LA DYSURIE CHEZ L’HOMME

1. LA DYSURIE CHEZ L’HOMME

2. Physiopathologie • Le concept clinique • Jet sans force, long à apparaître et à se tarir • Poussées abdominales • Mieux évalué par la débitmétrie

3. Physiopathologie • Le concept clinique • Le concept urodynamique • Déséquilibre entre contraction vésicale et résistance urétrale • Augmentation de la résistance urétrale • Hypocontractilité vésicale • Hypercontractilié vésicale

4. 1) L’augmentation de la résistance urétrale • = hypertrophie prostatique, rétrécissement uréthral • Dyssynergie vésico-sphinctérienne

5. Les conséquences de l’obstruction • Sur le detrusor : variables • Vessie de lutte : épaississement infiltration collagénique • Distension • Défaut de compliance • Urodynamiques : SYNDROME OBTRUCTIF • Augmentation de la pression vésicale mictionnelle • Diminution du débit

6. 2) Hypo ou acontractilité vésicale Peut être Myogène ou neurogène • Insuffisance musculaire • Surcharge collagène • Primitive (méga-vessie) ou secondaire à un obstacle, l’âge ou l’infection • Dénervation vésicale (décentralisation) • Lésions radiculaires (fractures, hernie discale) • Neuropathies périphériques (diabète)

7. 2) Hypo ou acontractilité vésicale Peut être Myogène ou neurogène • Insuffisance musculaire • Dénervation vésicale (décentralisation) • Inhibition vésicale • Hypertonie sympathique (neuro, réflexes viscéraux inhibiteurs: distension ano rectale) • Inhibition psychologique • = rétention hystérique : incapable de libérer sa contraction vésicale • ≠ du simulateur

8. Conséquences de l’acontractilité vésicale • Poussée abdominale • Absence d’infundibulisation de la base vésicale • Vessies ± rétentionistes • Souvent compliance vésicale normale

9. 3) Hypercontractilité vésicale • Souvent conséquence de l’obstruction • Parfois conséquence d’une hyperactivité ou d’une immaturité vésicale = obstacle fonctionnel Enfant Neurologique

10. Indication du BUD dans les dysuries • Obstacle = concept anatomique • Obstruction = concept urodynamique • Tous les obstacles ne sont pas obstructifs • L’obstruction n’est pas proportionnelle à l’obstacle • Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopie • Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre créé par l’obstacle

11. Dysuries par obstacle urétro-prostatique : faut-il faire un BUD? • HBP • Débitmétrie:évaluer la dysurie • Mesurer le plateau prostatique? • Rechercher une instabilité ? • Prédire le résultat de l’intervention • Si hypercontractilité et résistance urétrale élevée • Mais débitmétrie le + souvent suffisante • Si hypo ou acontractilité vésicale • Risque de dysurie post -opératoire plus élevé • Mais ne modifie pas l’indication • Évaluer le risque d’incontinence?

12. Dysuries par obstacle urétro-prostatique : faut-il faire un BUD? • HBP • Débitmétrie : toujours • Cystomanométrie avec relation pression/débit • Si absence d’obstacle évident • Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++) • Association de plusieurs pathologies à l’HBP • Parkinson • Diabète • AVC • ...

13. Indication du BUD dans les dysuries • Obstacle = concept anatomique • Obstruction = concept urodynamique • Tous les obstacles ne sont pas obstructifs • L’obstruction n’est pas proportionnelle à l’obstacle • Dg de l’obstacle : clinique, imagerie, endoscopie • Dg de l’obstruction : urodynamique = équilibre créé par l’obstacle

14. Dysuries par obstacle urétro-prostatique : faut-il faire un BUD? • HBP • Débitmétrie:évaluer la dysurie • Mesurer le plateau prostatique? • Rechercher une instabilité ? • Prédire le résultat de l’intervention • Si hypercontractilité et résistance urétrale élevée • Mais débitmétrie le + souvent suffisante • Si hypo ou acontractilité vésicale • Risque de dysurie post -opératoire plus élevé • Mais ne modifie pas l’indication • Évaluer le risque d’incontinence?

15. Dysuries par obstacle urétro-prostatique : faut-il faire un BUD? • HBP • Débitmétrie : toujours • Cystomanométrie avec relation pression/débit • Si absence d’obstacle évident • Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++) • Association de plusieurs pathologies à l’HBP • Parkinson • Diabète • AVC • ...

16. RETENTION CHRONIQUE • Les rétentions chroniques (encore appelées rétentions incomplètes) correspondent à la persistance d'urine dans la vessie après la miction. Le reliquat d’urines s’appelle lerésidu post-mictionnel. • C'est le stade de décompensation vésicale. • La vessie ayant une capacité physiologique maximale de 300 cc, on parlera : • si le résidu est inférieur à 300 cc de rétention chronique sans distension, la vessie conservant sa capacité physiologique. • si le résidu est supérieur à 300 cc de rétention chronique avec distension, la vessie se laissant distendre.

