1 / 33

INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU

Dra M. Casas 19 març 2009. INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU. MOTIU D´INGRÉS. Pacient dona de 65 anys que ingressa a l´H. de Manacor el dia 15/3/06 per a colecistectomia laparoscòpica programada. No al.lèrgies farmacològiques conegudes. No hàbits tòxics.

hunter
Download Presentation

INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dra M. Casas 19 març 2009 INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU

  2. MOTIU D´INGRÉS Pacient dona de 65 anys que ingressa a l´H. de Manacor el dia 15/3/06 per a colecistectomia laparoscòpica programada. No al.lèrgies farmacològiques conegudes. No hàbits tòxics. Colangitis litiàsica juny 2005 resolta amb papilotomia + extracció de càlculs via CPRE. No IQ. No tractament habitual. ANTECEDENTS PATOLÒGICS

  3. MALALTIA ACTUAL El 16/3/06 es realitza colecistectomia laparoscòpica que es converteix en laparotomia per adherències. No altres incidències durant l´intervenció. No complicacions en el post-operatori immediat.

  4. MALALTIA ACTUAL Als 5 dies s´observa alteració de la biologia hepàtica en analítica (predomini citolisi), amb allargament del temps de protrombina. Es substitueix cefazolina per piperacil.lina-tazobactam i es suspèn paracetamol per descartar origen farmacològic. Es realitza TAC abdominal que descarta etiologia isquèmica i colangio-RM que descarta causa obstructiva. Serologies VHB i VHC negatives. Immunologia negativa.

  5. MALALTIA ACTUAL Donat l´empitjorament analític es trasllada a UCI del mateix hospital. A l´ingrés a UCI destaca: EF: estabilitat hemodinàmica, afebril. Icterícia, no signes d´encefalopatia. No semiologia ascítica. Resta anodí. Analítica: Hb 115, VCM 84, 9320 leucos (58.4% S, 19% linfos, 9.5% Eos), 259000 plaquetes, INR 4.34, glicèmia 70 mg/dl, ions i funció renal normals, AST 1088, ALT 1222, F alc 472, GGT 338, Bil T 18.4 (directa), LDH 780, Amoni 155.

  6. MALALTIA ACTUAL A les 24h la pacient presenta encefalopatia hepàtica grau III. Persistència de l´alteració analítica i de l´INR (a pesar de vitamina K). Eco-doppler hepàtic: normal. Constants estables. Amb l´orientació diagnòsticad´INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU es decideix trasllat a UCI hepàtica de l´Hospital Clínic.

  7. EVOLUCIÓ Donat que es descarta causa isquèmica, obstructiva, vírica i immunològica es revisa novament tractament farmacològic rebut i destaca inducció anestèsica ambsevoflurano.

  8. SEVOFLURANO Anestèsic volàtil molt utilitzat. Hepatotoxicitat infreqüent però impredecible i potencialment greu. Només 5 casos descrits a la literatura. Baixa solubilitat tissular  ràpid aclariment i escàs metabolisme. Cursaria amb febre, exantema i eosinofilia (hipersensibilitat).

  9. EVOLUCIÓ Es realitza IOT + sedació amb propofol. Es col.loca sensor de pressió intracranial (PIC) per descartar edema cerebral. Es col.loca via central. Descontaminació selectiva amb norfloxacino i fluconazol. Lactitol. Mesures de suport i controls analítics. S´activa ALERTA 0 per a THO.

  10. EVOLUCIÓ A les 48h es realitza transplantament. Bona evolució, amb normalització de la funció hepàtica i desaparició de l´encefalopatia. Alta.

  11. DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT DE LA INSUFICIÈNCIA HEPÀTICA AGUDA GREU (IHAG)‏

  12. DEFINICIÓ Hepatopatia aguda de <6 mesos d´evolució. Aparició d´encefalopatia hepàtica. Allargament INR 1.5 o Quick <40%. Fetge prèviament sa o sense hepatopatia coneguda. Curs clínic: Hiperagut: 0-7 dies. Agut: 8-28 dies. Subagut: 29-72 dies • Fulminant: 0-14 dies • Subfulminant: 15-60 dies.

