Rehabilitering efter stroke

1. Rehabilitering efter stroke Gunnel Carlsson PhD/Leg arbetsterapeut Inst. Neurovetenskap och Fysiologi Sekt för klinisk neurvetenskap och rehabilitering Sahlgrenska Akademin

2. Hjärnan innehåller alla dina minnen, egenskaper, drömmar, hemligheter, talanger, dumheter och framtider • Hjärnan håller dig vid liv helt automatiskt, du andas, hjärtat slår och du svettas • Hjärnan är ditt personliga informationscentra, där du tar in världen genom dina sinnen, bearbetar information och frågar och svarar på allt som pågår runt omkring dig. • Du skrattar, funderar, blir förälskad och sörjer genom hjärnan • Din hjärna ser till att du överlever, samtidigt som den bär på din personlighet

3. Hjälpbehov efter 2 år hos personer som var oberoende innan insjuknandet(Glader et al 2001) • Beroende primär ADL 38% • Beroende sekundär ADL 68 % • Delvis beroende av närstående 61 % • Helt beroende av närstående 16 %

4. Tvåårsuppföljningar Hulter-Åsberg 2005 1999 Många patienter beroende av sina makar, behövde fortfarande rehabilitering och deras livskvalitet kunde förbättras 2003 Jämfört med förra studien bodde fler patienter hemma, och var nöjda med hjälp och stöd. Rehabilitering var otillräcklig för 30 % och fler patienter var mycket beroende av sina närstående. Bara 30 % kunde vara ensamma mer än 6 timmar.

5. Kvalitativ studie av strokepatienter 1,5-7 månader efter utskrivning från rehabklinik Deltagarna befann sig i ett avvaktande tillstånd, för de upplevde dilemmat om de skulle anpassa sig till situationen som den var eller om de kunde förvänta sig att bli bättre Wallenbert I, Jonsson H. Waiting to get better: A Dilemma regarding habits in daily occupations after stroke Am J Occup Ther 2005;59:218-224

6. Tidig understödd utskrivning från sjukhus ”Tidig” utskrivning följt av hemrehabilitering av multi- disciplinärt team minskar risken för död och beroende (evidensgrad 1) Lämpligt för utvalda patienter med lätt-måttligt stroke Komplement till andra former för vård- och rehabilitering

7. Rehabilitering för hemmaboende strokepatienter första året Det finns mycket starkt vetenskapligt underlag (evidensgrad 1) för att fortsatta rehabiliterande insatser av sjukgymnast, arbetsterapeut eller multidisciplinärt team för hemmaboende personer minskar risk för död och försämring under det första året.

8. Uppföljning • Stimulans till egenträning • Fysisk träning • Kultur och hälsa • Vad finns i kommunen? • Gruppaktiviteter, patientorganisationer • Oro för: fysisk ansträngning, sexualitet, resor, aktiviteter, riskfaktorer • Dolda funktionshinder! • Krisreaktioner

9. Berikande miljö Ger individen: • Positivt emotionellt stöd • Näringsrik kost • Stimulering av alla våra sinnen (inte nödvändigtvis alla på samma gång) • Utmaningar i livet som varken är för svåra eller för enkla att klara av • Aktiviteter som ger social interaktion (Marian Diamond, Janet Hopson, Magic Trees of the mind, University of California at Berkely)

10. Berikande miljö • Understöder utveckling av individens förmågor och intressen både mentala, fysiska, estetiska, sociala och emotionella • Ger möjlighet att välja mellan olika aktiviteter • Ger möjlighet att mäta resultat av sina ansträngningar och att modifiera dem • Erbjuder en trivsam atmosfär som stimulerar till utforskande och glädjen i att lära sig nya saker • Sist men inte minst, tillåter individen att vara en aktiv deltagare snarare än en passiv observatör (Marian Diamond and Janet Hopson, ”Magic Trees of the Mind”)

11. Dynamisk Interaktiv Modell av Aktivitet • Individen • Bearbetningsstrategier och beteenden • Strukturell kapacitet • Metakognition • Individuella egenskaper • Aktiviteten • Antal föremål • Komplexitet • Känd -okänd • Spatialt arrangemeng • Rörelsekrav Kognition Motorisk kontroll • Miljön (Kontext) • Social • Fysisk • Kulturell

12. Gör Gör inte Aktivitetsutförande Kan ej Kan Varför? Varför? • Rörelseproblem • Kognitiva problem • Emotionella problem • Problem i omgivningen • Vill inte • Vågar inte • Får inte Åtgärder riktas mot ”gör inte” Åtgärder riktas mot ”kan inte”

13. Vad är viktigt för kognitiv förmåga? • Förmåga att ta in och bearbeta information • Förmåga att lära sig • Förmåga att överföra och generalisera kunskap

14. Uppmärksamhet • Reagera (Automatik):Vilka typer av signaler kan vi inte låta bli att reagera på? • Agera (Intentionalitet): Vad är det vi väljer ut att uppmärksamma i allt som händer och sker omkring oss?

