séminaire de psychopathologie 14 janvier 2010 implications du modèle cognitivo-comportemental en psychopathologie

1. séminaire de psychopathologie14 janvier 2010implications du modèle cognitivo-comportemental en psychopathologie Marie Bronnec (et Valérie Sabran)

2. les troubles anxieux • la dépression • les conduites addictives • les troubles de personnalité

3. Les troubles anxieux • Analyse fonctionnelle • Information • Objectif de la thérapie • Hiérarchie des comportements problèmes • Évaluation quantitative

4. Les troubles anxieux : information • Boucle de l’anxiété : modèle cognitif • Règles de base de l’anxiété - plateau - finit par décroître - diminue quand on s’expose

5. Les troubles anxieux : information • TCC efficaces ( OMS, NIMH ) • BZD : dépendance (composante psychologique et composante physique : tolérance et sevrage) • L’anxiété fait partie de la vie • Le stress augmente les performances • Normal / pathologique

6. Les troubles anxieux : évaluation • Du comportement problème • Méthodes de mesure • Aide au diagnostic • Suivre l’évolution = évaluation du changement • Évaluation externe (thérapeute) • Auto-évaluation (patient)

7. Les troubles anxieux : évaluation • Évaluation externe : HAMILTON, 1959 • 14 items, trad. Pichot 1981 • Score global + 2 sous scores • Auto-évaluation : échelles des peurs de WOLPE et LANG FSS III • Trad. COTTRAUX, 1982 • 72 items en 4 groupes

8. L’anxiété sociale : évaluation • auto-évaluation : échelle d’Affirmation de Soi de RATHUS, 1973 • 30 items • Score entre –90 et + 90 • Évaluation externe : jeux de rôle

9. Les troubles anxieux : objectif de la thérapie  choix du comportement problème  comportements annexes

10. Techniques Thérapeutiques C & C • Relaxation • Exposition • Affirmation de soi

11. Tb anxieux : formes principales • Attaque de panique • Agoraphobie +/- TP • Phobie sociale • Phobie simple • Anxiété généralisée • TOC • Stress post-traumatique

12. PHOBIESOCIALE « peur irrationnelle des situations où le sujet est exposé au regard d’autrui » INHIBE AFFIRME AGRESSIF

13. PHOBIE SOCIALE • Inhibé : nie ses droits au profit des autres • Agressif : fait valoir ses droits au détriment des autres • Affirmé : fait valoir ses droits en respectant ceux des autres

14. PHOBIE SOCIALE Croyances de base : • Inhibé : « je dois toujours être d’accord avec les autres pour être aimé » • Agressif : « je dois dominer les autres » • Affirmé : « dans la vie, il faut négocier, nous sommes tous égaux »

15. PHOBIE SOCIALE • Manifestations somatiques • Cognitions fortes : peur d’être jugé, ridicule • Comportements d’évitement ++ • Pas de renforcement positif : famille, école • Renforcement - : évitements • Auto-renforcement cognitif: faible estime de soi

16. PHOBIE SOCIALEDéroulement de la thérapie • A F, cible • Relaxation • Exposition imagination, in vitro • Affirmation de soi : seul ou en groupe

17. 1. Situations cibles • Précises • Quotidiennes • Hiérarchisées

18. 2. Relaxation : conditions • Thérapeute formé • Environnement calme, tranquille • Attitude passive • Concentration 10 min • Diminution tonus musculaire • Schultz ou Jacobson • Apprentissage

19. 2. Relaxation : résultats • Relâchement musculaire • Respiration ralentie • Rythme cardiaque ralenti • Chaleur, dilatation des vaisseaux + respiration profonde à l’apparition d’une manifestation anxieuse

20. 3. Exposition • En imagination ou in vitro • Aux scénarii catastrophes • Les répéter jusqu’à diminution significative de la peur • Continuer régulièrement l’exposition

21. 4.Travail cognitif, exemple : Pour intervenir sur les pensées automatiques : • Relier émotion, comportement et souci (S) • Mettre au jour les pensées automatiques • Questionner les pensées automatiques • Reconnaître et modifier les postulats

22. Flèche descendante Erreur minime ou un seul retard Dispute avec chef Renvoi Chômage Pauvreté Maladie « je meurs seule à l’hôpital »

23. 5. Affirmation de soi • Travailler les 3 dimensions • Le comportement non verbal : dans la relation, les attitudes • La communication : écouter, parler, dialoguer. Importance de l’empathie • Le cognitif

