Az emberen végzett kutatások és kísérletek etikai szabályozása ÁOK III. évf. orvosi etika előadás 2008/2009 tanév

1. Az emberen végzett kutatások és kísérletek etikai szabályozásaÁOK III. évf. orvosi etika előadás2008/2009 tanév Kissné dr. Kapocsi Erzsébet Ph.D SZTE ÁOK Magatartástudományi Intézet

2. Az előadás vázlata • Meghatározások • Kutatások és kísérletek csoportosítása • Történeti áttekintés • Biomedicinális kutatások • RKK kísérletek • Jogi és etikai szabályozás • Etikai dilemmák • Genetikai kutatások és kísérletek

3. Miért fontos a téma? • WHO becslése: „az orvosbiológiai kutatások több, mint 90%-a olyan betegségek illetve állapotok gyógyítását célozza, ami a Föld lakosságának kevesebb, mint 10%-át érinti.” • „Ha minden etikátlan kísérlet eredményét törölnénk az orvosi tankönyvekből, akkor a tananyag kb. a felére zsugorodna” Pl: Pernkopf Anatómiai Atlasz • Kelet-Európa mint a Nyugat „tengerimalaca”

4. Definiálásnehézségei és jelentősége Mi minősül kutatásnak ill. kísérletnek? • Tudományos kutatás: mennyiségileg és/vagy minőségileg új ismeretek megszerzése a tudomány egy adott területén (Hársing) • Tudományos kísérlet: valamely elmélet, hipotézis igazságát vagy helytelenségét bizonyító, tervszerű, kontrollált és megismételhető eljárás, Pl.: Helsinki Deklaráció – 2000. „Az azonosítható személyek egészségügyi adatainak feldolgozása is orvosi kutatás”

5. Kutatások és kísérletek • Alapkutatások • Alkalmazott kutatások (gyógyítást szolgáló kutatások) • Közvetlenül embereken - (holttestek) - élő személyek (cselekvőképes ill. nem cselekvőképes) - humán biológiai anyag (sejt, szövet, szerv, vér) - pre-embriók , embriók, embrionális őssejtek • Más élőlényeken (az emberiség javára) - állatok - növények - szervek, szövetek, sejtek // mikroorganizmusok

6. Emberen végzett kutatások és kísérletek • Társadalomtudományi kutatások • elméleti: pszichológia, szociálpszichológia, pedagógia, didaktika • empirikus kutatások: szociológia, kommunikáció, média, üzlet/piac, politika • Biomedicinális kutatások • Diagnosztikus • Terápiás

7. Történeti áttekintés • A medicina mint kísérleti jellegű tudomány - minden új eljárás = kísérlet Ókor, középkor: - holttestek boncolása • kísérletek és élve boncolás halálra ítélteken Tudományos kutatás/kísérlet: • Harvey (1628) vérkeringés • XVII. sz: Vértranszfúzió állatokkal (bárányok) • XVIII-XIX. sz: kórházi kísérletek „alsóbb néposztályok” tagjaival (szegények, fogyatékosok, prostituáltak, bűnözők) Pl: Dr. Neisser, Berlin, 1892: fiatal nők megfertőzése szifilisszel ((300 Márka büntetés az orvosnak !)) • USA: kísérletek néger rabszolgákon (John Brown – 1855) • Orvosok, akik saját magukon kísérleteztek

8. Rembrandt: Dr. Deyman anatómia bemutatója, 1630.

9. Etikai alapvetés • Hippokrátészi Eskü: „ne árts !” nem terápiás/tisztán tudományos kísérlet: erkölcstelen „Kötelességünk és jogunk emberen kísérletet végezni, ha megmenthetjük életét, meggyógyíthatjuk vagy számára személyes hasznot biztosíthatunk. Az orvosi és sebészi etika elvei szerint sosem szabad emberen olyan kísérletet végezni, mely bármely mértékben káros lehet számára, még akkor sem, ha az eredmények a tudomány, vagyis mások számára jelentős előnnyel járnának.” (Claude Bernard, Introduction à la médecine expérimentale 1865)

