Rehabilitering i hjemmet gør en forskel

1. Rehabilitering i hjemmet gør en forskel Birgitte Bennedsgaard Thyborøn-Harboøre Kommune Teresa Bjorholm Lemvig Sygehus Nyborg, 05. 09.2005

2. Mål • At borgerne sikres en god og sammenhængende genoptræning/ rehabilitering med udgangspunkt i deres træningsbehov på tværs af sektorene • At eliminere den ”grå zone” • At bibeholde apopleksiramtes livskvalitet • At undersøge hvilken effekt har en ny organisationsmodel mellem sygehus og kommuner, herunder hjemmetræning under indlæggelsen, på apopleksiramtes selvhjulpenhed Nyborg, 05. 09.2005

3. Følgende områder skal styrkes • Det tværsektoriale samarbejde bl. a. ved ansættelse af 3 projektpersoner - 1 ergoterapeut - 2 halvtids fysioterapeuter • Udviklingsarbejde vedr. genoptræning af apopleksiramte bl. a. ved træning/rehab. I eget hjem • Undervisning af den apopleksiramte og dennes pårørende bl. a. ved en tidlig dialog i forløbet Nyborg, 05. 09.2005

4. Samspillet mellem amt og kommune i apopleksiforløbets fire faser SYGEHUS KOMMUNE AKTIVFASE VEDLIGEHOLDELSE-og RESOCIALISERINGS- FASE AKUTFASE UDSLUSNINGS- FASE • AKUTFASEN: • - tidsrum hvor sygdommen opstår • AKTIVFASEN: • - tidsrum hvor patienten aktiveres såvel på sygehuset • i hjemmet • UDSLUSNINGSFASEN: • - tidsrummet hvor man planlægger udskrivningen og • udskrivningen skér • VEDLIGEHOLDELSE/ RESOCIALISERING: • - tidsrummet efter hjemkomsten, hvor funktions- og • færdighedsniveauet skal fastholdes Nyborg, 05. 09.2005

5. Fælles forudsætninger i amtet og kommunerne • Politisk målsætning • Ledelses fokus • Uddannelse af medarbejdere • Fælles kontinuerlig evaluering • Tværfaglig tværsektoriel fleksibilitet Nyborg, 05. 09.2005

6. Evaluering • FIM • FAI • Fokus interview - patienter - pårørende • Erfaringsindsamling Nyborg, 05. 09.2005

7. Resultater og erfaringer • Flere selvhjulpne patienter • Forbedret funktionsniveau ved udskrivning • Forbedret funktionsniveau efter udskrivning til 6 mdr. efter • Erkendelsesproces for patienterne • Fastholdelse af status/roller for patienterne • Glidende overgang fra sygehus til hjemmet • Ingen genindlæggelser og ingen causa socialis indlæggelser Nyborg, 05. 09.2005

8. Hvordan så vores verden ud? • Pt.forløbet var en tværsektoriel opgave med fælles ansvar og mål • Rehabiliteringen blev planlagt og udført af det samme tværsektorielle apopleksiteam under indl. og efter udskriv. • Ergo- og fysioterapeuter var ansat på tværs af sygehus og kommuner. • Hjemmerehabilitering under indlæggelsen. • Hjemmeplejen deltog aktivt i hjemme- rehabilitering under indlæggelsen. • FIM blev anvendt til registrering af patienternes funktionsniveau, ved at måle hvad pt. GØR og ikke hvad pt. KAN. Nyborg, 05. 09.2005

9. Hvordanser vores verden ud i dag? • Samarbejdsaftalen er opsagt d.1.01.2005 • Ingen fælles organisation/ økonomi • Ny Rehab. afd etableret på LS • Der arbejdes med lærings- og miljø udvikling • Fleksibilitet minimeret ml. sektorene • Hjemmetræning foregår – på trods • Den gamle samarbejdskultur forsøges fastholdt • ”Anderledes pt.forløb” • Fortsat fokus på de apopleksiramte i de to kommuner • Vi venter i spænding??? Nyborg, 05. 09.2005