Elementos de gestión clínica y de MBE

1. Elementos de gestión clínica y de MBE

2. ¿En el ámbito clínico con base a qué se toman las una decisiones? ¿Y que tanto puede afectar una decisión?

3. Experiencias previasLo aprendido en la UniversidadNuestras PercepcionesPreguntando a los cercanos LibrosVisita médicaRevistas!Depende del nivel en el que se tome…¡

4. ¿Quién toma la decisión? MICRO MESO MACRO Decisiones Clínicas Toma de Decisión Cuidados de la Salud Políticas Basadas en Evidencias

5. Elementos Ética Individual Ley de Rescate Ética Colectiva: Equidad-Igualdad

6. ¿INTERESES? • Confianza en visitadores • Relaciones industria Farmacéutica con Médicos • Transparencia con estudiantes

7. Elementos que pesan en decisión final Las decisiones en atención a la salud implican, la interacción entre diferentes factores, cuyo peso es diferente en cada sistema de salud. EVIDENCIAS MICRO MESO MACRO VALORES RECURSOS De: J.A. Muir Gray. Evidence-based Healthcare. Churchill Livingston. 1997

8. La incertidumbre en la Toma de decisiones una realidad • Conocimiento Incompleto de los problemas • Datos del que consulta • Datos del que los toma • Lo que se escribe • Interpretación errónea • Problemas con las evidencias • En cuanto fuentes de información disponibles • Actualización • Sesgos de publicación • Ámbitos en lo que se produce • Capacidad de búsqueda • Capacidad de interpretación • Posibilidad de aplicación • Desconocimiento de resultados Sistematización

9. Principio básico • Reconocer que si se desea impactar la salud de una persona o una comunidad, se necesita de un conocimiento que para poder ser aplicado se deberá tomar en cuenta los grados de validez de la información, los valores y recursos existentes.

10. Que sucede • Variabilidad • Grado de evidencia que apoya práctica • Existencia de evidencias no implica cambios • Nuevos conocimientos (más de 30000 citas /mes a medline- conocimiento se dobla cada 19 años) • Deterioro de conocimiento • Evidencias impacto de EMC. • Para ayudar a identificar intervenciones entrantes y salientes • Disminución de costos

11. Que más sucede…Mantenerse al día

12. Mantenerse al día en Pediatría • Pediatrics – 40 art x 12 m • New England Journal of Medicine – 5 a x 52 s • Lancet - 6 a x 52 s • Journal of Pediatrics – 18 a x 12 m • Pediatric Infectious Disease Journal - 15 a x 12 m • JAMA 8 a x 12 m • BMJ 10 a x 52 m • Archives of Pediatric and Adolescent Medicine – 10 a x 12 m • 1694 a x año = 5 a x día

13. Tiempo que se invierte en lectura: Auto reporte lectura previa: • Estudiantes: 60-120 min • (Internos 75% ,40% residentes, 30% de Interconsultantes NO LEYERON NADA) • Residentes – Interconsultantes 10-60 min Dr. Shahram Yazdani

14. LOS MEDICOS NECESITAMOS INFORMACION SI SE NOS PREGUNTA: • LA NECESITAMOS 2 VECES POR SEMANA • LA OBTENEMOS DE LIBROS DE TEXTO Y REVISTAS MEDICAS SI SE NOS VIGILA: • LA NECESITAMOS HASTA 60 VECES • POR SEMANA (2 DE CADA 3 PACIENTES) • LA OBTENEMOS EL 30% DE LAS VECES • LA OBTENEMOS DE COLEGAS

15. ¿Cuál es el Impacto que se busca?

16. MBE? • Antecedentes: Revisiones asistemàticas hechas por expertos • 1973 Wennberg • 1980 David Eddy • Movimiento iniciado por una coalición de médicos, epidemiólogos, investigadores, educadores, elaboradores de políticas en salud. • Integración de la experiencia clínica individual, las mejores evidencias clínicas disponibles y valores , a partir de una investigación sistemática para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes.

