Racionalne indikacije za neurohirur ško lečenje lumbaln e diskus hernije

1. Racionalne indikacije za neurohirurško lečenje lumbalnediskus hernije ass. dr Radivoje Nikolić, dr sc

2. Kompresivni radikularni sindrom • Kompresivni radikularni sindrom je skup simptoma vezanih za oštećenja korenova kičmenih živaca u kičmenom kanalu ili međupršljenskom otvoru koji su rezultat dejstva mehaničkih faktora.

3. Sindrom radikularne kompresije nastaje zbog: • Prolapsa intervertebralnog diska • Degenerativnih oboljenja kičmenog stuba • Zapaljenskih i ožiljnih promena u kičmenom kanalu • Traumatskih oštećenja • Tumora i pseudotumora u kičmenom kanalu

4. Lečenje lumbalnog kompresivnog sindroma Medikamentozno lečenje • Nesteroidni antireumatici • Kortikosteroidi (sintetski analozi kortizola) • Analgetici sa centralnim dejstvom (opijati) • Miorelaksanti • Anksiolitici Fizikalna terapija

5. Timining za operaciju I grupa II grupa III grupa IV grupa 48 do 72 sata 7 do 10 dana U literaturi se sreću vrlo različiti stavovi, tajsić i saradnici 1985. smatraju da operaciju treba uraditi kod prvog ataka bola. Antunović i saradnici 1996. predlažu operaciju nakon mesec dana bolova uz ležanje u postelji od najmanje nedelju dana i neuspešnu mendikamentoznu terapiju. Borestein i saradnici 1976. godine smatraju da odluku treba donositi selektivno saglasno toleranciji za bol, emocionalnoj stabilnosti i socijalnoj toleranciji, ali uglavnom ne pre 4 do 6 nedelja, a ako konzervativna terapija dovodi do bilo kakvog poboljšanja, operaciju odložiti do 12 nedelja. Američi autori smatraju da je odluka individualna, mada se dosta autora slažu da operaciju treba uraditi nakon trećeg ataka bola

6. Vrste operacija lumbalnediskus hernije • klasična laminektomija • laminektomija • interhemilaminektomija • flavektomija • mikrooperativna tehnika • perkutana diskektomija • posterolateralni pristup • lateralni pristup • hemonukloliza

7. Indikacije za operaciju stenoze spinalnog kanala ako postoje: • pozitivan neuroradiološki nalaz • intermitentna neurogena klaudikacija • neprijatne bolne parestezije • česte bolne faze

8. drugi autori navode da nakon 5 godina od reoperacije uspešan rezultat beleži se kod 34% slučajeva pogoršanje se beleži češće nego poboljšanje (Nopth i saradnici, 1991) kod operacija stenoze neposredno dobar efekat od 93% posle 5 godina od reoperacije pada na 64% (zbog rasta osteofita – Moore 1994, Hoglund 1995, Bosotco 1995) samo 20% posle operacije nema osteofita

9. Komplikacije operacijelumbalne diskus hernije Zajedničke komplikacije • infekcije • povrede nervnih elemenata • povrede retroperitonalnih organa • spazam paravertebralne muskulature • retencija urina • mehanička nestabilnost • hronični adhezivni arahnitis Posebne komplikacijekod hemonukleolize su anafilaktičke reakcije (1.5%), a sa smrtnim ishodom (0.05%), neurološki ispadi u vidu transferzalnog mijelitisa sa paraplegijom.

10. Američki autori navode da od operisanih: • 15% i dalje ima leđni bol • 7% išijalgični bol • 14% imaju leđni i nožni bol • Nema razlike u operativnom lečenju u nivoima L5-L5 i L5-S1 • 90% imaju pozitivne testove zatezanja • 50% imaju i dalje neurološke ispade • 75% ugašenih tetivnih refleksa zaostaje ------------------------------------------------------------------- • 90% imaju povoljan efekat operacije

11. Razlozi za postoperativne tegobe • rest ili recidiv diskus hernije • kičmena nestabilnost • kičmena stenoza • ožiljno tkivo (arahnoiditis ili periradukularna fibroza) • degenerativna i druga oboljenja kičmenog stuba • psihološka nestabilnost • druga somatska oboljenja

12. Lokalizacija bolova može doprineti razrešavanju postoperativnih tegoba • nožni bol ukazuje na diskus herniju ili suženja spinalnog kanala • lumbosakralni bol odgovara lumbalnoj nestabilnosti, arahnoiditisu, infekciji ili drugom spinalnom oboljenju • leđni i nožni bol odgovara ožiljnim promenama i stenozi spinalnog kanala

13. Različite studije daju različit značaj ovim faktorima. Za dobar efekat operativnog lečenja pored odsustva napred navedenih faktora značajni su: • savremena i multidisciplinarna dijagnostika koja omogućava dobar plan operativnog zahvata • dobre tehničke mogućnosti operativnog rada Na loš rezultat veliki uticaj ima rentni faktor. Svi pomenuti faktori mogu zavisiti odkarakteristika bolesti pacijenta, lekara, medicinske ustanove i socijalnog okruženja.

14. Tabela 1: Indikacije za operaciju Najviše operisanih pripada grupi bolesnika sa jakim bolovimarezistentnim na terapiju a zatim bolesnici sa progresivnimdeficitom.

15. Tabela 2: Uporedna tabela operisanih i reoperisanih bolesnika Najveća učestalost recidivnih tegoba bila je u grupibolesnika koji su operisani zbog jakih bolovarezistentnih na terapiju.

16. Primenom Hi kvadrat testa za sledeću tabelu kontigencije dobija se da je Hi kvadrat = 6,78 što znači da pojavarecidiva zavisi od indikacije za operaciju. Ova činjenica nas upućuje da ispitamo koja je od ovetri grupe pacijenata najviše rizična za pojavu recidiva. Testiranjem hipoteze o jednakosti procenatazastupljenosti dobijamo sledeće rezultate.

17. t = 2,54 t = 1,07 t = -2,02 Rezultati testiranja ukazuju da najmanje izgleda za razvoje recidiva imaju bolesnici iz druge grupe indikacija (bolesnici sa motornim deficitom).

18. Zaključak Pravilno postavljena racionalnaindikacija za operaciju lumbalne diskus hernije značajan je prognostički faktor za ishod lečenja.