1 / 36

ACTUALITZACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA MPOC

ACTUALITZACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA MPOC. Sessi ó Servei Urgències Amalia Moreno 14 d’abril 2011. Concepte i definició MPOC.

shaquana
Download Presentation

ACTUALITZACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA MPOC

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ACTUALITZACIÓ EN EL TRACTAMENT DE LA MPOC Sessió Servei Urgències Amalia Moreno 14 d’abril 2011

  2. Concepte i definició MPOC • La MPOC es caracteritza per la presència d’obstrucció crònica i poc reversible al fluxe aeri associada a una reacció inflamatòria anòmala principalment en front al fum del tabac1,2. • La MPOC s’associa a inflamació crònica amb remodelat que afecta a les vies aeries, parènquima i artèries pulmonars1,2. • La MPOC és una malaltia prevenible,tractable i amb repercussió sistèmica1,2. 1Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated 2009. www.goldcopd.com. Accessed June 22, 2010 2Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es

  3. Prevalència de la MPOC • A Espanya, la prevalència de la MPOC és del 10,2%,ambedats entre els 40 i els 80 anys (> 2 milions persones) • 15,1% homes / 5,7% dones • Edat mitjana 51 anys • Prevalència mundial de MPOC al 2002: * 11,6/1.000 en homes * 8,77/1.000 en dones Estudi EPISCAN 2009

  4. Infradiagnòstic i infratractament • Infradiagnòstic MPOC 73% (només 1 de cada 4 estan diagnosticats). • Infratractament MPOC 54% (només la meitat dels MPOC estan tractats) • 10% MPOC greus no estan tractats Estudi EPISCAN 2009

  5. Epidemiologia de la MPOC Tercera causa de mort al 2020 2020 1990 Cardiopatía isquèmica Malaltia cardiovascular Infecció respiratòria baixa Diarrea Trastorns perinatals MPOC Tuberculosis Xarampió Accident de trànsit Càncer de pulmó Cardiopatía isquèmica Malaltiacardiovascular MPOC Infecció respiratòria baixa Càncer de pulmó Accident de trànsit Tuberculosis Cáncer d’estómac VIH Suicidi 1.a 2.a 3.a 4.a 5.a 6.a 7.a 8.a 9.a 10.a Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-1504.

  6. Gravetat de la MPOC • La obstrucció al fluxe aeri es defineix per la espirometria forçada quan el quocient FEV1/FVC posbroncodilatador es < 0,7 • El valor del FEV1 és el millor indicador de la gravetat de la obstrucció Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es

  7. L’espiral de la MPOC MPOC Inflamació pulmonar Hipersecreció de moc Obstrucció vies aèries Exacerbació Alteració aclariment ciliar Hàbit tabàquic Exacerbació Hipertròfia glàndules submucoses Destrucció alveolar Exacerbació Hipoxèmia MORT

  8. Causes de Mortalitat en la MPOC greu 203 pacients (HDPNE). FEV1 mig 31% Mortalitat (durant seguiment): 53,7% Superv. 1 any 80% 3 anys 53% 5 anys 26% Causa mortalitat: 81% causa resp. (50% exacerb. MPOC) 17% ingrés a UCI

  9. Impacte de les exacerbacions a la MPOC Pacients amb freqüents exacerbacions Decliu ràpid funció pulmonar Augment inflamació via aèria Alta mortalitat Pitjor qualitat de vida 9 Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

  10. Millorar símtpomes i qualitat de vida • Prevenir la progressió de la malaltia • Millorar la tolerància a l’exercici • Millorar estat de salut • Prevenir i tractar les exacerbacions • Reduïr la mortalitat Objectius del tractament 1Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated 2009. www.goldcopd.com. Accessed June 22, 2010

  11. Tractament MPOC • MPOC fase estable • Exacerbació MPOC

  12. Tractament MPOC estable. Guia GOLD

  13. BRONCODILATADORS • Tractament de rescat: • Antagonistes colinèrgics • Acció curta: Bromur d’Ipratropi • Agonistes β2 adrenèrgics • Acció curta: Salbutamol; Terbutalina • Tractament de Manteniment: • Antagonistes colinèrgics • Acció perllongada: Bromur de Tiotropi (Spiriva®) • Agonistes β2 adrenèrgics • Acció llarga (LABA): Formoterol; Salmeterol • Acció ultrallarga: Indacaterol (Onbrez®) • Metilxantinas; Teofilina

  14. BRONCODILATADORS • Broncodilatadorsaccióràpida (Br.Ipratropi, salbutamol, terbutalina) • Pacientsambsímptomesocasionalsels BDaccióràpidaredueixensímptomes i millorentolerància a l’esforç. • Broncodilatadorsaccióllarga (Salmeterol, Formoterol, Ipratropi, Tiotropi) • Broncodilatadorsd’accióultrallarga (Indacaterol) • S’hand’utilitzar en totselspacients que precisen tractament regular perquèredueixenelssímptomes i millorenqualitat de vida.

