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Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical

Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical. Benoît Plaud Université et CHU Côte de Nacre Caen. Préambule. Une grossesse débutante devrait être envisagée chez toute femme en âge de procréer pour laquelle une intervention est prévue.

janette
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Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical

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Presentation Transcript

  1. Anesthésie femme enceinte pour un motif non obstétrical Benoît Plaud Université et CHU Côte de Nacre Caen Caen-Rouen 2006-2007

  2. Préambule • Une grossesse débutante devrait être envisagée chez toute femme en âge de procréer pour laquelle une intervention est prévue. Caen-Rouen 2006-2007

  3. Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte • 1 à 2% des patientes enceintes • Chirurgie abdominale principalement • Source d'inquiétude • Effets des agents anesthésiques sur le foetus Caen-Rouen 2006-2007

  4. Anesthésie et grossesse • IVG • Laparotomie (1er trim.) • Appendicectomie (2ème et 3ème trimestres) • Cerclage • Kystes ovariens • Traumatisme • Vésicule biliaire • Obstruction urinaires ou intestinales • Tumeur mammaire, cutanée (mélanome) • Cœur, neuro, transplantation hépatique Caen-Rouen 2006-2007

  5. Spécificités liées à la chirurgie abdominale • Appendicite (N°1) • Localisation atypique --> coelio • Cholecystite : "hormonodépendante" • Occlusion (≥ 5ème mois), ulcère, pancréatite • Lithiase urinaire : fréquence augmentée (3ème trim.) • Torsion de kyste : 1er trim. (∆g ≠ : GEU et nécrobiose) • Après 20 SA, toujours éliminer un HELLP syndrome Caen-Rouen 2006-2007

  6. Variation anatomique de l’appendice au cours de la grossesse Baer et coll. Appendicitis in pregnancy with changes in position and axis of normal appendixin pregnancy. JAMA 1932;98:1359 Caen-Rouen 2006-2007

  7. La problématique • Risque fœtal • et • Risque maternel Caen-Rouen 2006-2007

  8. Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesseregistre de 5405 cas. • Etude rétrospective 1973 - 81 • 720 000 naissances, 5405 interventions (0,75%) Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85 Caen-Rouen 2006-2007

  9. Prématurité/mortalité néonatale après une chirurgie sous anesthésie pendant la grossesseregistre de 5405 cas.  prématurité 7,47% versus 5,13% Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85 Caen-Rouen 2006-2007

  10. Prématurité : risque • Nettement augmenté au delà de 25 SA • X3 (22%) • Limité dans le temps à 1ère semaine postop. Mazze et coll. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85 • Rôle de la pathologie elle-même • Le rôle de l’acte opératoire est moins important sauf si proximité avec l’utérus • Indépendant du type d’anesthésie • Différer l’intervention si possible après la grossesse Caen-Rouen 2006-2007

  11. Chirurgie pendant la grossesse et devenir foetal % de fausses couches • 287 (2%) femmes opérées « en début de grossesse » • 12 929 questionnaires • Pas d'augmentation du taux de malformations congénitales (4%) • Reporter la chirurgie élective en dehors de la grossesse 8% 6,9% % de FC Brodsky et coll. AJOG 1980;138:1165-7 Caen-Rouen 2006-2007

  12. En résumé ... • L’anesthésie, la chirurgie et la pathologie originelle sont associées à une augmentation du taux • De mortalité périnatale précoce (par RCIU et prématurité) • De fausses couches • Il n’y a pas d’augmentation globale du taux de malformations congénitales • Il n’y a pas de relation évidente entre le type d’anesthésie et le devenir fœtal/néonatal ... Caen-Rouen 2006-2007

  13. Vrais risques • Asphyxie foetale • Complications maternelles Caen-Rouen 2006-2007

  14. Risque maternel =>Physiologie de la femme enceinte • Appareil Respiratoire • Appareil Cardio-vasculaire • Appareil Digestif • Sensibilité accrue aux anesthésiques • Risque Thrombo-embolique Caen-Rouen 2006-2007

  15. Modifications ventilatoires Dailland et coll. Anesthésie Obstétricale. Éd Arnette 2003. Caen-Rouen 2006-2007

  16. Ventilation-Oxygénation • La VO2 est augmentée • + 30 à 60 % • La C.R.F. est diminuée • - 20 % • La désaturation en O2 survient beaucoup plus vite chez la femme enceinte. • De plus, l’intubation difficile est plus fréquente • Préoxygénation • Modalités : VC, 4CV, ± AI?, ± PEP? • Monitorage de la FeO2 Caen-Rouen 2006-2007