17. ¿Valores de paciente?

18. Valores de paciente • Riesgos • Creencias • Preferencias de utilización • Alteraciones vida cotidiana • Costo de oportunidad

19. ¿Valores sociales?

20. ¿Valores sociales? • Concepción de la salud • Disponibilidad de servicios: trx efectivo gratis para todos? vs Darwinismo social • Qué riesgos cubrir y cómo • ¿La vida no tiene precio?

21. LASIX êfrusemide: £ 90,000 simvastatinêcerivastatin: £ 500,000 TENORMIN êatenolol: £ 700,000 diclofenacê ibuprofen: £ 1,000,000 Total: £ 2,290,000 • how many hips would these savings purchase?

22. Valores médicos ¿Cuáles son y de que dependen?

23. Áreas de aplicación? En cualquier tipo de intervención de salud: • preventiva • diagnóstica • terapéutica

24. ¿Cómo se realiza?

25. Hay niveles • Básico • Formula pregunta • Fuentes precalificadas • Asume validez • Intermedio • Formula pregunta • Búsqueda general • Análisis crítico • Avanzado • Formula preguntas • Búsqueda sistemática • Revisiones sistemáticas- Metanálisis

26. Que se necesita • Experiencia • En realización: historia clínica y examen físico. • Conocimientos clínicos • Conocimiento del paciente y su entorno • Destreza en transmitir información • Establecer un ambiente terapéutico • Conocimiento de recursos disponibles. • Habilidades • Práctica reflexiva • No todo lo que brilla es oro • Búsqueda de literatura • Interpretación de la literatura

27. Tronco común para la práctica Cinco pasos: • Formular una pregunta clara a partir del problema clínico a analizar • Buscar sistemáticamente la evidencia disponible en las fuentes de información que conteste la pregunta

28. Cómo se realiza? 2/2 • Analizar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos • Aplicar los resultados de esta valoración a la práctica clínica • Evaluar resultados

29. Algunas bases

30. Formular una pregunta

31. Acrónimo «PICO» P: I:C:O: ¿En un hombres de 55 años de edad, 35 años de tabaquismo, la aplicación de Bupropion, comparado con terapia de remplazo de la nicotina,, puede ser mejor en el largo plazo para interrumpir consumo de tabaco?

32. Graphic Appraisal Tool forEpidemiological studies • Graphic Approach To Evidence Based Practice Graphic Approach To Epidemiology P E C O T

33. P Recruitment bias Allocation bias E C Maintenance bias Outcomes Measurement bias O T

34. + - A B + C D - Selección? Validez Pregunta: Participants Representativa? Index group (IG) & Gold standard Comparación(CG) CG IG Reproducible AllocationMantienen?Mediciónblind subjetiva? ORobjectiva? Outcome

35. Mejor Estudio Acorde a Tipo de Pregunta

36. Jerarquía de las Evidencias

37. Evaluación de la evidencia Jerarquía de la evidencia científica (US Preventive Task Force)

38. Recomendaciones para el uso de intervenciones: • Existe una buena evidencia para considerar su uso • Existe una aceptable evidencia para considerar su uso • Existe una evidencia contradictoria para considerar u uso y la recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos • Existe una aceptable evidencia para excluir su uso • Existe una buena evidencia para excluir su uso I La evidencia que existe es insuficiente de manera que la decisión debería tomarse considerando otros factores

41. Metanalisis- Revisiones de la literatura

42. Porqué los metanalisis?

43. Por qué los metanalisis • Tamaño muestral • Aumentar potencia • Resumir información • Mejora análisis de sub-grupos • Resuelve controversias • Imposibilidad de repetir estudio • Ayuda reducir estudios

44. Cual es el mas grande Cuantos estudios Cuál el más pequeño

47. Estudios de Mayor Evidencia METANALISIS RANDOMIZADOS

48. ESTUDIOS DE COOHORTES

49. Caso Control

50. REPORTE DE CASOS