10. Kísérletek a Harmadik BirodalombanNáci emberkísérletek (1933-1945) • A hadsereg számára végzett kísérletek - magassági ~, jeges víz ~, gyógyszer~ • Az „árja faj” magasabbrendűségét igazolni hivatott kísérletek (dr. Kremer, dr. Clauberg, dr Mengele) - genetikai ~, sterilizációs~, iker ~ • Egyéb orvosi kísérletek - anatómiai ~, neurológiai ~, homoszexuálisok • „Euthanázia” - kutatások • 270 000 – 400 000 „kísérleti alany”

11. Nazi ExperimentsSS-Brigadeführer Prof. Dr. Clauberg

12. Dr. Josef Mengele (1911 – 1979 ?)a „Halál Orvosa” Auschwitzban

13. A Nürnbergi per • Nürnbergi orvosper: 1946. XII.9. – 1947.VIII.20. 20 KZ – orvos, 3 SS - munkatárs „Lelkiismeretem alapos vizsgálata után még ma is az a meggyőződésem, hogy sem orvosként, sem emberként soha nem cselekedtem kötelességemmel ellentétesen.” (Siegfried Ruff) 16 vétkes; 7 életfogytiglan; 6 kötél általi halál

14. Aribert Heim = „Dr Halál”(Sachsenhausen, Buchenwald, Mauthausen) 1945-1947-ig: börtön 1962-ig: NSZK, nőgyógyászati praxis 1992-es haláláig egy kairói hotelben élt. Áttért az iszlám hitre, és Tarek Farid Husszein álnéven bujkált. Herta Oberheuser Büntetés: 20 év börtön 5 év börtönben újra orvosként praktizált Az ítélet után…

15. Embertelen kísérletek a II. világháború idején más országokban • Japán: UNIT 731 „viviszekciókon (élveboncolás) vettünk részt, antrax, tífusz, kolera és egyéb vírusok kitenyésztését végeztük, és pestissel fertőzött bolhát szórtunk mandzsúriai falvak felett” • USA: a kísérleti eredményekért cserébe elmarad a felelősségre vonás

16. ….és mi történt azután? • Kísérleti eredmények és dokumentációk összegyűjtése • USA • Anglia • Franciaország • SZU • Tudósok / orvosok „idegen hatalmak” szolgálatában: beilleszkedés, fényes karrier

17. Néhány példa… • Dr. L. Alexander az amerikai hadsereg orvosa, a nürnbergi orvosper tanácsadója, 1945-ben Tartós hideg, főleg hideg víz okozta shock kezelése címen cikket publikált kutatási anyag: a dachaui táborban végzett orvosi kísérletek A Hastings Center riportja szerint 1988-ig negyvenöt cikkben idézték a náci hipotermiakutatási eredményeket. • Dr. Heinrich Gross Boltzmann Institut, Baumgartner-Höhe Klinik főorvosa 12 publikált tanulmány „idegrendszeri károsodások” témakörben. Kutatási „anyag”:789 gyermek agyvelő, a gyermek euthanázia program keretében halálra kínzott néhány hónapos – 17 éves gyermekből

18. A náci kutatási eredmények használatát övező etikai viták I. • A kísérleteknek sem a megtervezése, sem a kivitelezése nem felel(t) meg a tudományosság kritériumainak • A kísérleti eredmények tudományos értéke megkérdőjelezhető, mert fizikálisan súlyosan legyengült és nagyon rossz mentális állapotú embereken hajtották végre azokat • Az információk forrása és megszerzésük módja eleve hiteltelenné teszi az eredményeket • A kutatási eredmények elfogadása és felhasználása visszamenőleg „igazolja”, legitimálja az elkövetett embertelenségeket • Az elfogadás bátorítja is a jövőbeli etikátlan kísérleteket. • A kutatási eredmények nem használhatók, mert forrásuk embertelen • Aki a kísérleti eredményeket használja, maga is cinkossá válik • Egy kísérlet nem etikus csak ezért, mert hasznos

19. A náci kutatási eredmények használatát övező etikai viták II. • A kutatások többsége megfelel a tudományos objektivitás és pontosság normáinak • A náci kísérletek eredményei a modern tudomány bizonyos területein nélkülözhetetlenek • Használjuk fel a kísérletek eredményeit emberéletek megmentése érdekében. A szerencsétlen áldozatok így nem szenvedtek és haltak meg hiába • Ha valami értékes, azt nem dobhatjuk félre a forrása miatt és az általuk megszerzett tudást sem lehet a fejekből kitörölni

