Endometrial Polip İnfertilite İlişkisi

1. Endometrial Polipİnfertilite İlişkisi Dr.Serdar Dilbaz Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD

2. SUNUM AKIŞI • Tanım • Sıklık • Semptomlar • Klinik önem - İnfertilite ilişkisi • Histeroskopik teknik • Eve Götürülecek Mesaj

3. TANIM • Endometrial tabakadan dışa doğru projeksiyon oluşturacak şekilde, endometriyal gland ve stromanın lokalize aşırı büyümesiyle oluşan epitel kaplı lezyonlar • Adenomatöz polip endometriyal gland ve stroma + düz kas lifleri • Sıklıkla benign. Nadiren malignite gelişebilir. Mittal et al. Int J Gynecol Pathol.1996, Lee et al. Obstet Gynecol. 2010

4. SIKLIK • Endometrialbiopsi veya histerektomi materyallerinde % 10-24 • Adolesanlarda • 40>yaş • Premenopozal dönemde • Hipertansiyon • Obezite • Tamoksifen (%30-60) • Subfertil % 11-32 Cohen et al.GynecalOncol. 2004 Onalan et al. Fertil Steril 2009 Salim et al. J Minim Invasive Gynecol. 2011

5. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years • Endometriyal polip prevelansı % 7.8 • Yaş Prevelans • ≤ 30 yaş 0.9 % • AUB polip (+) polip (-) Dreisler E et al., Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan

6. Results of 2500 office-based diagnostic hysteroscopies before IVF Endometriyal polip % 7.68 Batıoglu S et al. Reprod Biomed Online. 2010 May

7. POLİP ÖZELLİKLERİ • 1 cm - tüm kaviteyi dolduran büyüklükte • % 20 multipl • Genellikle fundus kornual yerleşimli • Hiperplastik, atrofik veya fonksiyonel yapıda • Östrojen ve progesteron reseptörü (+) • Endojen veya eksojen östrojen aktivitesiyle ilişkili • Klonal yapıda ve 6.kromozomda bozukluk olabilir • Hiperplazi, polipoid adenokarsinoma, adenofibroma ve adenosarkoma ile karışabilir

8. Semptomlar - I 1- Vajinal kanama ve anemi Genç hasta • İntermenstrüel kanama • Menometroraji Yaşlı hasta • Postmenopozal kanama • Pasif konjesyon • Nekroz • Ülserasyon • Pedinküle poliplerde kanlı mukozal akıntı 2- Pelvik Ağrı (?) ve Dismenore

9. Semptomlar - II 3- İnfertilite -Fertilize ovumun implantasyonunu engelleme -Endometriumu bozarak (glikodelin) -Vasküler kompresyon -Lokal inflamatuvar etki -Mekanik obstrüksiyon -Fallopian tüpler -Servikal kanal -Uterin kavite -Uterin kavite distorsiyonu -Uterin yabancı cisim Khaled et al.Eur J Obs&Gynecol 2010, Richlin S, Human Reprod. 2002, Mordechai G, Fertil Steril 1995

10. TANI 1- Transvaginal ultrasonografi (TVS) 2- Sonohisterografi (SHG) 3- Histerosalpingografi (HSG) 4- Histero-salpingo-kontrast-sonografi 5- Diagnostik histeroskopi (H/S) -Lokalizasyon -Şekil -Boyut -Vaskularite 5-MRI Sensitif Metod Sınırlı Tanı Kesin tanı

11. pedinkül Endometriyal polip

12. Pedinkül Endometriyal polip Endometriyal polip

13. H/S: uterus sağdan köken almış endometrial polip Uterus sağda büyük pedinküle dolma defekti

15. İNFERTİLİTEYE ETKİSİ

16. Polip ve İmmünite-I Endometriyal polip; • mast hücreleri aktivasyonu • Histamin • Prostoglandin • Lökoterin • proinflamatuvarsitokinler(TGF-β1 ve VEGF) El-Hammarneh et al. Fertil Steril. 2013, Xuebing et al. Euro J Obstet& Gynecol and Reproduc Bio 2011

17. Polip ve İmmünite-II • İnfertil hastaların poliplerinde proinflamatuvar aktivite yüksek IFN-γ Mollo A et al. Fertil Steril. 2011. • İnfertil hastalardaki poliplerde vasküler değişiklikler endometrit saptanan hastalarla benzer karakterdedir endometriyal polip = inflamatuvar bir endometrial hastalıktır Carvalho FM et al. Eur J ObstetGynecolReprodBiol. 2013 Sep SONUÇ: • BOZULMUŞ ENDOMETRİYAL İMMÜN ORTAM • İMPLANTASYON BAŞARISIZLIĞI

