Das abdominelle Aortenaneurysma (AAA)

1. Das abdominelle Aortenaneurysma (AAA) 2. Gefäßtag des Österreichischen Verbands für Gefäßmedizin

2. AAA .....in der Gruppe der über 65-jährigen ist jeder 50. Todesfall durch die Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas verursacht.... MASS Study group , Lancet 2002 Relevanz

3. AAA Risikofaktoren I Dosisabhängige Relation zur Entstehung eines AAA Rauchen per se beschleunigt/verursacht Arteriosklerose/Gefäßschädigung Schafft Ungleichgewicht in den Enzymen der Gefäßwand (Metallproteasen) und damit Instabilität Verschließt die Ernährungsgefäße (Vasa vasorum) der Aorta Nikotin

4. AAA Risikofaktoren II Allgemeine Risikofaktoren Positive Familienanamnese Risiko für AAA bei Geschwistern 8-fach erhöht Gene Viele mögliche genetische Assoziationen; 2 sehr eng mit AAA verbundene Genveränderungen assoziert [CDKN2BAS gene = ANRIL] Geschlecht Häufigkeit Männer:Frauen 4:1

5. AAA Risikofaktoren III Allgemeine Risikofaktoren Arterieller Hypertonus positive Assoziation zu erhöhtem systolischen/diastolischen Blutdruck Hyperlipidämie[Blutfette] Gesamtcholesterin wahrscheinlich kein Einfluß, jedoch erniedrigte HDL Spiegel (gutes Cholesterin) Kein Einfluß BMI, Vorhandensein einer bereits bestehenden Arteriosklerose

6. AAA Risikofaktoren IV Zunahme des Lebensalters bedeutet Zunahme von cardiovaskulären Erkrankungen koronare Herzerkrankung zerebrale Durchblutungsstörungen periphere arterielle Durchblutungsstörung Ursache Summierende Einwirkung von speziellen Risikofaktoren ( Hypertonus, Nikotin, erhöhte Blutfette….) auf die Gefäße die Gefäßalterung zeigt spezifische Ausprägung je nach Stromgebiet Alter

7. AAA Risikofaktoren V Alter Auftreten eines behandlungsbedürftigen AAA (> 5cm) je nach Altersgruppe *[Patienten mit hohem Risiko für Vorhandensein eines AAA] <55a 1.2% 55-59a 3.5% 60-64a 12.8% 65-69a 19.0% 70-74a 22.1% 75-79a 22.4% 80-84a 12.2% >85a 6.7%

8. Rupturrisiko In Abhängigkeit vom Aneurysmadurchmesser Law MR et al., Metaanalysis. J Med Screening 1994;1:110-115

9. Rupturrisiko Zusätzlich zum Durchmesser sind weitere Risikofaktoren für eine Ruptur: weibliches Geschlecht Nikitonabusus/ schwere COPD Aneurysmawachstum > 0.6 cm/ Jahr Familienanamnese (unkontrollierte) Hypertonie Moll et al. Eur J VascEndovascSurg 2011

10. Prognose - Mortalität beim rupturierten AAA beträgt die Gesamtmortalität 80% die Krankenhausmortalität beträgt 55% im Gegensatz dazu beträgt die 30d-Mortalität bei elektiver Versorgung (EVAR Trial) Endovaskulär (EVAR) 1.8% offener OP 4.3% Rupturiert vs. Elektiv Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysmUK EVAR Investigators N Engl J Med 2010

11. AAA - Grundlagen des Screening I Generelles Screening würde bedeuten dass Aneurysmata der Bauchaorta entdeckt würden, die gar keiner Therapie bedürfen, weil sie gar nicht rupturieren damit verbunden ist unnützes Aufregen von Patienten mit möglicher massiver Lebensbeeinträchtigung Wer soll gescreent werden?

12. AAA - Grundlagen des Screening II vor allem bei Patienten die nach Objektivierung des Aneurysmas keiner Operation zugeführt werden erhöht sich Ängstlichkeit physchologischer Stress damit vermindert sich die Lebensqualität Beeinträchtigung der Lebensqualität durch unstrukturiertes Screening

13. AAA - Grundlagen des Screening III Generelles Screening teuer und ohne Vorteil für gewisse Gruppen (zB Frauen, junges Patientenalter) Wenn Risikogruppen definiert werden bringt Screening Reduktion der Mortalität Gewinn an Lebensjahren Kosteneffizienz