  15. Formoterol vs Salmeterol Importants millories del FEV1 des de l’inici es van observar als 5 i 30 minuts després de la dosi amb 12 µg FORMOTEROL en comparació amb 50 µg salmeterol després de 28 dies de tractament. C. Cote et al. / Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 22 (2009) 44–49.

  16. Inicid’accióBUD/FOR vs SAL/FLU Augment del FEV1després de la primera dosi Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009;3:147-157.

  17. Tiotropi (Spiriva®) • Estudi UPLIFT (Tiotropi vs Placebo) • No va millorar la veloc. descens del FEV1 però… • Milloria sostinguda significativa a llarg plaç • Funció Pulmonar : FEV1, FVC • Qualitat de vida (SGRQ) • Exacerbacions • Gran eficàcia en estadi II de GOLD • Reducció de la mortalitat per totes les causes • Reducció morbilitat cardiaca i respiratòria • Excel.lent perfil de seguretat.

  18. Estadi II de GOLD. FuncióPulmonar * * * * * Peak FEV1  Tio vs. control = 52 – 82 mL * * * * * * * * * * * * Trough FEV1  Tio vs. control = 100 – 119 mL * 0 1 0 6 42 48 12 18 24 30 36 Day 30 (steady state) Month *P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with ≥3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853

  19. Indacaterol (Onbrez®) • INDACATEROL nou agonista β2 de vida ultrallarga (un cop al dia): 1. Eficàcia broncodilatadora mantinguda durant 24 hores • 2. Millores del FEV1 en front a placebo, tiotropi, salmeterol i formoterol • 3. Ràpid inici d’acció • 4. Control eficaç de símptomes (dispnea d’esforç) • 5. Bon perfil de seguretat i tolerabilitat • 6. Administració mitjançant un inhalador de dosi única de pols seca fiable i fàcil d’utilitzar.

  20. Indacaterol redueix el risc d’exacerbacions en comparació amb placebo Gràfica de Kaplan-Meier del temps que transcorre fins a la primera exacerbació de la MPOC Indacaterol 300 μg Placebo 100 80 60 40 20 0 Formoterol 12 μg Pacients sense exacerbacions (%) Indacaterol 300 μg Formoterol 12 μg Cociente de riesgos en comparación con placebo (IC del 95%) 0,77(0,61–0,98) 0,77(0,61–0,98) valor p 0,030 0,034 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Temps fins la primera exacerbació (mesos) Buhl R et al. Indacaterol once-daily reduces COPD exacerbations over 52 weeks of treatment. Presentado en ATS 14-20 Mayo 2009

  21. CORTICOIDES INHALATS • Indicats en MPOC moderada-greu. • El tractament amb glucocorticoides inhalats a la MPOC moderada i greu redueix el número d’exacerbacions, produeix un lleu increment en el FEV1 i millora la qualitat de vida. • Estudis fets amb dosi no superiors a 800 mcg budesonida 1000 mcg/dia fluticasona. • Millor sempre en combinació amb LABA. • Milloria adicional de la funció pulmonar i els símptomes i una major reducció de les exacerbacions. También se observó un efecto sobre la función pulmonar, con menor descenso del FEV1. • Formoterol + Budesonida. • Salmeterol + Fluticasona. • Formoterol + Beclometasona

  22. Exacerbacions en MPOC greu Tiotropi + BUD/FOR vs tiotropi 0.4 TIO (18µg) + BUD/FORM (320/9µg) TIO (18µg) + placebo 0.3 Exacerbaciones/paciente 62% 0.2 0.1 0.0 0 15 30 45 60 75 90 Días desde la aleatorización Variable P-valor Exacerbaciones graves Eventos/paciente/3 meses < 0.001 62% Hospitalizaciones o tratamientos en Urgencias Eventos/paciente/3 meses 0.011 65% Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:A6188.

