E N D
1. 1 Kutatás Etika Embereken végzett kísérletek
Történeti háttér
Tájékozott beleegyezés
Etikai irányelvek
Kutatás és publikáció
2. 2 A klinikai kutatások etikája A XX. század elott
A Nurnbergi Kódex, 1947
Botrányok és tragédiák a II.VH után
Kortárs ügyek
3. 3 MILCH KÉT LEVELE EMBEREKEN VÉGZETT KÍSÉRLETEKRŐL1.) Levél Wolff Obergruppenführernek TitkosGeneralfeldmarschall Milch
Berlin W 8, 1942. 5. 20.Leipzigerstr. 7.
Kedves Wolffkám!
Az ön május 12-i táviratával kapcsolatban egészségügyi felügyelőnk közli, hogy az SS és a légierő által Dachauban végrehajtott magassági kísérletek véget értek. A kísérletek folytatása nem látszik szakmailag indokoltnak. Ezzel szemben másfajta, a tengeri veszély kérdését érintő kísérletek végrehajtása fontos, ezeket a szolgálati szervekkel való közvetlen érintkezésben készítjük elő. Weltz főtörzsorvost bízzuk meg a kísérletek végrehajtásával és a továbbiakig Rascher törzsorvos is rendelkezésre áll ebből a célból, megtartva a légierő egészségügyi szolgálatán belül kapott feladatait. E rendelkezés megváltoztátása nem látszik szükségesnek, a feladatok kiterjesztése ez idő szerint nem sürgős.
A magassági kamra ezekhez a hűtési kísérletekhez felesleges, más helyen van rá sürgősen szükség, és ennek következtében nem lehet tovább Dachauban hagyni.
SS-Obergruppenführer Wolff
Berlin SW 11
(2. oldal)
Az SS-nek messzemenő segítségéért a légierő főparancsnokának köszönetét tolmácsolom.
A legjobbakat kívánva maradok a régi barátságban
Heil Hitlerrel
E. Milch
4. 4 MILCH KÉT LEVELE EMBEREKEN VÉGZETT KÍSÉRLETEKRŐL2.) Levél Himmlernek Generalfeldmarschall MilchBerlin W 8, 1942. 8. 31.Leipzigerstr. 7.
Kedves Himmler Úr!
Nagyon köszönöm augusztus 25-én kelt levelét. Érdeklődéssel olvastam dr. Rascher és dr. Romberg érveléseit. A folyamatban levő kísérleteket ismerem. A két urat rövidesen beosztottjaim részére tartandó filmvetítéssel kapcsolatos előadás megtartására fogom kérni.
Remélem, hogy a nagyvezérkarnál történő legközelebbi látogatásom alkalmával módomban lesz Önt felkeresni. Szívélyes üdvözlettel és
Heil Hitler!
Híve,E. Milch
5. 5 Kísérletek a koncentrációs táborokban 1942 márciusa és augusztusa között Dachauban végzett kísérletek, melyeket a Német Légiero rendelt meg.
6. 6 Tengervíz kísérletek 1944 július és szeptember között számos különbözo kísérletet folytattak Dachauban a légiero és a Haditengerészet megrendelésére a tengervíz ihatóságával kapcsolatban
7. 7 Robbanóanyag sérüléseken végzett kísérletek 1943 novemberétol 1944 januárjáig, a buchenwaldi koncentrációs táborban végezték ezeket a kísérleteket különbözo lehetséges sebgyógyító anyagok után kutatva
8. 8 További kísérletek a koncentrációs táborokban Malária kísérletek
Mustár gáz kísérletek
Sulfanilamid kísérletek
Izom- és idegregenerációs valamint csontátültetési kísérletek
Járványos sárgaság kísérletek
Sterilizációs kísérletek
9. 9 A Nürnbergi Orvosi Per és a Kódex, 1946-1947 Nürnbergi Kódex, 1.:
Az emberi alanyok akaratlagos beleegyezése feltétlenül lényeges
10. 10 A Náci kutatási eredmények használatát övezo vita Elfogadásuk nem csupán hitelesíti hanem bátorítja is a jövobeli etikátlan kísérleteket.
Rosszul megtervezett, esetleges kutatások, tudományos értékük megkérdojelezheto.
Az összegyujtött adatokat szennyesnek kell tekintenünk. Semmilyen szinten sem szabad tudományos tevékenységként elismerni.