  17. Pré oxygénation : technique Le délai de désaturation (en apnée) est toujours plus long avec VS (3 min) par rapport à 4CV Caen-Rouen 2006-2007

  18. Hypotension • Toute hypotension (même légère) retentit sur le DUP et donc sur le foetus dès qu’elle se prolonge. • PNI /min • L’éphédrine est le produit qui classiquement préserve le mieux le débit utéro-placentaire. • PAS < 95-100 mmHg ou - 20/25% valeur contrôle • La phényléphrine (50 µg) peut être utile en seconde intention. Caen-Rouen 2006-2007

  19. Débit Utéro-Placentaire (DUP) • DUP = (pa – pv) / R = 700 ml/min (10 % du débit cardiaque) • Enfin de grossesse, vasodilatation maximale • Pas d’autoregulation • Le DUP dépend directement de la pression de perfusion systémique. • Facteurs influençant le dup • Diminution de la pression artérielle utérine : hypotension artérielle systémique, compression aortocave, effort… • Augmentation de la pression veineuse utérine : contractions, hypertonie (HRP), convulsions, valsalva, ventilation contrôlée…. • Augmentation des résistances utérines : hta, vasoconstricteurs endo et exogènes. • Laryngoscopie : sécrétion de catécholamines endogènes  diminution du dup. Caen-Rouen 2006-2007

  20. La compression (aorto) Cave Caen-Rouen 2006-2007

  21. Compression cave • Débit cardiaque maternelle • - 30 à 50 % • Débit utéro-placentaire (DUP) • - 20 à 30 % • La perfusion placentaire est altérée en décubitus dorsal même lorsque la PA reste normale au membre supérieur. • D.L.G. de 10-15° après 18-20 SA Caen-Rouen 2006-2007

  22. Pas d'auto-régulationde la circulation utéro-placentaire • Pression de perfusion stable • Pas de vasoconstriction excessive • Remplissage vasculaire • Prévention compression aortocave • Vasopresseurs • Pas d'hyperventilation (AG, FteCO2) Caen-Rouen 2006-2007

  23. Risque de régurgitation • Tonus du SIO • Altération précoce • Pression intragastrique • Augmente avec le développement de l’utérus • Vidange gastrique et sécrétion acide • Semblent inchangées durant la grossesse • Altérées seulement pendant le travail Caen-Rouen 2006-2007

  24. AG chez la femme enceinte • Préoxygénation + anti-H2 effervescent • Séquence d’induction rapide • Sellick (10N puis 30N) • Pentothal : 5-6 mg/kg • Succinylcholine • 1,5 mg/kg • Pas de ventilation au masque • Sauf hypoxie • Intubation • Systématique à partir de 18-20 SA Caen-Rouen 2006-2007

  25. Compression cricoïdienne Sellick. Lancet 1961 Caen-Rouen 2006-2007

  26. 40mL 33mL 10N 30N Manœuvre de Sellick : Simulateur • Seringue de 50 mL • Obturée • Remplie d’air • Disponible SOP Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7 Caen-Rouen 2006-2007

  27. La séquence d’induction rapide Thiopental Laryngoscopie Intubation Suxi Ballonnet gonflé Perte de conscience 3 capnogrammes Pré O2 (3 min) FeO2 > 85 % T0 T0 + 30 sec T0 + 90 sec T0 + 150 sec 10 N 30 N Manœuvre de Sellick Caen-Rouen 2006-2007

  28. Produits d’anesthésie • Thiopental • Agent d’induction de référence (réduction des doses) • Propofol • Possible si indication spécifique (pas d’AMM) • Kétamine • Éviter dose > 1 à 1,2 mg/kg • Etomidate • Pas de problème en injection unique • Morphiniques, curares : OK (atracurium > vécuronium) • Halogénés : OK • Rester classique, sauf situation particulière Caen-Rouen 2006-2007

