

45. Figura 12 – a-c) Fotografias do intra-operatório de osteoplastia femoral proximal: a) Não esfericidade da junção cefalocervical. b)Ressecção da deformidade com osteótomo. c) Aspecto após a ressecção.

46. OBRIGADA !