Aki ezeket használja az cinkossá válik
A kísérleti eredmények nem megbízhatók, hogyan is bízhatnánk egy olyan ember tevékenységében, aki képes volt ezeket a kísérleteket végrehajtani?
11. 11 A Náci kutatási eredmények használatát övezo vita A náci kísérletek eredményei a modern tudomány bizonyos területein nélkülözhetetlenek.
Igaz, hogy borzalmas és kegyetlen kísérletek, de ilyen jellegu nagy számú embereken végzett kísérletezés sehol máshol nem történt, ezért az eredmények fontosak lehetnek a tudomány bizonyos területein.
A kutatások többsége megfelel a tudományos objektivitás és pontosság normáinak.
John S. Hayward (USA, Univ.of Victoria) használja például a fagyasztási kísérletek adatait, úgy ítéli meg: Szerettem volna elkerülni ezeknek az eredményeknek a használatát, de nincs más használható adat és nem is várható az etikai normákat betartó kutatási környezetben
nem használni ezeket ugyanúgy rossz eredményre vezetne. Megpróbálok valami jót kihozni belole.
12. 12 A Náci kutatási eredmények használatát övezo vita Néhányan úgy érvelnek, hogy a Nácik gyilkosságnak tekintendo kísérletei, következményeiket tekintve a katonai szolgálathoz hasonlíthatók. A háború és a Náci kísérletek között lévo különbség ugyanazon célhoz vezeto különbözo eszközökben áll. Egyes embereket a frontvonalra rendeltek, hogy gránátokkal és más halálos lövedékekkel nézzenek szembe, másokon vakcinákat és más orvosi eljárásokat teszteltek. Sem a kutatók sem pedig a katonai vezetok nem kérték az alanyok beleegyezését.
Ha eltüntetnék az orvosi tudásból, az egyetemek tanagyagából az orvoslás történetének összes etikátlan elért eredményét, akkor a tananyag felétol el kellene tekintenünk.
A Nácik után is történtek súlyosan kifogásolható embereken végzett kísérletek
13. 13 Tuskegee Syphilis vizsgálat Az USA Alabama államában lévo Tuskegee feketék lakta területén igen nagy számban fordult elo a szifilisz. Erre épült egy követéses vizsgálat 1932-es indulással, amelynek csak 1972-ben vetettek véget. Addig a betegeket nem kezelték, bár már 1953-ban elérhetové vált a penicillin.
14. 14 További kutatási botrányok Cincinnati sugárzási kísérletek
Börtönökben végzett kísérletek
Jewish Chronic Disease Hospital
Willowbrook State Hospital
Veteran's Administration West Los Angeles Medical Center
15. 15 Hogyan lehetne megakadályozni ezeket az eseteket? Az kísérleti alanyok autonómiájának a tisztelete
Az egyének érdeke nem rendelodhet alá a társadalmi érdeknek
Megfelelo tájékoztatás és érvényes beleegyezés
Az embereken végzett kísérletek megfelelo etikai irányelvei
Az irányelvek szigorú monitorozása
16. 16 A Belmont Report:Etikai elvek és alkalmazásaik Elvek:
Személy tisztelete
Jótékonyság
Igazságosság
Alkalmazások:
Tájékozott beleegyezés
A kockázatok és az elonyök mérlegelése
Az alanyok kiválasztása
17. 17 Legfontosabb etikai irányelvek Nürnbergi Kódex,1947 (www.cirp.org/library/ethics/nuremberg)
Helsinki Deklaráció, 1964 (www.wma.net)
Belmont Report, 1979 (http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html)
18. 18 Legfontosabb etikai irányelvek CIOMS (Council for the International Organizations of the Medical Sciences, 1982, 2002) >> www.cioms.ch
ICH GCP (International Conference on the Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals, Good Clinical Practice) >>EU, USA, Japan
European Union Directive: Directive 2001/20/EC of the E.Praliament and of the Council of 4 April 2001
19. 19 Nemzeti szabályozás, jogszabály 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyrol
1998. évi XXV. törvény az emberi felhasználásra kerülo gyógyszerekrol
Bünteto törvénykönyv (engedély nélküli kutatás, beleegyezés nélkül végzett kutatás)
23/2002. (V.9.) EüM rendelet az emberen végzett orvostudományi kutatásokról
24/2002. (V.9.) EüM rendelet az emberi felhasználásra kerülo vizsgálati készítmények klinikai vizsgálatáról és a helyes klinikai gyakorlat alkalmazásáról
Etikai és jogi szabályok összefonódása
20. 20 Hol határ a gyógyítás és a kutatás között? A Gyógyítási gyakorlat részei lehetnek azok az eljárások, melyek:
Javítják az egyén jóllétét
Nagy valószínuséggel sikerrel végzodnek
Szükségesek a diagnózishoz
Prevenció részei
A Kutatás, ezzel szemben :
Egy hipotézis tesztelését szolgáló tevékenység, lehetové teszi konklúziók levonását, és ezáltal hozzájárul általánosítható tudásunkhoz, melyet elméletekben, elvekben, állításokban fogalmazhatunk meg.