24. 5. Affirmation de soi : stratégie comportementale • Entraînement : préparer l’exposition • Application : la vivre • Evaluation : auto renforcement, critique • Correction

25. 5. Affirmation de soi : les grands thèmes • Engager une conversation • Maintenir une conversation • Faire une demande • Faire un refus • Faire une critique • Répondre à une critique

26. les troubles anxieux • la dépression • les conduites addictives • les troubles de personnalité

27. la dépression rappel sur le conditionnement opérant : S  O  R  C + / - • le stimulus ne déclenche pas une réponse mais l’évoque • la réponse est sélectionnée par les conséquences sur l’organisme et sur l’environnement, conséquences propres à chaque organisme • le conditionnement opérant présuppose un être actif dans son environnement

28. la dépression modèles dérivés du conditionnement opérant : • « impuissance apprise » • absence d’événements plaisants  disparition des renforcements sociaux positifs  extinction des comportements  perte de motivation, aréactivité…

29. la dépression modèles dérivés du conditionnement opérant : • « impuissance apprise » • Seligman (1975) : « la dépression résulterait de la perte par le sujet de la possibilité de faire une liaison entre l’action et le renforcement positif ». • analogue expérimental de la dépression humaine : • boîte à deux compartiments, dont l’un électrifié • les chiens apprennent à sauter du côté non électrifié pour être à l’abri • puis la moitié des chiens est soumise à des chocs inévitables. Ils sont ensuite replacés dans la boîte à deux compartiments. 2/3 d’entre eux ont « désappris » qu’ils pouvaient sauter du côté non électrifié. L’impuissance apprise disparaît avec les AD. • la moitié « contrôle » conserve l’apprentissage de l’échappement aux chocs • ajout d’une dimension cognitive : ils ne peuvent agir sur l’environnement

30. la dépression modèles dérivés du conditionnement opérant : • « impuissance apprise » reformulée • Abramson, Seligman et Teasdale (1978) : le rôle des attributions • un déprimé face à un échec a un jugement de causalité : • internal : le sujet s’attribue toute la responsabilité de l’échec • stable : l’échec est définitif • global : l’échec s’étend à tous les domaines de l’existence du sujet • un déprimé face à un succès a un jugement de causalité : • external : le hasard ou les autres sont la cause du succès • instable : cela ne durera pas • spécifique : l’événement est isolé

31. la dépression modèles cognitifs : Ellis • il ne présente pas un modèle expérimental, mais de pensée clinique • la dépression, comme tous les autres états émotionnels, est la conséquence de pensées irrationnelles ayant un fondement biologique • modèle ABC : • A : activating event (événement) • B : belief (croyance) • C : consequence (émotion ou comportement) (dépend de B)

32. la dépression modèles cognitifs : Ellis les implications thérapeutiques • objectifs : • modifier le système de croyances • augmenter la confiance et l’estime de soi • apprendre au patient qu’il peut choisir d’aller mieux… ou pas • démarche : • rechercher les croyances irrationnelles

33. la dépression modèles cognitifs : Ellis les 10 croyances irrationnelles • « vous devez avoir du talent et être capable de vous réaliser dans quelque chose d’important » • « vous devez être aimé et approuvé en tout et toujours par tout le monde » • « ceux qui vous font du mal sont mauvais et doivent être punis »…

34. la dépression modèles cognitifs : Ellis les implications thérapeutiques • modèle A B C D E : Rational Emotive Therapy • A : activating event • B : belief • C : consequence • D : • débattre (le patient doit prouver ce qu’il dit) • discriminer (il apprend à distinguer envie/besoin, inconvénients/avantages) • définir (il doit préciser ce qu’il veut dire, concrètement) • E : effet de la thérapie (nouvelle philosophie de vie)

35. la dépression modèles cognitifs : Ellis le style du thérapeute • actif et directif • pédagogue • utilise la confrontation et la rééducation • utilise le renforcement positif • n’exploite pas les phénomènes du transfert • utilise l’humour

36. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) • c’était initialement un psychanalyste • héritage fort dans sa conceptualisation de la dépression • la dépression est le résultat d’un système cognitif « primitif », où sont regroupés des concepts de manière globale et absolue, ainsi que des pensées irrationnelles, des rêves et des fantasmes • les processus primaires dominent chez le déprimé ; à l’inverse, le sujet non déprimé traite les informations de façon plus mature, plus logique, plus nuancée, en faisant appel aux processus secondaires • la dépression est une maladie de la pensée, où le sujet perd ses facultés de raisonnement

37. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) la triade cognitive : filtre biaisé • vision de soi : « je suis nul » (issue d’expériences traumatiques et de critiques ) • vision du monde : « la vie est difficile » (les obstacles sont permanents…il interprète tout en termes d’erreurs) • vision de l’avenir : « bouché » (continuation, voire confirmation de sa souffrance)

38. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) • « le déprimé ignore l’information positive et/ou ne retient que l’information négative » • « le déprimé se maltraite en traitant mal l’information » • le déprimé présente des schémas cognitifs inconscients, stockés dans la MLT, qui filtrent l’information en ne retenant que les aspects négatifs de l’expérience vécue • les schémas contiennent un ensemble de règles inflexibles (postulats silencieux), présentés sous une forme impérative : • « je dois tout le temps et toujours tout réussir » • « je dois tout le temps et toujours être aimé de tout le monde »

39. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) • les schémas sont latents et silencieux, mais activables par des stimuli environnementaux spécifiques • ce sont des anticipations : ils marquent l’action du passé sur le présent • ils traitent automatiquement l’information, selon un fonctionnement inconscient • ils sont acquis au cours d’expérience précoces • ils résultent de l’interaction entre apprentissage et contraintes du SNC, et sont probablement couplés à des structures neuronales

40. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) SCHEMAS COGNITIFS (STRUCTURES PROFONDES)   FILTRE DES PROCESSUS COGNITIFS DISTORSION perturbation profonde et stable des mécanismes de la pensée logique   EVENEMENTS COGNITIFS (STRUCTURES SUPERFICIELLES) monologues intérieurs : « tu ne vaux rien, tu ne feras jamais rien… »

41. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) les distorsions cognitives (ou erreurs logiques) • inférence arbitraire : tirer des conclusions sans preuves, sur la base d’informations inadéquates « Si je parle beaucoup à la réunion, les autres vont me rejeter à cause de mon excès de pouvoir. Si je ne parle pas, ils vont penser que je ne leur apporte rien et ne suis d’aucune aide » • abstraction sélective : se centrer sur un détail hors du contexte, de sorte que la forme et la signification globale de la situation ne sont pas perçues « Elle ne m’a pas dit bonjour ce matin. Même si elle m’a parlé durant la journée, je pense qu’elle me fait la tête et finalement que personne ne m’aime »

42. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) les distorsions cognitives (ou erreurs logiques) • surgénéralisation : étendre à toutes les situations possibles une expérience malheureuse isolée « J’ai échoué au travail, c’est le signe que je vais échoué à l’avenir pour tout » • maximalisation/minimisation : attribuer une plus grande valeur aux échecs et dévaloriser les réussites • personnalisation : surestimer les relations entre les événements indésirables et l’individu

43. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) les distorsions cognitives (ou erreurs logiques) • style de pensée dichotomique • le sujet s’enferme dans l’alternative du tout ou rien et se soumet à un ensemble d’impératifs catégoriques tyranniques : • « il n’est rien s’il n’est pas tout ce qu’il devrait être » • « il ne vaut rien s’il n’a pas tout ce qu’il devrait avoir » • il n’y a pas de modulation entre des idéaux grandioses et souvent vagues, et le sentiment d’impuissance à les atteindre. Le sujet s’enferme dans l’inaction.

44. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) la thérapie repose sur : • l’analyse du discours à la recherche de pensées négatives et d’erreurs cognitives • le questionnement socratique pour mettre à jour les schémas et la prise de distance vis à vis d’eux

45. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) identifier les pensées négatives : • questions directes • monitoring des pensées négatives • échelles des pensées négatives • jeux de rôle

46. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) modifier les pensées négatives : • rechercher des preuves • rechercher des pensées alternatives • évaluer la probabilité ou la véracité de chaque pensée • tester les hypothèses du sujet au travers d’expériences • décentrer (« que dirait un ami dans cette situation ? »)

47. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) identifier les schémas : • souligner les « il faut… », « je devrais… » • généraliser à partir de situations précises : « avez-vous la même attitude à d’autres moments ? » • technique de le flèche descendante : « et alors… » • aider le sujet à tirer les conclusions lui-même

48. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) modifier les schémas : • identifier les avantages et les inconvénients • identifier les preuves pour ou contre les schémas • remettre en cause ses schémas par expériences • admettre la nature arbitraire de ses schémas

49. la dépression modèles cognitifs : Beck et al. (1979) le style du thérapeute : • humaniste • empathique • capable de susciter l’expression de l’émotion, sans juger ni réprimer • capable de créer un climat de confiance, une alliance thérapeutique

50. les troubles anxieux • la dépression • les conduites addictives