20. A náci kutatási eredmények használatát övező etikai viták III. • Igaz, hogy borzalmas és kegyetlen kísérletek, de ilyen jellegű, nagy számú emberen végzett kísérletezés sehol máshol nem történt, ezért az eredmények fontosak lehetnek a tudomány bizonyos területein. • John S. Hayward (USA, Univ.of Victoria) a fagyasztási kísérletek adatairól: „Szerettem volna elkerülni ezeknek az eredményeknek a használatát, de nincs más használható adat és nem is várható az etikai normákat betartó kutatási környezetben… nem használni ezeket ugyanúgy rossz eredményre vezetne. Megpróbálok valami jót kihozni belőle”. • Mindenkinek egyéni belátására és a lelkiismeretére kell bízni, hogy felhasználja-e vagy sem a náci kutatások eredményeit

21. Embertelen kísérletek az USA-ban • Tuskegee – kísérlet • Rákos sejtek befecskendezése idős betegekbe (1978) • HIV fertőzött állami gondozott csecsemőkön tesztelt AIDS gyógyszerek (1988 – 2001) • Fogamzásgátló eszközök kipróbálása afro-amerikai tinédzsereken (1991)

22. The Tuskegee Syphilis Study (1932 – 1972) • 399 néger férfi • 74 maradtak életben • 40 házastárs fertőződött meg • 19 szifiliszes gyermek született „Az orvosok minden kísérletet vagy kezelést brutális őszinteséggel örökítettek meg. Nem rejtegették rasszista elméleteiket. Nyilvánvalóvá tették, hogy miként éreztek az afro-amerikaiak iránt, és nem láttak semmi problémát abban, amit csináltak. Büszkén írták le felfedezéseiket."

23. Belmont jelentés 1978 Emberi Jogok Védelmére Alakult Bizottság Belmont-jelentése: „A humán kísérleti alanyok védelmének etikai alapjairól és irányelveiről” Alapelvek: 1.) a személy tisztelete 2.) a jótékonyság elve 3.) az igazságosság elve Alkalmazás 1.) tájékozott beleegyezés 2.) kockázat és előny mérlegelése 3.) a kísérleti alanyok megfelelő (korrekt, tárgyilagos) kiválasztása

24. Híres – hírhedt kísérletek • Milgram – kísérlet (1961- 1962) • Stanford Prison Experiment (1971) • Etikai értékelés és vita • Amerikai Pszichológiai Társaság Kutatási iránymutatások: - Informált beleegyezés, szabad kilépés - Minimális kockázat elve: a kockázat nem lehet nagyobb, mint amilyennel a hétköznapokban is találkozhatunk

26. A társadalomtudományi kísérletek alapvető dilemmája • Autonómia tisztelete • Teljes körű felvilágosítás • Tájékozott beleegyezés Következmény: 1.) a kísérlet nem hajtható végre 2.) „Hawthorne – effektus” Kérdés: erkölcsileg elfogadható-e az utólagos felvilágosítás és beleegyezés ?

27. Az orvostudományi kutatások alapvető dilemmája • Egyéni érdek: - a beteg a létező legjobb terápiát kapja meg • Társadalmi érdek: - az orvostudomány haladása mindenkinek érdeke; - az új eljárásokat, készítményeket ki kell próbálni; - kísérleti eredmények nélkül ismeretlen hatású gyógymódokat alkalmaznának emberek tömegein • A kutató érdeke – publish or perish Mindezt hogyan lehet összeegyeztetni?

29. RKK = Randomizált Kontrollcsoportos Kísérletek I. • Tudományosan megtervezett és kontrollált kísérletek, általában új gyógyszerek kipróbálásához • 0. fázis: Pre-humán szakasz (időtartam: 2-4 év) (állatkísérletek) • 1. fázis: Klinikai kipróbálás embereken 6 – 8 – 10 egészséges kísérleti alany 20 – 80 egészséges kísérleti alany Időtartam: néhány hónap Díjazás: Magyarországon 100 – 400 ezer forint (?)