18. 2 cm 3 cm2 3 cm2 3 cm

19. 4 x 3.14 x 12 = 12.5 cm2 = 4 π r2

20. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination:a prospective, randomized studyTirso Perez-Medina et al.Human Reproduction, March 2005 IUI öncesi histeroskopik polipektomi gebelik oranları yükselir

21. Hysteroscopy for treating subfertility associated withsuspected major uterine cavity abnormalities (Review)Bosteels J, Kasius J, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BWJ, D’Hooghe TM The hysteroscopic removal of polyps prior to IUI increases the odds of clinical pregnancy compared to diagnostic hysteroscopy and polyp biopsy only The Cochrane Library 2013

22. The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms • Başarısız iki IVF veya ICSI denemesi sonrasında operatif histeroskopi yapılıp polipektomi yapılması reprodüktif sonuçları olumlu etkileyebilir • Subfertil çiftlerde IVF veya ICSI öncesi histeroskopik polipektomi yapılmasıni önermek için çok yetersiz kanıt vardır. Bosteels J et al. Human Reproduction Update 2010

23. Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı farkedilmeyen uterin patoloji sonucu olabilir. • Histeroskopi gold standart olarak kabul edilir ancak histeroskopi endometrit ve endometriyal hiperplazi tanısında yetersizdir. IVF yapılan hastalarda histeroskopi ile tespit edilemeyen patoloji oranı %18-50’dir • Endometriyal polip artmış düşük oranları ile bağlantılı olabilir ve histeroskopik rezeksiyon yapılanlarda gebelik oranları anlamlı olarak yüksektir

24. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the polypsStamatellos I et al., Arch Gynecol Obstet. 2008 May İnfertil hastalarda sayı ve büyüklüğüne bakılmaksızın endometriyal polip rezeksiyonu sonrası gebelik oranları artar

25. Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients Yanaihara A et al., Fertil Steril. 2008 Jul Endometriyal polipler • genellikle uterus posterior duvarda ANCAK • özellikle uterotubal yerleşimli polip eksizyonu sonrası gebelik oranları anlamlı şekilde artar

26. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities • 20 mm altındaki poliplerde IVF sikluslarında olumsuz etkileri saptanmamış; • ICSI uygulanan sikluslarda 15 mm altındaki poliplerin sonuçları etkilemediği gösterilmiş. SONUÇ IUI, IVF ve ICSI uygulamaları öncesinde hastalara rutin histeroskopik polipektomi yapabilmek için YENİ OBJEKTİF SONUÇLAR GEREKMEKTEDİR. Bosteels et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan

27. Kontrollü Overyal Stimulasyon Sırasında Görülen Endometriyal Polip The effect of endometrial polyps on outcomes ofin vitro fertilization (IVF) cycles • Stimulasyon döneminde polipektomi sonrası embryo transferi • Embryoların dondurulması ve polipektomi yapıldıktan 3 ay sonra donmuş embryo transferi Lass A et al. J AssistReprodGenet. 1999 Sep

28. Hysteroscopic polypectomy without cycle cancellation in IVF cyclesMadani T et al., Reprod Biomed Online. 2009 Mar;18. IVF siklus n : 9 • Polip rezeksiyonu-embryo transfer aralığı: 2-16 gün • Gebelik (+) : 4 • Gebelik (-) : 4 • Blighted ovum : 1 Embryo transferi öncesi polipektomi yapılması IVF siklus iptalini gerektirmiyor !!!

29. Post-abortion hysteroscopy: a method for early diagnosis of congenital and acquired intrauterine causes of abortions • Spontan düşük ve olumsuz obstetrik sonuçlarla ilişkisi gösterilememiş • Postabortif histeroskopik incelemede düşük yapanlar ve kontrol grubu arasında endometriyal polip oranı benzer Cogendez E et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 May

31. HİSTEROSKOPİ Uterusun korunması ve minimal invazif transservikal cerrahi

32. REZEKTOSKOPİK POLİPEKTOMİ

34. FORSEPS POLİPEKTOMİ

36. Nd-YAG lazer polipektomi

37. A randomised controlled trial comparingoutpatient versus daycase endometrialpolypectomyFA Marsh et al, RCOG 2006 Endometriyal polipektomi minimal intraoperatif rahatsızlık ile çok kısa sürede ayaktan uygulanabilir ve daycase uygulamaya tercih edilmelidir

38. Endometriyal PolipCa ilişkisi % 0 – 12.9 Lieng et al.Acta Octet GynecolScand.2010

39. Son Söz • IUI veya IVF öncesinde saptanan endometriyal polipler eksize edilmelidir • Stimulasyon döneminde polipektomi ve sonrası embryo transferi yapılması ??? • Embryoların dondurulması ve polipektomi yapıldıktan 3 ay sonra donmuş embryo transferi yapılması ??? Histeroskopinin rutin yapılmasını tartışmasız önerecek kadar randomize kontrollü prospektif (RCT) çalışma halen mevcut değildir

40. Teşekkürler