1 / 62

AGUDITZACIÓ GREU DE LA MPOC

AGUDITZACIÓ GREU DE LA MPOC. Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). Obstrucció crònica, lentament progressiva i poc o gens reversible, al flux aeri, produïda per una resposta inflamatòria anòmala a partícules o a gasos nocius, que quasi exclusivament es troben en el fum del tabac.

ivan
Download Presentation

AGUDITZACIÓ GREU DE LA MPOC

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AGUDITZACIÓ GREU DE LA MPOC

  2. Malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). Obstrucció crònica, lentament progressiva i poc o gens reversible, al flux aeri, produïda per una resposta inflamatòria anòmala a partícules o a gasos nocius, que quasi exclusivament es troben en el fum del tabac.

  3. Prevalencia de la EPOC en España 9.1% 40-69 años 10.2% 40-80 años Oviedo Vizcaya Oviedo 2 Burgos 1 Vigo 2 Burgos 1 Vic Manlleu Huesca Madrid Barcelona Madrid (2) 1 Cáceres 1 1 1 Requena Sevilla Córdoba - - Sevilla EPISCAN Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8 IBERPOC Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9

  4. 100 Severa FEV1 (% teórico) Síntomas 50 20 Leve EPOC: Una enfermedad silenciosa Asintomático Función pulmonar normal Función Pulmonar disminuida progresión Sutherland E. N Engl J Med 2004;350:2689-97.

  5. Enfermedad Cardiovascular Caquexia Desnutrición Anemia Ansiedad y Depresión Miopatía con disminución de la capacidad de ejercicio Osteoporosis

  6. Se prevé que la EPOC sea la tercera causa de muerte en 2020 2020 1990 Cardiopatía isquémica Enfermedad cardiovascular Infección respiratoria baja Enfermedad diarreica Trastornos perinatales EPOC Tuberculosis Sarampión Accidente de tráfico Cáncer de pulmón Cardiopatía isquémica Enfermedadcardiovascular EPOC Infección respiratoria baja Cáncer de pulmón Accidente de tráfico Tuberculosis Cáncer de estómago VIH Suicidio 1.a 2.a 3.a 4.a 5.a 6.a 7.a 8.a 9.a 10.a Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-1504.

  7. Anthonisen NR et al. Ann Intern Med. 2005;142:233-239.

  8. Curso clínico de la EPOC EPOC Limitación al flujo espiratorio Atrapamiento aéreo Exacerbaciones Hiperinsuflación Disnea Calidad de Vida Deterioro de la forma física Inactividad Capacidad de ejercicio reducida Efecto a largo plazo Evolución de la enfermedad……

  9. LES EXACERBACIONS AUGMENTEN LA MORBIMORTALITAT Les exacerbacions de la MPOC causen: Deteriorament de la funció pulmonar1 Augment delssíntomes (dispnea)2 Empitjorament de l’estat de salut3 Augment del risc d’hospitalizació4 Augment del risc de mortalitat4,5 1. Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847-852; 2. Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003;22:931-936; 3. Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-1422; 4. Groenewegen KH, et al. Chest 2003;124:459-467; 5. Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005; 60:925-931.

  10. El aumento de la frecuencia de las exacerbaciones eleva el riesgo de mortalidad en la EPOC 0 10 20 30 40 50 60 0 exacerbaciones 1-2 exacerbaciones ≥ 3 exacerbaciones 1,0 0,8 P < 0,0002 0,6 Probabilidad de supervivencia P < 0,0001 4,3 veces mayor riesgo 0,4 P = 0,069 0,2 N: 304 pacientes Exacerbaciones graves que Requieren hospitalización 0 Tiempo (meses) Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005; 60:925-931.

  11. Arch Bronconeumol. 2009;45(4):181–186 • Estudi retrospectiu que avalua causes de mort i factors pronòstics de mortalitat • en una cohort de 206 pacients amb MPOC greu (FEV1<50%) diagnosticats • a Hospital de Dia de Pneumologia entre 2001 i 2006.

  12. 206 Pacients Seguiment mig 28 mesos Període mínim seguiment 6 mesos (r:6-60) 109 pacientes (53,7%) son éxitus al final del seguimiento Supervivència mitja global 38 mesos 1er any 80% 2on any 53% 3er any 26%

  13. Causes de Mortalitat • RESPIRATÒRIESExacerbació MPOC80,9% (72/89)48,4% (43/89) • Pneumònia comunitaria 7,9% (7/89) • Pneumònia nosocomial 14,6% (13/89) Neoplàsia pulmonar 8,9% (8/89) • Aspergilosi invasiva 1,1% (1/89) • CARDIAQUESCardiopatia Isquèmica 5,6% (5/89) 3,4% (3/89) • Insuficiència Cardiaca 1,1% (1/89) • Arritmia 1,1% (1/89) • MISCELÀNIAAbdomen agut 13,4% (12/89) 6,7% (6/89) • Xoc sèptic 2,3% (2/89) • Neoplàsia extrapulmonar 2,3% (2/89) • Accident cerebrovascular 1,1% (1/89) • Intoxicació opiacis 1,1% (1/89) • DESCONEGUDA18,3% (20/109) MORTALITAT INTRAHOSPITALÀRIA 81%!!!

