De terugbetaling van geneesmiddelen in België

1. De terugbetaling van geneesmiddelen in België 29/04/2009

2. De Onafhankelijke Ziekenfondsen - MLOZ Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen Union Nationale des Mutualités Libres • MLOZ : 3e Verzekeringsinstelling (VI): meer dan 1,9 miljoen verzekerden17,8 % van de Belgische bevolking • 7 Onafhankelijke Ziekenfondsen: de "500" • 501 OZ Onafhankelijk Ziekenfonds • 506 Mut Prof et Libre Rég Wallonne • 509 Euromut • 515 Freie Krankenkasse • 516 Securex • 526 Partena Ziekenfonds & Partners • 527 Partenamut

3. Typisch Belgisch • Bespreking tussen de sociale partners volgens overlegmodel • Therapeutische vrijheid voor de arts • met een bepaalde financiële verantwoordelijkheid • Vrije keuze van patiënt • geen inschrijving bij een arts • wel GMD bij een HA (niet verplicht)

4. Het budget

6. Traject van een geneesmiddel • Registratie (FAGG/EMEA): • veiligheid, kwaliteit, werkzaamheid • Bijsluiter met de geregistreerde indicaties • Vaststellen van de maximumprijs (Economische Zaken) • Terugbetaling: • Beslissing: • op basis van een voorstel van de CTG • door minister van sociale zaken • binnen 180 dagen na aanvraag • Via inschrijving op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten • Al dan niet met bepaalde restricties FAGG = Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen enGezondheidsproducten CTG = Commissie Tgemoetkoming Geneesmiddelen

7. Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen Samenstelling van de CTG: • 22 stemgerechtigde leden: • 7 academici • 8 VI • 4 vertegenwoordigers artsen • 3 vertegenwoordigers apothekers • 8 niet stemgerechtigde leden • Vertegenwoordigers van 4 ministeriële kabinetten, Pharma.be, Febelgen, DGEC Het voorstel van de CTG is gebaseerd op: • Werkzaamheid, therapeutische waarde, plaats in de medische praktijk, …

8. Koninklijk Besluit 21/12/2001 Dit KB regelt de inschrijving van farmaceutische specialiteiten in de lijst van de terugbetaalbare geneesmiddelen: • werking van de CTG • procedure voor aanvraag door de firma • … De bijlage aan het KB 21/12/2001 bevat de lijst van de terugbetaalbare specialiteiten • onderverdeeld in verschillende hoofdstukken: I, II, III, IV, IVbis, V, VI

9. Koninklijk Besluit 21/12/2001 Naast een inschrijving in de lijst, krijgen terugbetaalbare geneesmiddelen ook een vergoedingscategorie A, B, C, Cs, Cx • verschillend percentage van tussenkomst (100% tot 20%) • afhankelijk van belang/levensnoodzakelijkheid • …

10. Klasse 1 geneesmiddelen

11. Besparingsmaatregelen Stimulering van het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen: • De referentieterugbetaling • Het Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) • Goedkoop voorschrijven • KIWI-light • Andere (prijs (kost)/volumecontracten) • … Verplichte prijsdalingen: • « Oude » geneesmiddelen (lang terugbetaald) • Geneesmiddelen > 2 jr. in de referentieterugbetaling • …

12. Referentieterugbetaling Sinds 1/6/2001 Concreet: • de vergoedingsbasis voor een origineel geneesmiddel waarvoor er een goedkoper terugbetaald alternatief (vb. generiek, kopie) met hetzelfde werkzaam bestanddeel bestaat, wordt verminderd Praktisch: • hogere bijdrage voor de patiënt wanneer een duurder geneesmiddel wordt voorgeschreven • Dikwijls: prijsdaling van het origineel geneesmiddel tot de vergoedingsbasis

13. Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) Mogelijk sinds 1 oktober 2005: • vermelding naam, vorm, concentratie, dosis/dag, aantal eenheden of therapieduur De apotheker past een beslisboom toe, rekening houdend met de continuïteit van de behandeling: • generiek, kopie of origineel opgenomen in referentieterugbetaling en zonder supplement voor de patiënt; • origineel opgenomen in referentieterugbetaling, met supplement • origineel niet opgenomen in referentieterugbetaling (indien 1 en 2 n.v.t.) Binnenkort: • incentives apothekers (goedkoop afleveren)?

14. Voorschrijven Op Stofnaam (VOS) Onderzoek RIZIV (gegevens 2007): • ± 3% van de afgeleverde verpakkingen zijn VOS, voor het grootste deel geneesmiddelen waarvoor een generisch alternatief bestaat. • Meest voorgeschreven op stofnaam: omeprazol, amoxicilline, ibuprofen • Voorschrijvers die het minst gebruik maken van VOS: huisartsen en gynecologen • VOS leidt over het algemeen tot de aflevering van minder dure verpakkingen

15. Goedkoop voorschrijven Sinds 1/4/2006: voorschrijvers moeten een bepaald percentage "goedkope" voorschriften behalen ten opzichte van zijn totaal aantal voorgeschreven vergoedbare specialiteiten Reden: • voorschrijvers sensibiliseren om rekening te houden met de kostprijs van een geneesmiddel Definitie « goedkoop »: • Originele geneesmiddelen waarvan de prijs is gedaald tot de vergoedingsbasis • Generieken en kopieën (waarvan de prijs lager of gelijk is aan de vergoedingsbasis); -30% tov origineel • Specialiteiten met voorschrift op stofnaam

17. Goedkoop voorschrijven Feedbackcampagne 2008: • 2007, percentage goedkope voorschriften voor alle disciplines: 42% • 98% van de huisartsen en 90% van de specialistenbereikte de vastgestelde minimumdrempel

18. KIWI light Principe • Alleen betrekking op specialiteiten die niet meer onder octrooi vallen en die hetzelfde werkzaam bestanddeel bevatten. • Toegepast op Simvastatine • Alle specialiteiten met hetzelfde werkzaam bestanddeel blijven vergoed, maar de goedkoopste specialiteit behoudt de vergoedingscategorie en alle andere specialiteiten worden een categorie teruggezet. • Het geneesmiddel dat het goedkoopste is heeft dus het hoogste vergoedingspercentage voor de patiënt.