14. Screening Vorliegende Studien

15. Screening - MASS Trial - Ergebnisse 240 Männer müssen untersucht werden um einen Todesfall durch ein AAA über 10 Jahre zu verhindern d.h. für 10,000 (über 10 Jahre) untersuchte Männer werden 65 AAA Rupturen verhindert und 52 Leben gerettet allerdings versterben auch 6 Männer nach der Operation eines beim Screening gefundenen Aortenaneurysma BMJ 2009

16. Effektivität von Screeningprogrammen Anzahl der Patienten die untersucht werden müssen um einen Todesfall zu verhindern (NNS = number needed to be screened) US Preventive Services Task Force – Ann Int Med 2005;142:198-202

17. Screening Messung des maximalen Durchmessers (unter Berücksichtigung des Gefäßverlaufes) bei einer Sensitivtät/Spezifität von 95% einer Untersuchungsdauer von 5 - 10 Minuten und dadurch resultierenden Kosten von ca. € 20.- Ultraschall

18. AAA Screening Männer zwischen 65-75 Jahren, die geraucht haben oder rauchen Männer >60 Jahre, mit Geschwistern oder Eltern die ein AAA gehabt haben/haben Generelles Screening

19. AAA Frauen Indiviuelles Screening für Frauen mit multiplen Risikofaktoren (Rauchen, cerebraler Gefäßerkrankung und positiver Familiengeschichte) Individuelles Screening

20. Untersuchung & Messung es sollen Messungen des maximalen Aortendurchmessers in axialen Schnittebenen (oder normal zur Gefäßachse bei gewundenen Gefäßverlauf) angefertigt werden, weiters soll eine Messung in sagitaler Schnittführung durchgeführt und dokumentiert werden die Messungen sollten von der anterioren Aussenseite (leading edge) bis zur posterioren Innenseite (leading edge) durchgeführt werden Ultraschall

21. Management des AAA adapted from the „Guidelines from the European Society for Vascular Surgery 2011“ Management of co-morbidities AAA surveillance programme Management of co-morbidities AAA surveillance programme AAA surveillance programme Referral to surgeon for optimisation consider repair in FEMALES ONLY Referral to vascular surgeon assess fitness & morphology Referral to vascular surgeon consider urgent open repair if requiring custom made endograft In-patient management consider immediate repair 3 cm 4 cm 5 cm 5.2 cm 5.5 cm 8 cm 9 cm Surveillance Repair

22. Empfehlungen misst das Aneurysma zwischen 3.0 und 4.4 cm sollte eine Follow-Up Untersuchung in 12 Monaten geplant werden misst das Aneurysma zwischen 4.5 und 5.4 cm sollte eine Follow-Up Untersuchung in 3 Monatsintervallen geplant werden und der Patient an einem Gefäßzentrum vorgestellt werden NHS Screening Programm Textbook 2009 Follow-up abhängig von AAA Durchmesser

23. 65 a Patient, zufällig entdecktes AAA - 2010

24. Verlaufskontrolle 2011

25. Computertomographie Untersuchung mit Mehrzeilen-CT mit Kontrastmittelgabe sichere Differentialdignose von atherosklerotischen zu inflammatorischen oder mykotischen Aneurysmen (rekonstruierte) Schichtdicke < 2 mm Messung des maximalen Durchmessers orthogonal zum Gefäßverlauf zur Planung der weiteren Behandlung Aneurysma > 4.5 cm

26. CT Angiographie zur Therapieplanung aleksic obrad

27. CTA – 3D Darstellung

28. Therapie eine Therapie ist indiziert bei einem Durchmesser von mehr als 5,5 cm und / oder einem jährlichem Wachstum von mehr als 1 cm Moll et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 Behandlungsindikationen

29. Offene OP des AAA Inlay-Technik nach Crawford

30. Zustand nach EVAR (Endovascular Aortic Repair) Bei Zustand nach radikaler Prostatektomie, Lymphadenektomie und Radiatio

31. Behandlungsergebnisse 30d Mortalität offen 4.3% Endovaskulär 1.8% auch Gleichwertigkeit im Langzeitverlauf Offene vs. Endovaskuläre Therapie Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysmUK EVAR Investigators N Engl J Med 2010

32. Zusammenfassung ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit einem Rupturrisiko von 25 - 38% innerhalb von 5 Jahren (bei einem DM zwischen 5.0 cm und 5.9 cm) und mit einer rupturassoziierten Mortalität von 80% ist durch ein einfaches Screening mittels Ultraschall sicher und kostengünstig diagnostizierbar sollte ab einem DM von 4.5cm an einem Gefäßzentrum vorgestellt werden sollte ab einem DM von > 5.5 cm bzw. einem jährlichen Wachstum von > 1 cm unbedingt behandelt werden Das Abdominelle Aortenaneurysma (AAA)

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