  14. Tratamiento en cada estadio de la EPOC IV: Muy grave I: Leve II: Moderada III: Grave Reducción activa de los factores de riesgo; vacuna antigripal Añadirbroncodilatador de acción corta (en caso necesario) Añadirtratamiento regular con uno o más broncodilatadores de acción prolongada (en caso necesario);Añadirrehabilitación Añadir glucocorticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas Añadiroxigenoterapia a largo plazoen caso de insuficiencia respiratoria crónica Considerartratamientos quirúrgicos Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2006. Disponibles en http://www.goldcopd.com/ FVC = capacidad vital forzada

  15. Se ha comprobado que los tratamientos no farmacológicos mejoran la supervivencia 1. Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 2005;142:233-239; 2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Thorax 2004;59(Suppl 1):1-232; 3. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980;93:391-398; 4. Medical Research Council Working Party. Lancet 1981;1:681-686; 5. National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med 2003;348:2059-2073.

  16. ESTRATÈGIES PER A REDUIR LA FREQÜÈNCIA D’EXACERBACIONS I HOSPITALITZACIÓ EN LA MPOC Management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a state of the art review. Hurst JR, Wedzicha JA. Academic Unit of Respiratory Medicine, Royal Free Campus, UCL Medical School, London, UK. BMC Med. 2009 Aug 7;7:40

  17. Leve BDAC a demanda  tiotropio o LABA + BDAC a demanda  Moderada tiotropio + LABA + SABA a demanda  tiotropio + LABA [+ teofilina]+ SABA a demanda Disnea y  discapacidad tiotropio + LABA/ICS ± teofilina + SABA a demanda Grave Abreviaturas: BDAC = broncodilatador de acción corta ; LABA = agonista β2 de acción prolongada (formoterol o salmeterol); SABA = agonista β2 de acción corta (salbutamol); [+ teofilina] Incorporar si se tolera; LABA/ICS = combinación agonista β2 de acción prolongada con corticoide inhalado. Can Respir J; vol. 10.; nº 4; mayo/junio 2003, pág. 184

  18. Study BRONCHUS Marc Decramer et al. Lancet 2005; 365: 1552–60

  19. EVIDÈNCIA DE LA PROFILAXI ANTIBIÒTICA AMB MACRÒLIDS EN LA MPOC Long-term Erythromycin Therapy Is Associated with Decreased Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations Terence A. R. Seemungal1,2*, Tom M. A. Wilkinson2*, John R. Hurst2, Wayomi R. Perera2, Ray J. Sapsford2, and Jadwiga A. Wedzicha2 Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 1139–1147, 2008

  20. Barnes P et al.Eur Respir J 2005; 25: 552–563

  21. Aplicación clínica: Teofilina en concentratión plasmática < 10 mg.L-1 mejora el efecto antiinflamatorio de los corticoesteroides

  22. Algoritme de decisió en agudització moderada-greu.

  23. MPOC aguditzada. Maneig a Urgències. • Signes de fracàs respiratori inminent. • Nivell de consciència. • Respiració tipus “gasping” • Incoordinació toracoabdominal. • Signes de mala perfussió perifèrica. DEMANAR AJUDA!!!!!!!

  24. MPOC aguditzada. Maneig a Urgències. • Dades rellevants de l’anamnesi. • Tabaquisme. • Situació basal del pacient (dispnea, qualitat de vida...) • Funcionalisme recent si se’n disposa. • Fàrmacs que pren habitualment, OCD. • Freqüència i gravetat de les descompensacions. • Canvis de tractament previs a la descompensació actual

  25. Malaltia actual. Dades rellevants. • Criteris d’Anthonissen (dispnea, producció d’esput, viratge...). • Explorar altres causes d’agudització. • Ha fet tractament previ a la consulta a Urgències? • Té descompensacions recents? Causa.

  26. Exploració física • Constants vitals: TA, FC, FR, temperatura, etc. • Aspecte general: estat nutricional, coloració de la pell i de les mucoses, signes de mala perfusió, etc. • Tòrax: ús de la musculatura accessòria, signes d’incoordinació, auscultació respiratòria patològica, etc. • Cardiovascular: auscultació, polsos perifèrics, presència d’edemes, etc. • Abdomen: hepatomegàlia d’èstasi, reflux hepatojugular, adenomegàlies, etc

  27. Exploracions complementàries • Gasometria arterial: No cal si la SpO2 és igual o superior al 95% respirant aire ambient a l’entrada d’Urgències. • Analítica general: hemograma, funció renal, ionograma, dímer-D si es sospita TEP. • Radiografia de tòrax PA i lateral. • Electrocardiograma. • TC toracohelicoïdal: en casos de sospita fonamentada de tromboembolisme pulmonar. • Estudi microbiològic: no està indicat fer cultiu sistemàtic d’esput.

  28. Classificació de les aguditzacions • Lleu • Augment de la dispnea, però que no impedeix deambulació. • Absència d’inestabilitat hemodinàmica. • SpO2 per pulsioximetria o gasometria arterial, no significativament diferents a les seves basals. • Absència d’acidosi respiratòria.