19. KIWI light Concreet: • Zocor: goedkoopste,  terugbetaling in cat. Bde andere: categorie C MAAR • Generieken terugbetalingscategorie C hebben aanvraag tot verplaatsing van categorie C naar categorie B ingediend, met dezelfde prijs als de "winnaar" Zocor. Mogelijk want: de beschermingsperiode van 18 maanden, die voorzien was voor de "winnaar", is niet ingeschreven in de wetgeving!

20. Van belang voor de VI's • Toegankelijkheid tot de verzorging • Voortbestaan van de verzekering • Financiële verantwoordelijkheid • "reserve fonds" in geval van overschrijding van budgetten • "variabele administratieve kosten" • NB voor de arts, in verband met geneesmiddelenvoorschrift: weinig financiële verantwoordelijkheid, behalve • bij overconsumptie of onjuist attesteren (sancties mogelijk) • wordt, door sensibilisatie en feedbackcampagnes, aangemoedigd om • goedkoop voor te schrijven, • zich te richten volgens de AGP, • en, daar waar er duidelijke beperkende regelgeving bestaat, die toe te passen • …

21. Lijst van de terugbetaalbare specialiteiten • De tegemoetkomingsregelingen verschillen volgens het hoofdstuk waarin de specialiteit ingeschreven is: • Hoofdstuk I • geen specifieke voorwaarden • Hoofdstuk II • regelgeving die gevolgd moet worden zodat de Aanbevelingen van Goede Praktijk (AGP) nagevolgd worden • toestemming van adviserende geneesheer (AG) is niet vereist, • maar AG en RIZIV kunnen a posteriori controle uitvoeren • Hoofdstuk IV • specifieke regelgeving • + toestemming van AG ("a priori controle") • Hoofdstuk IV bis: geïmporteerde geneesmiddelen • specifieke regelgeving • + toestemming van AG

22. Hoofdstuk II Doel • Administratieve vereenvoudiging • geen voorafgaand akkoord van de AG nodig • minder ingewikkelde voorschrijfprocedures • Bevorderen van adequaat voorschrijven,aangepast aan wetenschappelijke evolutie van de medische praktijk en aan de evidence based medecine(EBM). Voorwaarden voor inschrijving: • voor vooraf bepaalde therapeutische klassen / sub-klassen • waarvoor “Aanbevelingen van Goede Praktijk (AGP)” bestaan, die conform aan de EBM opgemaakt zijn • terugbetalingscriteria in dezelfde lijn • statines, fibraten, PPI's, astma/COPD • bij switch van Hoofdstuk I of IV naar II • geen negatieve budgettaire impact

23. Hoofdstuk IV • Terugbetaling onderworpen aan specifieke voorwaarden. • reden: medisch, budgettair • voorwaarden zijn vermeld in de verschillende paragrafen • Akkoord van de AG voor de terugbetaling nodig, via aanvraag • op papier (vrij), op gestandaardiseerd aanvraagformulier (GAF), op papier van de firma (enkel OK indien alle en correcte vergoedingscriteria vermeld zijn) • Soms zijn bewijsstukken nodig, naargelang de § • Uitzonderlijk geen tussenkomst van de AG, enkel een vermelding op het voorschrift • vermelding “derdebetalersregeling van toepassing” • Voorbeeld: Elidel/ Protopic • vermelding: eerste/ tweede dosis • Voorbeeld: Rotarix

24. Hoofdstuk IV op Website MLOZ www.mloz.be Hoofdstuk IV op Website MLOZ www.mloz.be Geneesmiddelen op Website INAMI: www.inami.be Geneesmiddelen op Website BCFI: www.cbip.be

25. Geneesmiddelen in kader van ziekenhuis Sinds 1/7/2006 forfaitarisatie van geneesmiddelen afgeleverd door ZH voor opgenomen patiënt • "Geforfaitariseerde" geneesmiddelen • 25 % de tegemoetkomingsbasis wordt "per acte" gefactureerd voor elke afgeleverde geneesmiddel • het overblijvende gedeelte wordt forfaitaire ten laste genomen per opname op basis van DRG-profiel van de instelling • Welke instellingen? • de algemene ziekenhuizen met C, D of E diensten • Lijst van geneesmiddelen "buiten forfait" gewone facturatie aan 100 % Réf: INAMI – www.inami.be

26. Geneesmiddelen in kader van ziekenhuis • “Lijst” van de ATC codes "buiten forfait" • de orphan drugs • de uit het buitenland geïmporteerde geneesmiddelen (Hfst IVbis) • medicatie ter behandeling van metabole of enzymatische stoornissen • cytostatica en immunomodulators (en immunosuppressors) • hématopoïética, hemostatica en antithrombotica • immunoglobulines en albumines • antiviralen en anti-AIDS • antidoten • groeihormonen • en nog enkele andere klassen …

27. Geneesmiddelen in het ziekenhuis