30. RKK = Randomizált Kontrollcsoportos Kísérletek II. • 2 . fázis: Átmenet emberkísérletről gyógyászati kísérletre beteg emberek az alanyok, 3 – 6 év • korai szakasz: kevés páciens; klinikai körülmények között • kései szakasz: 100 – 300 páciens Időtartam: néhány hónap • 3. fázis: néhány száz – néhány ezer páciens multi – centrikus, Időtartam: 1 – 4 év Teljes körű felvilágosítás, önkéntes beleegyezés !!! Random kiválasztás Csoportokba sorolás ( 2 – 3 – 4 csoport) • Vak kísérlet • Kettős vak kísérlet

31. RKK - etikai követelmények • Autonómia tisztelete • Teljes körű felvilágosítás • Önkéntes beleegyezés • Ha nem vesz részt a kísérletben, semmilyen hátrány nem érheti a pácienst • Kísérletből bármikor kiléphet • Ne árts! • Kár / haszon arány mérlegelése • Egyéni érdek – kollektív érdek Esetismertetés: 1.) 2006. Anglia, TGN1412, 6 önkéntes alany intenzív osztályon 2.) Contergan

32. Contergan / Grünenethal/Henkel cég • 1958 – 1961 • 10 - 12 ezer csecsemő született fejlődési rendellenességgel; cca. 5000 No-ban • 3500 ember ma is él

33. Az emberen végzett kutatások és kísérletek etikai szabályozása • Nemzetközi dokumentumok Legfontosabbak: • Nürnbergi Kódex (1947) • Helsinki Deklaráció (1964) • Egyes országok belső szabályozása

34. Nürnbergi Kódex (1947) 1.) A vizsgált ember önkéntes beleegyezése elengedhetetlen követelmény - a kísérleti alany teljes körű tájékoztatása - a kísérlethez való önkéntes, szabad hozzájárulás 2.) A kísérlet eredménye a társadalom számára hasznos és más módon el nem érhető kell, hogy legyen. 3.) A kísérleteket állatkísérletek előzzék meg. 4.)A kísérlet nem okozhat sem fizikai, sem lelki szenvedést, károsodást 5.) Nem vezethet a kísérleti alany halálához vagy megnyomorításához 6. ) A kockázat mértéke nem haladhatja meg a várható pozitív eredmény értékét. 7. ) Az esetleges ártalom kezelésére előre fel kell készülni 8.) A kísérleteket csak tudományosan minősített személyek vezethetik 9.) Az alany kívánságára a kísérletet bármikor azonnal abba kell hagyni 10.) Ha a kísérlet közben, annak folytatását a kutató veszélyesnek tartja, azt azonnal be kell szüntetnie.

35. Az Orvos-Világszövetség Helsinki deklarációja(World Medical Association Declaration of Helsinki)1964 Etikai irányelvek az embereken történő orvosi kutatások terén Elfogadva 1964 júniusban Helsinki városában (Finnország) az Orvos-Világszövetség (WMA) 1964.-i közgyűlésén, majd módosítva: a WMA 29. közgyűlésén Tokióban (Japán) 1975 októberben a WMA 35. közgyűlésén Velencében (Olaszország) 1983 októberben a WMA 41. közgyűlésén Hong-Kongban 1989 szeptemberben a WMA 48. közgyűlésén Somerset Westben (Dél-afrikai Köztársaság) 1996 októberben a WMA 52. közgyűlésén Edinburghban (Skócia) 2000 októberben. utoljára Szöulban (Dél-Korea) 2008 októberben.

36. Helsinki Deklarációwww.ett.hu/nemzajanl/hny.htm A. Bevezetés. 1.) Embereken történő kutatások alatt értendők mindazok a kutatások is, amelyek azonosítható emberi anyagokkal vagy azonosítható emberi adatokkal történnek. 4.) Az orvostudomány haladása orvosi kutatások eredményén alapul, amelyek végső soron emberen történő kutatásokat is magukban foglalnak 5.)  Az embereken történő orvosi kutatásokban elsőbbséget kell biztosítani a kutatás alanyaként részvevő személyek egészségének, érdekének mind a tudomány, mind a társadalom érdekei fölött. 8.) Az orvosi kutatás etikai elvárásoknak van alávetve és ezek előmozdítják valamennyi ember iránti figyelmünket, továbbá védelmezik az emberek egészségét és személyiségi jogait. … Különös figyelmet igényelnek azok, akik nem képesek beleegyezésüket a kutatáshoz megadni vagy visszautasítani és azok is, aki szabad elhatározásuk kinyilvánításától meg vannak fosztva. De azokra is különös figyelmet kell fordítani, akik személyesen nem látják hasznukat az adott kutatástól, annak eredményétől és azokra is, akik esetén maga a kutatás az egészségügyi ellátásukhoz kapcsolódik. 9.) A kutató orvos kötelessége, hogy vegye figyelembe az emberen folytatandó kutatásokra érvényes hazai etikai, jogi és egyéb szabályozásokban lefektetett követelményeket, ugyanakkor természetesen a nemzetközi követelményeknek is megfelelően járjon el. B. Valamennyi orvosi kutatásra vonatkozó alapelvek. C. Kiegészítő elvek olyan orvosi-biológiai kutatásokhoz, amelyek az orvosi beteggondozás keretében történnek.