  23. BUD/FOR allarga el temps fins a la primera exacerbació en comparació amb LABA en monoteràpia 178 días 254 días 96 días 154 días 1,0 Symbicort 320/9µg 0,9 Formoterol 9µg 0,8 Budesonida 400µg Placebo 0,7 Fracción de pacientes sin una exacerbación durante el estudio 0,6 0,5 0,4 0,3 0 0 40 80 120 160 200 240 280 320 360 400 Tiempo en el estudio (días) P < 0,05, Symbicort frente a los demás grupos (prueba de rangos logarítmicos) Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912-919.

  24. Efecte de les combinacions fixes sobre els símptomes del matí Salmeterol/Fluticasona front a Budesonida/Formoterol *p<0.05 +p<0.02 Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009;3:147-157.

  25. Corticoides inhalats ERJ 2009; 34: 10-12

  26. Corticoides inhalats ERJ 2009; 34: 13-16

  27. Corticoides inhalats ERJ 2009; 34: 10-12

  28. Fenotips en la MPOC

  29. Roflumilast (Daxas®) • Inhibidor selectiu PDE IV. (augmenta nivells intracel. AMPc, i inhibició inflamació i remodelat tisul.lar). • Millora funció pulmonar , redueix exacerbacions i millora qualitat de vida. • Indicat en pacients amb MPOC greu associada a bronquitis crònica, principalment els exacerbadors associat a altres tractaments (LABA, anticolinèrgics, Cis,)

  30. EXACERBACIÓ MPOC • Definició: Empitjorament de la funció respiratòria, més o menys aguda, en un pacient que, prèviament, es trobava en situació d’estabilitat clínica, i que obliga a fer canvis en el seu tractament. • Exacerbacions: segons gravetat • Extrahospitalàries • Intrahospitalàries

  31. Criteris de derivacióhospitalària • Insuficiència respiratòria • Taquipnea ( >25 respiracions per minut) • Us de musculatura accessòria • Signes de insuficiència cardiaca dreta • Hipercàpnia • Febre (>38,5ºC) • Impossibilitat de control a domicili • Comorbilitat associada greu • Disminució del nivell de consciència • Mala evolució • Necessitat de descartar altres patologies: • Pneumònia • Pneumotórax • Insuficiència cardiaca esquerre • Tromboembolisme pulmonar • Neoplàsia broncopulmonar • Estenosi via aèria • MPOC greu: FEV1< 50% • MPOC qualsevol gravetat si:

  32. Tractamentextrahospitalari • Mantenir el tractament habitual. • Optimitzar tractament per via inhalatòria amb BD acció curta: • Anticolinèrgic (bromur ipratropi fins 0,12 mg cada 4-6 hores) i/o • Agonista beta-2 d’acció curta (salbutamol fins 0,6 mg o terbutalina fins 1,0 mg, cada 4-6 horas). • Antibioticoterapia, si a mes de dispnea hi ha augment de l’expectoració i/o esput purulent. • Considerar els glucocorticoides (40 mg/dia de prednisona durant un màxim de 10 dies en dosi descendents). • Valorar la evolución a las 72 h.

  33. Tractamenthospitalari • Optimitzartractament broncodilatador per viainhalatòria: • Augmentardosianticolinèrgic (br.ipratropifins 1.0 mg o agonista beta-2 acció curta fins 10 mg), via inhalada o ambnebulitzador. • Antibiòtics, si clínica d’augment de expectoració, augmentdispnea i/o esputpurulent (considerar PseudomonasAeruginosa). • Glucocorticoides viasistèmica: 40 mg/diametilPDN, un máxim de 10 dies en dosidescendent. (Mateixabiodisponib. vo o ev) • Oxigenoteràpia, si insuficiènciarespiratòria. • Diurètics, si signes de insuficiència cardiaca dreta. • Valorar l’ingréshospitalariquan no s’obtinguimilloria en les 12 h. inmediates. • Valorar VMNI en cas de IR hipercàpnica i/o encefalopatia.

  34. Corticoides inhalats. Paper en les exacerbacions • Exacerbacions lleus: • Budesonida + Formoterol poden ser alternatius als corticoides orals. • Exacerbacions moderades-greus: • No demostrat beneficis amb corticoides inhalats (no estudis). • Quan milloria clínica canvi de BD acció curta a corticoides inhalats i BD acció llarga. • En cas de portar-los de tractament de base mantenir quan estabilitat clínica

  35. Antibiòtics ** 30% soques Pneumococ resistents a macròlids i la majoria de les soques de H. influenzae .

  36. Gràcies

More Related