15. Uppmärksamhet • Fokusera uppmärksamhet • Balans mellan aktivering och hämning • Upprätthålla uppmärksamhet över tid • Selektiv uppmärksamhet • Skifta uppmärksamhet • Uppmärksamma mer än en sak i taget

16. Perception - Varseblivning Perception, varseblivning, är hjärnans bearbetning av sinnesintryck så att de upplevs medvetet. Vår perception påverkas bl a av känslor, motivation, inställning och stämningsläge. • Syn • Hörsel • Känsel • Lukt • Smak

18. Vilken soldat är längst?

19. Visuo-spatial förmåga • Känna igen former och konturer, samt att sätta ihop detta i ett rumsligt sammanhang • Att uppfatta föremål, deras position i förhållande till annat i rummet och sig själv

20. Exempel på visuo-spatiala svårigheter • Hitta saker i skåp, lådor och garderober • Svårt att arrangera saker i rummet • Svårt skilja snarlika saker åt • Svårt tolka bilder • Avsökning • Orientera sig även i välkända miljöer • Avståndsbedömning

21. Långtidsminne Arbetsminne Proceduralt (motor, mental skils and habits) Deklarativt Perception Förmåga att hålla stegen i en aktivitet i huvudet medan man genomför aktiviteten Semantiskt Fakta Episodiskt Händelser Implicit Olika minnesförmågor Sensoriskt minne Prospektivt minne

22. Prospektivt minne • Att minnas saker man ska göra. • Tidsbaserade • Komma ihåg tid hos AT onsdag kl 10. • Ta ut kaka ur ugnen efter 45 min. • Ta medicinen kl 21.00. • Händelsebaserade • Stänga av ugnen efter användning. • Lämna tillbaka video när man går förbi butiken. • Gå ut med soporna när man går. Hälften av det gånger vi glömmer att göra något beror på att vi misslyckas att genomföra en planerad händelse snarare än att vi glömmer information.

23. Exekutiv förmåga • Nedsatt impulskontroll • Svårt ”monitorerera” och reglera aktivitetsutförande • Nedsatt arbetsminne • Nedsatt planerings- och organisationsförmåga • Nedsatt tankeförmåga • Nedsatt förmåga att argumentera och resonera • Svårigheter att komma på och tillämpa strategier för problemlösning • Nedsatt mental flexibilitet • ”Goal Neglect” Tappar målet på vägen • Påverkar emotionella gensvar och beteenden

24. Hjärntrötthetssyndrom(Lindqvist Malmgren 1993) • Mental uttröttbarhet • Koncentrationsproblem • Minnesproblem • Nedsatt stresstolerens • Känslighet för ljud ljus och brus • Oro, • Irritabilitet • Emotionalism

25. Rörelseproblem efter stroke • Förlamning • Känselnedsättning • Störd kroppsuppfattning • Apraxi • Nedsatt samarbete mellan muskler • Tonusproblem • Perception-kognitionsproblem

26. Hierarkisk modell över medvetenhet (Crosson et al) Föregripande medvetenhet Handlingsmedvetenhet Intellektuell medvetenhet

27. Medvetenhet vs förnekande Brist på medvetenhet Förnekande Indirekt effekt Coping strategi Reagerar på feedback genom förnekande, hostility motstånd, ilska bortförklaringar, överrationaliseringar Direkt effekt Brist på information Reagerar på feedback genom att bli perplex, förvirrad, förvånad, indifferent eller neutral Toglia J, 2009

28. Medvetenhet varierar mellan olika områden • Vanligtvis har man större medvetenhet om oförmåga i Basal ADL Motoriska och sensoriska funktionsnedsättningar Minne • Vanligtvis har man mindre medvetenhet om oförmåga i Instrumentell ADL Abstrakt resonerande/Problemlösning Socio-emotionella/Beteendemässiga förändringar Toglia J, 2009

29. Träna medvetenhet • Förmåga att värdera svårigheter • Förutse konsekvenser av handlingar • Sätta upp realistiska mål • Planera • Utvärdera sig själv • Självkontroll • Pedagogiken viktig

30. Att tänka på i kontakten med personer med nedsatt kognitiv förmåga • Struktur, förenkling, undvik stress • Repetera eller sakta ner när du ger instruktioner eller under samtal. • Undvika överbelastning. (Information overload) • Dra uppmärksamheten till viktiga delar av informationen. • Tänk på störande moment i omgivningen. • Vilken tid på dagen fungerar personen bäst • Kontrollera och dubbelkontrollera • Utveckla och använd strategier listor, kalender, rutiner • Dela upp i arbetspass • Växla mellan uppgifter som är tråkiga och sådana som är mer intressanta

31. Att tänka på i kontakten med personer med nedsatt kognitiv förmåga Tid till förberedelse/planering • Planera framåt. Ta ett par minuter innan du börjar en aktivitet för att tänk igenom hur du vill utföra den • Innan du börjar dagen tänk på den. Har du allt som behövs? • Tänk tillbaka på dagen på samma sätt när du kommer hem. Har du gjort alla de uppgifter som du förväntades göra?

32. Litteraturtips www.vardalinstitutet.net/Tematiska rum/ Strokerummet/ De osynliga problemen/ Dolda funktionshinder efter stroke Gunnel Carlsson

33. Litteraturtips Johansson I, Johansson Marie, Svensson Ann-Marie Svensk översättning av: Caring for Carers Malia K, Brannagan A Braintreetraining – Cognitive Rehabilitation Services www.braintreetraining.co.uk Inger.e.johansson@lthalland.se Krogstad Jan Magne Vad är förvärvad hjärnskada? http://www.brackediakoni.se/download/hjarnskadebok.pdf