  29. Antibioprophylaxie • Pas de modification des règles habituelles Caen-Rouen 2006-2007

  30. Le N2O • Malformations sévères chez le rat • N2O ≥ 50% et N2O > 24 h et J8-J9 • Taux de pertes fœtales • x 3 (Mazze et coll. Anesthesiology 1986;64:339-44) • Inhibition de la Méthionine Synthase • Stimulation sympathique • Disparaît avec 0,25% d’halothane • Tératogénicité • un léger doute persiste avant 6 SA • AG “normale” chez l’humain : RAS Caen-Rouen 2006-2007

  31. Rachianesthésie : anesthésie idéale ? • Doses de produits utilisées sont "homéopathiques" par rapport à l‘AG ou à la péridurale • Technique simple, puissante et de réalisation rapide • Pas de risque d'intubation difficile, de régurgitation, de ventilation inadaptée + analgésie postopératoire. • Idéale pour chirurgie < t8-t10 Caen-Rouen 2006-2007

  32. Recommandations pour la chirurgie laparoscopique durant la grossesse • Retarder la chirurgie jusqu'au 2ème trimestre • CPI aux M.Inf. Pour prévenir la thrombose • Statut fœtal et utérin (RCF + toco) • "Open" technique • Décubitus latéral G partiel • PIP basse : 8-12 mmhg (et tjs ≤ 15 mmhg) • CS obstétricale préopératoire Surg Endosc 1998; 12: 189-90 Caen-Rouen 2006-2007

  33. CO2TE et Coelioscopie Bhavani-Shankar et col. Anesthesiology 2000;93:370-3 Caen-Rouen 2006-2007

  34. Pic de PI en chirurgie coelioscopiqueau cours de la grossesse (cholécystectomie) Steinbrook et coll. Surg Endosc 1996;10:511-5 Caen-Rouen 2006-2007

  35. Monitoring per-opératoire Caen-Rouen 2006-2007

  36. Période post-opératoire • Surveillance obstétricale, RCF-Tocographie • Prophylaxie MTE • Analgésie • Paracétamol, Morphine • Eviter AINS • ALR Caen-Rouen 2006-2007

  37. Traumatisme pendant la grossesse • 1ère cause de DC maternel (d'origine non obstétricale) • DC foetaux : 6% (HRP) • Tocographie jusqu'à H4 • CU ≤ 8/h --> HRP = 0 • Pearlman MD, Crit Care Obstet 1991 • Anti D (< H72) si mère Rh négatif (+ test de Kleihauer) • Si MCE • décubitus latéral G (si terme ≥ 20 SA) • Si 5 min de MCE inefficace • Césarienne • Lee, AJM 86 • Imagerie • Echo • Radio/Scan selon besoin (protection abdo) Caen-Rouen 2006-2007

  38. Polytraumatisme et grossesse • Première cause de mortalité non liée à la grossesse. • AVP, chutes, brûlures…; intérêt du port de la ceinture de sécurité. • Utérus protégé par le bassin jusqu’à 12 SA. • Amortissement des chocs par le liquide amniotique ( 20 SA ). • Risque maximal au troisième trimestre • Signes d’hypovolémie retardés par l’augmentation volémique de la grossesse. • Traumatismes abdominaux fermés • Rupture utérine • Décollement placentaire : signes aspécifiques ( douleurs abdominales, pertes sanglantes….) ; parfois retardé, pour des traumatismes mineurs; 20 à 30 % de mortalité fœtale, 1% de mortalité maternelle. Caen-Rouen 2006-2007

  39. Polytraumatismeprise en charge • Remplissage vasculaire précoce, éviter l’hypotension artérielle, DLG. • Traquer l’hémorragie…. • Amines pressives • Vasoconstriction de la circulation placentaire • Ephédrine ou néosynéphrine à faible dose (100 µg) • Adrénaline si inefficace ou pour sauvetage maternel • Prise en charge multidisciplinaire • Examens radiologiques limités, privilégier l’échographie. • Monitorage rcf, contractions. • Prise en charge de l’arrêt cardiaque : • MCE en décubitus latéral gauche. • Césarienne post-mortem. Caen-Rouen 2006-2007

  40. Conclusion • Pas de chirurgie élective pendant la grossesse • ALR • sécurité foetale et maternelle • Aucun agent anesthésique n’est contre-indiqué • Risques principaux • Hypotension, hypoxie, acidose • Prise en charge obstétricale péri opératoire • Coelioscopie • Possible Caen-Rouen 2006-2007

  41. Les fondamentaux Caen-Rouen 2006-2007

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