17. ITEMS ECN • N° 216 - Rétention aiguë d'urine.- Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine.- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. • N° 247 - Hypertrophie bénigne de la prostate. - Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate.- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. • N° 341 - Troubles de la miction. - Devant un trouble de la miction, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

18. RETENTION CHRONIQUE • RETENTION SANS DISTENSION Signes cliniques • Les signes fonctionnels seront marqués par : une dysurie, traduisant l'effort fait par la vessie pour franchir l'obstacle, une pollakiurie dont le degré sera fonction de l'importance du résidu. • Les signes physiques : - le résidu, s'il est important, pourra être perçu à l'examen sous forme d’une matité sus-pubienne. - le toucher rectal pourra retrouver une augmentation de volume prostatique - L'état général n'est pas altéré.

19. RETENTION CHRONIQUE • RETENTION AVEC DISTENSION • Rétention vesicale chronique simple Seule la vessie est distendue mais le haut appareil urinaire est respecté. • Les signes cliniques sont dominés par la pollakiurie dont l'importance sera fonction de la quantité d'urines restant dans la vessie après chaque miction : de modérée à extrême (besoin presque permanent). Au maximum se produit une incontinence par regorgement lorsque la pression intra-vésicale devient supérieure à la pression de fermeture du sphincter. L'urine va alors s'échapper gouttes à gouttes. • L'indication opératoire est, à ce stade, impérative.

20. RETENTION CHRONIQUE Distension urinaire globale : • Vessie, uretère, bassinet et calices sont distendus par l'hyperpression rétrograde. Cette distension conduit à l'insuffisance rénale. Les signes cliniques associent : - Des signes généraux de l'insuffisance rénale : altération de l'état général : pâleur, asthénie, troubles digestifs, signes neurologiques : confusion mentale, soif intense. - Des signes physiques : vessie distendue, oedèmes déclives

21. RETENTION CHRONIQUE • Conduite à tenir : souvent l'hospitalisation est nécessaire, car il s’agit de patients fragiles. • En premier lieu réanimation hydro-electrolytiques s’il y a lieu et suppression de l'obstacle par sondage ou drainage sus-pubien. Une fois les fonctions rénales rétablies

22. RETENTION CHRONIQUE • Examens complémentaires • Outre le diagnostic de l'obstacle, ils auront pour but d'apprécier l'existence et l'importance du résidu : • Urographie intraveineuse avec cliché pris après miction (si la creatinine le permet) • Echographie vésicale post-mictionnelle et rénale

23. RETENTION CHRONIQUE • Evolution sans traitement : Si l'obstacle n'est pas levé, des complications, liées au résidu et à l'épuisement progressif de la vessie, vont survenir : • Infection urinaire ( toutes urines qui stagnent s'infectent ) • Lithiases vésicales : Le résidu permet en effet aux substances dissoutes dans l'urine de précipiter pour former un calcul. • Diverticules vésicaux : Au cours de la phase de compensation vésicale, l'évacuation complète de la vessie se fait au prix d'une importante augmentation de la pression intra-vésicale. Celle-ci progressivement va altérer la paroi de la vessie en dissociant les fibres musculaires entre lesquelles la muqueuse viendra faire hernie, créant ainsi des diverticules.

24. RETENTION CHRONIQUE • Traitement • C'est le risque de survenue de ces complications qui impose à ce stade l'intervention chirurgicale pour lever l'obstacle.

25. RETENTION CHRONIQUE • ETIOLOGIES • Adénome de la prostate • Maladie du col vésical • Stenose de l’uretre • Véssie neurologique

26. RETENTION CHRONIQUE • Adénome de la Prostate • Lésion bénigne, adénomyofibrome • Développée au dépends des glandes peri-uretrales (different du cancer prostatique) • Evolution Augmentation de taille (deux lobes latéraux, un lobe médian) • Obstacle (lobe médian), surélévation de la base de la prostate, uretères en hameçon) • Retentissement vesical, • Fréquence • Augmentation du PSA

27. HBP = ADENOME DE LA PROSTATE • Epidémiologie et Etiologie • 65000 opérés chaque année en France ( 1000 urologues en France) • étiologie encore incertaine • âge: très fréquent après 50 ans(la moitié des patients de plus de 60 ans) • hormono-dépendance (androgènes) • race blanche (5 à 10 % des hommes de race jaune ou noire de plus de 60 ans)