37. Jogi - etikai szabályozás Magyarországon • Nürnbergi Kódex (1947) • Helsinki Deklaráció (1968; 2000) • Eü. Törvény 1997. VIII. fejezet • Európa Tanács Bioetikai Konvenció (2002) • 23/2002. (V.9.) EüM rendelet / emberen végzett orvostudományi kutatásokról/

38. Alapvető elvek • Engedély nélkül végzett kutatás: bűncselekmény • Etikai bizottsági egyetértés nélkül emberen kutatás, kísérlet nem engedélyezhető és nem végezhető • Minden eü. intézményben, ahol kutatást végeznek, működnie kell helyi, intézményi etikai bizottságnak

39. Etikai Bizottságok Magyarországon • IKEB = Intézményi Etikai Bizottság (helyi) • RKEB = Regionális Kutatásetikai Bizottság • ETT (Egészségügyi Tudományos Tanács) keretében 3 Központi Etikai Bizottság • Klinikai Farmakológiai Bizottság (KFB) • Tudományos és Kutatásetikai Bizottság (TUKEB) • Humán Reprodukciós Bizottság (HRB)

40. Etikai problémák • Kísérleti alanyok kiválasztása = cselekvőképes és cselekvőképtelen személyek - rabok - gyermekek és fiatalkorúak - szellemi fogyatékosok - idősek (Alzheimer-kór, demencia) • Placebo használata • Kísérleti alanyok díjazása

41. Publikálás etikai problémái • Publikációs feltételeket a szponzoráló biotechnológiai vállalatok szabják meg • Megjelenés késleltetése • Adatok módosítása • Részeredmények publikálása • Negatív eredmények elhallgatása • Publikálás és új kutatások finanszírozása Etikátlan kísérlet ill. etikai bizottsági jóváhagyás nélkül végzett kísérlet nem publikálható!!!

42. Genetikai kutatások és kísérletek etikai kérdései • Géntérképek, genetikai manipulációk, génkísérletek • Baktériumok, vírusok • Növények emberi • Állatok fogyasztás • Emberek

43. A kulcsprobléma: A tudományos kutatás / kutató szabadsága Egyén (család) Társadalmi védelme hasznosság

44. Génmanipuláció • Cél: --- terápiás (gyógyítás) --- nem-terápiás (kívánatos tulajdonságok) • Lehetőség: -- szomatikus (nem öröklődő) -- ivarsejtes (öröklődő)

45. Az őssejtkutatások etikai kérdései • Őssejtek létrehozhatók / kinyerhetők: - „Létszámfeletti” embriókból heves erkölcsi • Terápiás klónozással viták • Köldökzsinórvérből tárolás problémái • Magzatvízből • Felnőtt (szöveti) őssejtek a szervezetből

46. Az őssejt-”terápiák” etikai dilemmái • Kutatás – kísérlet – gyógyítás ??? • „Placebo”-effektus /Hawthorne – effektus” • RKK és bizonyító erejű, hiteles publikációk kevés száma illetve hiánya • Őssejt-kereskedelem; export, import Esetbemutatás: Németország, 2001, embrió-import Izraelből

47. Összefoglalás • Tudományos kutatás nélkül nincs haladás • A jogi és az etikai szabályozás 3 alappillére: • kutatás / kutató szabadsága • az egyén védelme • a társadalom szolgálata • Minden egyes orvos hivatáserkölcse döntő fontosságú • Nyílt párbeszéd a medicina és a társadalom között

48. Köszönöm szépen a figyelmet!