  29. Classificació de les aguditzacions • Moderada/greu • Símptomes perllongats i progressius o que no han millorat després de tractament ambulatori correcte.  • Limitació important de les activitats diàries per augment de la dispnea: incapacitat per caminar entre dues habitacions, o dispnea de repòs que impedeixi dormir.

  30. Classificació de les aguditzacions Moderada-greu-II • Deteriorament important de la hipoxèmia basal, o aparició d’insuficiència respiratòria (PaO2 < 60), en pacients que no la tenien prèviament.  • Augment de la seva hipercàpnia basal, o aparició d’hipercàpnia en un pacient que no la tenia prèviament, molt especialment si s’acompanya d’acidosi respiratòria.

  31. Tractament de l'agudització lleu • Augmentar el tractament broncodilatador habitual NO substituir-lo.  dosi fàrmacs habituals o afegir nous. • Si es creu necessari, afegir corticoïds per via oral.  • Tractar la causa de la descompensació si és coneguda, (antibiòtic, retirada de medicació depressora del SNC, etc.).  • Assegurar un control mèdic posterior a l’alta.

  32. Tractament de l'agudització moderada-greu. Oxigenoteràpia. • Millorar l’oxigenació. Conseguir SpO2 90-92%. Assolir una PaO2> 60mmHg amb mínima FiO2 (< 28%) sense acidosi respiratòria greu (pH < 7,30). • Indicada la oxigenoteràpia en mascareta d’efecte Venturi (NO ULLERES NASALS EN FASE AGUDA)

  33. Dispositius d’administració. MÀSCARA D’EFECTE VENTURI

  34. Dispositius d’administració.

  35. Tractament de l'agudització moderada-greu. Corticoïds. • 0,5 mg/kg de metil-prednisolona/ev i continuar amb 1 mg/kg/dia ev repartit en dosi cada 6-8 hores. • Aquest tractament es mantindrà uns 3-4 dies i es reduirà posteriorment de forma ràpidament progressiva en 10-12 dies.

  36. Broncodilatadors. Nebulitzats? • Nebulitzaciód’aire comprimit amb 1 ml (5 mg) de salbutamol + 500 microg de bromur d’ipratropi + 3 cc de sèrum fisiològic. • Directament administrar de 4-6 pulsacions d’inhalador (MDI) de salbutamol i d’ipratropi, en càmara espaiadora. Es pot repetir la dosi cada 4 o 6 hores, si es considera necessari.

  37. Càmara espaiadora i dispositius MDI. • Avantatges: • Dosi reproduïble. • Mateix sistema que utilitzarà ambulatòriament • Inconvenients. • No es pot usar en pacients molt dispneics.

  38. Nebulitzadors. • Avantatges. • Humidificació adicional. • Facilitat d’ús per infermeria. • Inconvenients. • Abús. • Dosi imprevisible de medicació, ja que depèn del patró ventilatori del pacient.

  39. Errors més freqüents en l’ús dels nebulitzadors. • Nebulitzar amb fonts d’oxígen. • Fluxe d’aire inadequat (N = 6-8 l/min) • Temps de nebulització molt curt o massa perllongat. • Posició del pacient (assentat).

  40. Increment de la dispnea Increment de l’esput Esput purulent Pacients amb exacerbacions de la MPOC amb els 3 símptomes cardinals: (Evidència B). Pacients amb exacerbacions de la MPOC amb 2 dels símptomes cardinals si l’increment de l’esput és un dels símptomes (Evidència C). Pacients amb severa exacerbació severa de la MPOC que requereixen ventilació mecànica (invasiva o no invasiva) (Evidència B). Antibiòtics…si o no?

  41. Objectius de l’antibioticoteràpia. Resolució clínica de la exacerbació. Erradicació bacteriològica. Evitar recidiva precoç.

  42. Estratègies en l’elecció de l’antibiòtic. • Coneixement dels gèrmens i soques més freqüents. • Prevalència de la resistència als antibiòtics. • Factors de risc per fracàs terapèutic (risc de Pseudomona).

  43. Results (I) Quantitativesputumcultures

  44. Results (II) Potenciallypathogenicmicroorganismsisolated N = 179 Other

  45. Results (IV)

  46. H. influenzae S. pneumoniae Moraxella Virus Chlamydia pneumoniae < 65 anys. FEV1 > 50 % No comorbiditats No història de exacerbacions freqüents La exacerbació de la MPOC no complicada • Amoxicilina-clavulànic. • Cefalosporines 2a i 3a generació. • Macròlids.

  47. La exacerbació de la MPOC complicada sense risc per Pseudomona • Edat > 65 a • FEV1 < 50% • < 4 exacerb/any • Comorbiditats • H. influenzae. • M. catarrhalis • H. parainfluenzae • Viral • M. pneumoniae • C. pneumoniae • Bacils GN enterics • Fluoroquinolona • Amoxicilina-clavulànic • Cefalosporines 2a i 3a generació

More Related