28. Examens complémentaires • débitmétrie: valeur normale = ≥ 15 ml/s pour 150ml • Echographie: reins (haut appareil:dilaté?) + vessie (Résidu post mictionnel: valeur normale = ≤ 75cc) + Prostate (taille) • ECBU, Créatininémie, PSA • UIV • signes directs: empreinte prostatique (surélévation du bas fond vésical), lamination de l'urèthre prostatique • signes indirects: uretères en hameçon, vessie de lutte • (irrégulière, diverticules), résidu, dilatation des uretères

29. ADENOME DE LA PROSTATE

30. echographie : lobe médian UIV (cystog Post-mictionnelle) :vessie de lutte, reflux urétéral, empreinte prostatique IRM : HBP + lobe médian CYSTOG : diverticules vésicaux liés à un obstacle cervico-prostatique

31. Adénome de la prostate

32. Adénome de la Prostate • Traitement : En fonction de la taille et du stade : • La taille est évaluée par le TR, et l’échographie prostatique • Le stade est évalué par la clinique , l’échographie, ou l’UIV • Symptômes / Prostatisme simple • Rétention chronique • Sans distension • Avec distension

33. ADENOME DE LA PROSTATE • Prostatisme simple: Traitement médical alphabloquant, inhibiteurs de la 5 alpha réductase, ou extraits de plantes. Agents physiques (hyperfréquence et micro-ondes) • Rétention chronique • Prostate de petite taille (<50g) Résection endouretrale • Prostate de taille importante (>50g) Adénectomie à ciel ouvert • Rétention chronique avec distension : drainage vésical avant l’intervention chirurgicale

34. ADENOME DE LA PROSTATE • Rétention aigue : • Spontanée ou favorisée (voyage, station debout, vin blanc, prise de sympathomimétiques) • Réflexe (post opératoire) • Nécessité de drainage • Tentative de dé sondage,et intervention si echec

35. Interrogatoire Examen clinique + TR Score de symptômes Créatininémie PSA ECBU Débimétrie Résidu post-mictionnel Diagnostic Recommandé

36. BUD Cystoscopie Imagerie prostatique Calendrier mictionnel Diagnostic (2) • Imagerie du haut appareil Optionnel

37. UIV UCRM TDM IRM Diagnostic (3) Non Recommandé

38. TRAITEMENT • Surveillance • Traitement médical : Bloquants, I5réductase, Extraits de plantes • Traitements mini-invasifs : TUMT, TUNA, Stents prostatiques • Traitement chirurgical : ICP, RTUP, AVH, Enucléation laser, Vaporisation laser, Coagulation laser

39. Surveillance • Symptômes minimes ou modérés/sévères avec faible retentissement sur QOL • Réassurance, suivi régulier • Règles hygiéno-diététiques

40. Traitement médical • I-5Réductase (Dutastéride, Finastéride) • TUBA modérés/sévères et prostate >30/40cc • Bloquants (Tamsulosine, Terazosine, Alfuzosine, Doxazosine) • TUBA modérés/sévères • Extraits de plantes • Non recommandés • Associations (Bloquants + I-5réductase) • MTOPS : finastéride + doxazosine •  progression, RAU,  Chirurgie

41. Chirurgie Conventionnelle • TUBA modérés/sévères • réfractaires au traitement médical • ou refus traitement médical • ou complication • ICP : • < 30 cc • Sans lobe médian • AVH : > 80-100 cc • RTUP : les autres (90 % des cas)

42. Chirurgie autre • ElectroVaporisation : • Alternative à la RTUP • Patients à haut risque et petite prostate • Laser : • Patients à haut risque • Résection laser Holmium alternative à RTUP

43. Mini-Invasif • TUMT : • Patients voulant éviter la chirurgie • Refus de traitement médical à long terme • Patients fragiles avec RAU à répétition • TUNA : • Non recommandé en première intention • Patients contre-indiqués pour chirurgie • Stents : • Alternative à la SAD (contre-indiqués pour chir)

44. Suivi • Dépend du mode thérapeutique • Surveillance : • Annuelle en cas de stabilité

45. VESSIE NEUROLOGIQUE • Traumatisme, maladies neurologiques, diabète. • Sténose hypertonie du sphincter strié

46. Sténose de l’Urètre • Etiologies : • Traumatiques (choc direct, chute a califourchon,fracture du bassin, iatrogénie). • Inflammatoires : urétrites (gonococcie, chlamydia…) • Idiopathiques (stenose du méat chez la femme) • Localisation • Unique: Pénien, bulbaire, membraneux, prostatique. Méat. • Multiple, sténose monilliforme

47. Sténose de l’Uretre • Examens paracliniques : • UCRM • Urétroscopie • Exploration instrumentale, dilatation, calibrage du méat.

48. Sténose de l’urètre

49. Sténose de l’Urètre

50. STENOSES DE L’URETRE