21. 21 A klinikai kutatások kategorizációja Nem-intruzív (az alannyal nincs közvetlen érintkezés, pl.: orvosi adatbázisok, epidemiológiai kutatások)
Intruzív:
nem-invazív (pszichológiai kérdoív)
Invazív (vérvétel, gyógyszeradás, sebészeti technika)
22. 22 A klinikai kutatások kategorizációja Terápiás kutatás: abban a reményben végzik a kísérletet, hogy az a résztvevo betegek gyógyulása szempontjából elonyös lehet.
Nem-terápiás kutatás: önkéntesek vesznek részt a kísérletben, akiknek személyes elonyük ebbol nem származhat.
Különösen veszélyeztetett csoportok (vulnerability): pszichiátriai betegek, gyermekek, elmaradott országok lakosai
1. A fenti kategóriák közötti határokat sokszor nehéz meghúzni.
2. Minél invazívabb a kutatás, annál súlyosabbak az etikai problémák.
3. A nem-terápiás kutatások speciális problémákat hordozhatnak.
23. 23 Kutatási jelentések, Publikációk Leggyakoribb problémák:
Adat hamisítás, gyártás
Plagiarizmus >> új kihívások: internet
Kutatási adatok és eredmények visszatartása
24. 24 A helytelen kutatási gyakorlatravonatkozó irányelvek Office of Science and Technology Policy Executive Office of the President
I. Helytelen Kutatás definíciója (Research Misconduct):
Fabrikáció, hamisítás, vagy plagiarizmus a kutatás eloterjesztése, kivitelezése és felülvizsgálata során, vagy a kutatási eredmények jelentésekor.
1. Fabrikáció: adatok vagy eredmények kitalálása, azok felvétele és jelentése.
2. Hamisítás: a kutatási anyagok, eszközök, folyamatok manipulálása, vagy az adatok és eredmények tagadása és megváltoztatása oly móson, hogy a kutatás annak dokumentációjában nem pontosan ábrázolódik.3
3. Plagiarizmus: más személyek gondolatainak, technikáinak, eredményeinek vagy szavainak eltulajdonítása, felhasználása, anélkül, hogy megfelelo módon jóváírnánk számukra.
4. A helytelen kutatásba nem tartozik bele a jóhiszemu tévedés vagy a véleménykülönbség.
25. 25 A helytelen kutatási gyakorlatravonatkozó irányelvek Helytelen kutatási gyakorlat meghatározása:
1. Jelentos eltérés állapítható meg az adott kutatói közösség bevett gyakorlataitól; és
2. A helytelen gyakorlatot szándékkal, tudatosan, vagy nemtörodömségbol kövessék el; és
3. A vádat megfelelo súlyú bizonyítékokkal támasszák alá.
26. 26 Scientists behaving badlyNature, Vol 435|9 June 2005 Brian C. Martinson, Melissa S. Anderson and Raymond de Vries.
27. 27 A randomizált kontrollcsoportos kísérletek (RCT) etikai problémái Etikai
vagy
tudományos normák?
28. 28 Az RCT kísérletek jellemzoi Egy vagy több kísérleti csoport (új eljárás), és egy kontrollcsoportot (placebo vagy standard eljárás).
Az alkalmas betegek beosztása a csoportokba véletlenen alapul.
Egyszeru vak próba: a betegek nem tudják, hogy melyik csoportba fognak kerülni.
Kettos vak próba: az orvosok sem tudják, hogy ki milyen kezelést kap.
29. 29 Az RCT általános etikai dilemmái Az orvos gyógyítói és kutatói szerepe közötti konfliktus.
