Psychopathologie périnatale

1. Lyon Est - DCEM 3 Psychopathologie périnatale Pierre Fourneret, pédopsychiatre UCB Lyon I & HCL

2. COMMENTAIRE • Le prof a voulu nous remettre le power point de psy sur les troubles de l’apprentissage. Pour cet item il a essentiellement parlé des troubles psychiques du post partum. Il n’a pas du tout parlé des troubles du développement psychomoteur. Enjoy!

3. Objectifs • Connaître les premières modalités d’échange liant le fœtus puis le nouveau né à sa mère • DEnjoy les troubles psychiques associés à la grossesse et au post-partum • Savoir repérer les premiers signes témoins d’un trouble des interactions précoces mère enfant

4. Préambule • L’interaction mère bébé est le processus par lequel la mère entre en communication avec son enfant…et réciproquement. • Sa bonne mise en œuvre conditionne la qualité des échanges ultérieurs. • Les outils de cette communication primordiale sont verbaux et non verbaux (sourires, gestes, vocalisations…)

5. Préambule • L’étude des interactions mère-enfant est une science récente (1970) • T.B Brazelton aux USA • M.Soulé en France • S.Lebovici & B. Cramer en Suisse • Nouvelle perspective • Le nourrisson n’est pas un objet passif, façonnable à volonté par son environnement • Il est un acteur direct de son échange avec le monde, capable de moduler & d’influencer son entourage (notion de réciprocité) • Champ fécond de recherche (P.Rochat)

6. Interactions avant la naissance • L’existence d’interactions mère fœtus a longtemps fait débats • La connaissance intuitive que toute mère a de ses échanges avec son fœtus et de l’influence de son état mental sur la sensibilité de celui-ci est aujourd’hui attesté par toute une série d’études scientifiques • Mise en évidence de la sensorialité fœtale • Audition fonctionnel dès la 20° semaines de grossesse • 8° mois IU : • Discrimination des changements de locuteur dans la parole humaine • Mémorisation de la mélodie de la langue • Distinction de la voix de sa mère

7. Interactions avant la naissance • Mise en évidence de la sensorialité fœtale • Système olfactif & gustatif • Fonctionnels des le 3° mois • Discrimination salé/sucré • Première expérience de « plaisir » • Tact • Sensibilité au toucher & recherche active de contact • Haptonomie

8. Interactions avant la naissance • Interactions mère fœtus • Sensibilité & réactivité aux états affectifs de la mère • Modifications motrices & cardiovasculaires aux émotions intenses ou traumatisme psychologique de la mère • Premières traces mnésiques de la vie intra utérine • L’enfant in utéro est déjà investit d’une proto histoire • « l’enfant imaginaire » tel que fantasmé et projeté et par la mère (histoire personnelle, nature des relations amoureuses avec le père) • Intrusion de la technique • Amniocentèse • Echographie

9. L’echographie

10. Au moment de l’accouchement • Vécu de l’accouchement • Relativement traumatique pour la mère & le bébé • O.Rank • Angoissé liée au traumatisme de la naissance est le prototype de toutes les angoisses à venir • Bouleverse les interactions mère enfant • Modification de l’image du corps chez la mère • Du vécu de plaisir orgastique à celui de morcellement • Travail de deuil et de séparation • Deuil de l’état de grossesse et de plénitude  Baby Blues du post partum

11. Au moment de l’accouchement • Passage de l’enfant imaginaire à… l’enfant réel • Travail de restructuration du monde mentale de la mère • Phase passagère de déception & désinvestissement • Travail de réinvestissement du nouveau né (+++) • Phase d’attachement réciproque (J.Bowlby) • Besoin d’attachement, d’agrippement…(Pulsion primaire & non libidinal) • Essentiel pour le devenir et la qualité de la construction psychique du nouveau né • Le bonding réciproque de la mère : relation d’attachement spécifique & privilégiée impliquant la tendance à toucher, à caresser, à tenir, à entrer en contact • Période sensible sur les quelques jours suivant la naissance (contact peau à peau) • D.Winnicott (1896-1971) • Préoccupation maternelle primaire : investissement empathique de la mère pour son enfant lui permettant de prendre possession de lui-même et du monde sans angoisse

12. Troubles psychiques de la grossesse • Modifications caractérielles à minima • Irritabilité, dysphorie, somnolence, besoin d’attention • Anxiété du premier trimestre & du 3° TM • Revendications excessives • Troubles anxieux de type TOC ou phobique • Une situation à part : le déni de grossesse (3/1000)

13. Troubles psychiques de la grossesse • Troubles de l’humeur • 15% des grossesses présente une réaction dépressive transitoire • hypersensibilité émotionnelle (pleurs intempestifs) • Asthénie, somatisation & tr du sommeil • Quête affective & besoin de réassurance • Facteurs de risques : • Atcd personnel de troubles psychiques • Atcd personnel de tr obstétricaux • Précarité, jeune femme isolée, conjugopathie

14. Troubles psychiques de la grossesse • Troubles de l’humeur • Accompagnement au domicile (PMI) • Soutien psychologique individuel ou conjugal • Hospitalisation pour avis et pec adaptée si : • Etat dépressif caractérisé • Préoccupations morbides (risque suicidaire) • Troubles du contact (risque de décompensation psychique) • Grossesse pathologique