  13. SUPERVIVÈNCIA • Sense encefalopatia hepàtica: 95 -100 % • Amb encefalopatia hepàtica: grau I-II : 65 - 70 % grau III : 40 - 50 % grau IV : < 20 % • Supervivència espontània 20-30% fulminants i hiperagudes.

  14. ETIOLOGIA Hepatitis vírica (80%). VHB ó CMV, VEB, herpesvirus, etc. Hepatitis per fàrmacs (5-10%). Paracetamol, tuberculostàtics, AINEs, difenilhidantoïna, anestèsics hal.logenats, … Hepatitis tòxica (<5%). Amanita phalloides, amfetamines, crack, disolvents industrials, plantes medicinals... Esteatosi aguda de l´embaràs (<5%). Altres causes molt infreqüents (1-2%). Sd Budd-Chiari, infiltració hepàtica massiva, hepatitis isquèmica, cop de calor, HAI, Malaltia Wilson, Sd Reye.

  15. CLÍNICA Inespecífica Si IHAG:icterícia,ascitis, encefalopatia, diàtesi hemorràgica, oligúria. Si origen immunoal.lèrgic:febre, serositis, erupció cutània. Signes d´HT intracranial:pupil.les asimètriques i arreactives, descerebració, hiperventilació, hipertermia, sudoració profusa, arrítmies cardíaques, canvis sobtats en la TA i crisis comicials.

  16. MANEIG DIAGNÒSTIC (I) 1.- Història clínica: Pacient i família. Descartar hepatopatia subjacent. Fàrmacs, tòxics, conductes de risc, ingesta bolets, cirurgia recent, ... Altra clínica acompanyant. Inici i evolució de la clínica.

  17. MANEIG DIAGNÒSTIC (II) 2.- Exploració física: • Monitorització grau encefalopatia (marca pronòstic). • Estigmes hepatopatia, erupcions cutànies, adenopaties, desaparició matidesa hepàtica (necrosi), hepatomegàlia (infiltració tumoral, virus, Budd-Chiari), ascites, exploració NRL completa.

  18. MANEIG DIAGNÒSTIC 3.- Proves complementàries: Analítica i gasometria venosa, radiologia, cultius. Serologies víriques: VHA, VHB, VHC, VHD, VHS, CMV, VHZ, VEB, paramixovirus... Nivells plasmàtics de paracetamol (sempre!). Coure en sang i orina, ceruloplasmina en <40 anys. Test d´embaràs en dones amb edat fèrtil.

  19. MANEIG DIAGNÒSTIC • Tòxics: cocaina, amfetamines, etanol, ... • Amanitines en sang i orina. • Eco abdominal: descartar infiltració hepàtica, valorar hepatopatia crònica de base, valorar venes suprahepàtiques, porta i artèria hepàtica. • Biòpsia hepàtica.

  20. ES POT TRANSPLANTAR EL PACIENT? • Si • No té hepatopatia coneguda prèvia. • No té cap contraindicació mèdica. • Monitorització estricta. • Trasllat a UCI Hepàtica Hospital Clínic (ó Servei d´Intensius en espera de trasllat). • No • Valorar si cal Servei d´Intensius o ingrés a planta.

  21. MONITORITZACIÓ Unitats de cures intensives. Analítica completa diària. Constants vitals i glicèmia horàries. Monitorització contínua de pressió intracranial (PIC). EEG si EH grau III/IV o crisis comicials. Catéter Swan-Ganz per monitorització cabal cardíac i resistències vasculars.

  22. TRACTAMENT RETIRAR TOTS ELS FÀRMACS QUE NO SIGUIN ABSOLUTAMENT IMPRESCINDIBLES 1.- Dieta: Via oral si no encefalopatia. Si EH: NET vs NPT. 2.- Hidratació: Mínim 2-3 l/d. Sèrum glucosat hipertònic  fisiològic. Evitar sèrums hipotònics. Si cal expandir volèmia: seroalbúmina. Drogues vasoactives: dopamina ó noradrenalina.

  23. TRACTAMENT 3.- Encefalopatia hepàtica: Correcció desencadenants: sedants, hipoxèmia, hipoglicèmia, hipofosfatèmia, acidosi, ... Evitar administrar sedants i antiemètics. Lactitol vo o enemes. 4.- Hipoglicèmies: Sèrum glucosat hipertònic per mantenir glicèmia entre 70-160 mg/dl.