A gyógyító klinikus legfobb elve: Salus aegroti suprema lex esto.
A kutató legfobb kötelessége a tudomány fejlesztése, új, jobb eljárások kifejlesztése.
Az újítások igazolásához a tudományosan legmegfelelobb módszer, sokszor az RCT.
A tudományos korrektség szembe kerülhet az adott beteg érdekeivel.
30. 30 Az orvos konfliktusban álló két felelossége CLAYTON:
Individualista erkölcs: a legjobb kezelés nyújtása az adott betegnek (terápiás kötelesség)
Kollektivista erkölcs: a jövobeli betegek érdekében a tudomány haladását szolgálja (kutatási kötelesség)
Bizonyos helyzetekben a tudományosan korrekt módon lefolytatott kísérlet erkölcsileg helytelen, míg az erkölcsileg korrekt kísérlet tudományosan, metodológiailag kisebb-nagyobb mértékben problematikus.
31. 31 Tudományosság normái v.etikai normák Önkéntes, tájékozott beleegyezés: randomizáció problémája.
Vannak személyek akiket eleve kizárnak a kísérletekben való részvételbol: általánosíthatóság problémája.
Nincs teljes kooperáció: kilépési jog, ellenorzés csak bizonyos határok között.
32. 32 Az RCT elindításának feltételei ésleállításának problémái Indulás:
Megalapozott kétely két eljárás hatékonyságának összehasonlításakor: elozetes bizonyítékok állnak rendelkezésre.
Túl korai RCT, túl késon indított RCT (sebészeti rutin, általánosan elfogadottá váló kezelés)
Leállítani:
Eredményesnek tunik de statisztikailag még nem eléggé megalapozott.
Egy súlyos állapotú betegnek a hatékonynak mutatkozó terápia épp elég lehet, miért várna a statisztikailag is szignifikáns eredményre?
>> Etikai Bizottság monitorozási feladata, hogy ezt a dilemmát mérlegelje.
33. 33 Elfogadható-e erkölcsileg a randomizáció? Nem bízhatjuk betegeink kezelését a véletlenre.
De igen, ha a két eljárás hatékonyságát illeto kételyünk megalapozott.
Probléma:
Két eljárás lehet orvosilag egyenértéku: konzervatív eljárás vagy mutéti beavatkozás (pl. ötéves túlélést biztosít), de szubjektíven, a beteg szempontjából jelentosen különbözhet.
Ez is a tájékoztatás fontossága melletti érvnek tekintheto.
34. 34 Az RCT kísérleti alanyaiés a tájékoztatás kérdése 1960-as, 1970-es években vita, mára konszenzus:
Tájékoztatni kell:
a kísérlet tényérol,
lefolyásáról,
elonyeirol és hátrányairól,
kezelési alternatívákról,
a randomizáció megtörténtérol, (Bizalomvesztés?)
Ma a vita inkább arról folyik: milyen mértéku és részletességu legyen a tájékoztatás során ilyenkor biztosítandó információ?
35. 35 Az RCT típusai és etikai értékelésük (KOPPELMAN) Betegtájékoztatás nélküli randomizált kontrollcsoportos klinikai kísérlet:
Jelentéktelen kockázattal járó kísérletek
2. Vak és kettos vak próbák:
A beteg végül is nem kap arra vonatkozó információt, hogy melyik kezelést kapja. Tájékoztatási hiány. Kisebb beleegyezési arány.
3. Prerandomizáció minden csoport teljes felvilágosításával:
A hozzájárulási arány növelheto. A módszer viszont már nem vak, így a szubjektivitás torzíthatja.
36. 36 Az RCT típusai és etikai értékelésük (KOPPELMAN) 4. Prerandomizáció csak az egyik csoport felvilágosításával:
A standard kezelést kapó csoportot nem tájékoztatják a kísérletben való részvételrol.
Placebo-hatás különbségek alakulhatnak ki.
Elmarad a tájékoztatás az alternatív kezelés lehetoségérol.
5. Prerandomizáció részleges felvilágosítással:
A terápiáról tájékoztatják, de a randomizációról, és kísérletrol nem. Az alternatív terápia lehetoségérol sem.
6. Elhalasztott beleegyezés:
Csekély fokú veszélyesztettség, intenzív kezelteken, eszméletlen betegken
37. 37