15. Troubles psychiques de la grossesse • Troubles psychotiques • Rare durant la grossesse (effet « protecteur » de la grossesse sauf pour les tr mélancolique) • Trouble du contact & du cours de la pensée • Propos interprétatifs ou franchement délirants, hallucinations, exaltation de l’humeur, angoisse • Risque majeur de passage à l’acte auto ou hétéroagressif • Hospitalisation en milieu spécialisé (Unité Psychiatrique « Mère bébé ») après bilan somatique (bilan bio & IRM cérébrale)

16. Prescription de psychotrope durant la grossesseRecommandations AFSSAPS - 2007 • Benzodiazépines • Risque tératogène faible • A éviter en début ou fin de grossesse • Signes d’imprégnation aigue du NN (apnée & hypothermie) • Signes de sevrage (hyperexcitabilité) • Neuroleptiques • Risque tératogène faible • Préférer les neuroleptiques de 1° génération • Risque de signes atropiniques chez le NN (majoré par les correcteurs antiparkinsonien)

17. Prescription de psychotrope durant la grossesseRecommandations AFSSAPS - 2007 • Antidépresseurs • Risque tératogène faible • Préférer les Tricycliques aux IRS (en cours d’évaluation) • Risque de sevrage néonatal (signes neurologiques, digestifs & respiratoires brefs et peu sévères  séjour en pédiatrie) • Thymorégulateurs • Risque tératogène avec le lithium (5 à 10% : cardiopathies, fentes labiales, hypo) • Risque d’anomalie de fermeture du tube neural avec la carbamazépine (surveillance échographique & supplémentassion en vit K en fin de grossesse du fait du risque hémorragique)

18. Troubles du post partum • Syndrome du 3° jour le« baby blues » • 50% des cas • Entre le 3 & le 6°j, épisode transitoire (hormo-dépendant) et d’évolution bénigne • Accéléré par le soutien psychologique & éducatif (PMI) • Importance de la surveillance sur les 3 premiers mois

19. Troubles du post partum • Dépression caractérisée du PP • 15% des grossesses, entre J15 & le 3° mois (12 mois) mais elle reste très svt mal reconnue • Humeur labile, anhédonie, aboulie • Autodépréciation & sentiment d’incapacité sans signes psychotiques • Phobie d’impulsion & évitement du contact • Somatisation & plaintes fonctionnelles • Pec : ambulatoire, soutien psychothérapeutique, accompagnement PMI (arrêt de l’allaitement), psychotrope • Hypothèse hormonale : corrélation entre le taux de corticotropine placentaire & la DPP (JAMA, 2009)

20. Troubles du post partum • Psychose puerpérale • 1.5 / 1000 naissance • Entre J5 & J15 • Bouffée délirante aigue ou sub aigue • Hallucinations • Délire flou organisé autour du nouveau né avec négation de maternité ou de filiation, conviction délirante d’une anomalie, d’une malformation ou d’une substitution • Dysphorie & tr du sommeil • Angoisse avec sentiment de dépersonnalisation voire confusion (onirisme, perplexité & DTS) • Risque de passage à l’acte majeur • Infanticide & suicide

21. Troubles du post partum • Diagnostics différentiels • Pathologie organique (encéphalite, thrombophlébite cérébrale, crise comitiale) • IRM cérébrale ou EEG • Evolution & pronostic • Guérison 50% • Tr bipolaire 20% • Tr schizophrénique 10%

22. Troubles du post partum • PEC : • Hospitalisation sous contrainte (HDT ou HO), en unité spécialisée (mère enfant) • Séparation initiale d’avec l’enfant (suppression de l’alaitement) • Neuroleptique sédatif & incisif • Sismothérapie en cas d’échec ou de CI • Puis lorsque l’état le permet : réintroduction progressive de l’enfant en présence d’un tiers & soutien des interactions mère nouveau né • Psychothérapie individuelle & aide à la parentalité • Suivi évolutif sur les trois premières années en PMI (prévention des tr psychologiques du jeune enfant )

23. Troubles des interactions • Aspects quantitatifs • Excès de stimulation • excitabilité, réactions hypertoniques  tr du sommeil • Manque de stimulation • Réaction de repli et d’échappement de la relation (2° mois) • Perte des initiatives motrices tr psychosomatique, dépression du nourrison • Aspects qualitatifs • Évitement du regard & absence de lallations (TED) • Hypotonie & sommeil « yeux ouverts » (TED)

24. Examen clinique • Qualité de l’écoute & de l’observation • Place de l’enfant dans le discours de la mère et du père • Vécu de la grossesse et de l’accouchement • Vécu du premier trimestre (angoisse, espoirs, attentes) • Qualité des échanges entre époux & famille proche • Conditions d’expression de la plainte • Analyse des comportements d’interactions mère-enfant & bébé parents (portage, attention conjointe) • Analyse des attitudes du nouveau né aux différentes sollicitations de ses parents • Effet thérapeutique de la cs • Explicitation prudente de ce que l’on perçoit des interactions à l’aune de l’histoire individuelles de chacun des protagonistes

25. Conduite à tenir • Évaluation • Des symptômes présentés par l’enfant • Échelle d’évaluation des compétences néonatales de Brazelton • 27 items  profil d’interaction mère bébé • Nature des projections parentales sur l’enfant • Indications thérapeutiques • Thérapie mère bébé brèves • Versant névrotique de la mère • Troubles peu sévères • Thérapie mère bébé au long cours • Versant psychotique ou limite de la mère • Troubles sévères avec possibilité d’hospitalisation en unité spécifique mère bébé