  24. TRACTAMENT 5.- Coagulopatia: Plasma fresc només si hemorràgia ó profilaxis per exploracions. Plaquetes si <50000 ó maniobres invasives. Factor VII activat: podria ser alternativa al plasma en casos d´hipervolèmia i insuficiència renal. 6.- Profilaxis hemorràgia digestivaamb IBP.

  25. TRACTAMENT 7.- Edema cerebral: Causa més freqüent de mort (50%). Risc: en EH grau III 25-35% en EH grau IV >65%. IOT + VM. Mantenir: PIC<20 mmHg, PPC >50-60 mmHg, Sat O2 >95% . Mesures generals: capçal a 30º, evitar estímuls, analgèsia correcta, evitar febre i transtorns hidroelectrolítics, evitar sol.lucions hipotòniques, sedació farmacològica, fenitoina si crisis comicials.

  26. TRACTAMENT Si apareix edema cerebral (PIC >20 mmHg)‏ Relaxants musculars (cisatracuri). Teràpia hiperosmolar (manitol o sèrum salí hipertònic, depuració extrarrenal: hemofiltració amb o sense diàlisi). Hiperventilació moderada (pCO2: 30-35 mmHg): vasoconstricció i reducció del flux sanguini cerebral. Hipotèrmia.

  27. TRACTAMENT Mesures de 2n nivell: Inducció coma barbitúric Fenitoïna empírica Hiperòxia arterial normobàrica (PO2 >200 mmHg)‏ 8.- Infeccions bacterianes i fúngiques. Profilaxis amb norfloxacino i nistatina. Si infecció demostrada: ATB d´ampli espectre.

  28. TRACTAMENT 9.- Insuficiència renal: Present en el 50% dels pacients. Origen funcional: milloria a l´ajustar volèmia o al millorar funció hepàtica. Necrosi tubular aguda: evitar nefrotòxics. Depuració extrarrenal si creatinina >4.52 mg/dL, acidosi metabòlica, hiperK, hipoNa, hipervolèmia, EAP, PIC elevada. No terlipressina: augmenta flux cerebral i la PIC.

  29. TRACTAMENT MESURES ESPECÍFIQUES: VHS, VHZ o CMV: aciclovir o ganciclovir. VHB: lamivudina. Intoxicació per paracetamol: carbó activat + N-acetil-cisteina. Esteatosi gravídica: interrupció embaràs. HAI: corticoides + immunosupresors. Malatia de Wilson: D-penicilamina. Budd-Chiari o malaltia veno-oclusiva: TIPS + descoagulació. Inflitració neoplàsica: quimioteràpia (?).

  30. TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC Única alternativa terapèutica eficaç. Indicacions: EH grau III-IV. Empitjorament de la IHAG després d´una milloria inicial. Absència de milloria després de 72h de tractament conservador.

  31. CRITERIS TRANSPLANTAMENT: King’s College Hospital Criteria for Liver Transplantation in Fulminant Hepatic Failure IHAG per paracetamol: • pH arterial< 7.3 (independentment del grau d´encefalopatia) ó • Encefalopatia grau III-IV i • INR >5 i • Creatinina en sang >3.4mg/dL

  32. CRITERIS TRANSPLANTAMENT: Totes les altres causes d´hepatitis fulminant: • INR >5 (independentment del grau d´encefalopatia) ó • Tres de les següents (independentment del grau d´encefalopatia): 1. Edat < 10 anys ó > 40 anys. 2. Etiologia: hepatitis vírica no A-B, halotà, reaccions idiosincràtiques. 3. Durada de l´icterícia de més de 7 dies abans de l´aparició de l´encefalopatia. 4. INR >1.9 5. Bilirrubina > 18 mg/dL

  33. TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC • Contraindicacions absolutes: • HIV (pendent de revalorar). • Majors de 68 anys. • Malalties de base amb mal pronòstic a curt termini. • Trombosi portal. • Complicacions incontrolables (infeccions greus, hemorràgia, HT intracranial).

More Related