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TERAPIA TARGA

TERAPIA TARGA. TERAPIA IDEAL. La estrategia de selección del esquema inicial y los consecutivos dependerán del objetivo a conseguir del sujeto de tratamiento, garantizando la posibilidad de mejorarlo en el transcurso del tiempo. Objetivos: Prolongar y mejorar la calidad de vida.

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TERAPIA TARGA

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Presentation Transcript

  1. TERAPIA TARGA

  2. TERAPIA IDEAL • La estrategia de selección del esquema inicial y los consecutivos dependerán del objetivo a conseguir del sujeto de tratamiento, garantizando la posibilidad de mejorarlo en el transcurso del tiempo. • Objetivos: • Prolongar y mejorar la calidad de vida. • Disminuir el riesgo de emergencia de resistencia viral. • Disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a infecciones oportunistas. • Disminuir el riesgo de hospitalización y/o estancia hospitalaria. • El tratamiento debe: • Ofrecer una combinación de drogas con la menor cantidad de manifestaciones tóxicas, mejor posología, máxima eficiencia y bajo costo. • Ser semisupervisado, de modo que se entregue medicamentos cada 30 días.

  3. ESQUEMA INICIAL El esquema inicial de tratamiento en este momento se basa en experiencias y estudios aceptados internacionalmente.

  4. NAIVE

  5. TERAPIA DE RESCATE

  6. DROGAS ANTIRETROVIRALES • INHIBIDORES DE PROTEASA • Indinavir • Saquinavir • Ritonavir • Amprenavir • Lopinavir • Atazanavir

  7. DROGAS ANTIRETROVIRALES • INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA (NUCLEOSIDOS) • Zidovudina = AZT • Didanosina = DDI • Zalcitavina = DDC • Lamivudina = 3TC • Stavudina = d4T • Abacavir

  8. DROGAS ANTIRETROVIRALES • INH. DE TRANSCRIPTASA REVERSA • (NO NUCLEOSIDOS) • Nevirapina = NVP • Efavirenz = EFV • Delavirdina

  9. DROGAS ANTIRETROVIRALES • INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA (NUCLEOTIDOS) • Adefovir • Tenefovir • HIDROXIUREA

  10. CICLO DE VIDA DEL VIH

  11. Union CICLO DE VIDA DEL VIH Transcripcion Reversa

  12. Integracion CICLO DE VIDA DEL VIH Transcripcion

  13. Traduccion CICLO DE VIDA DEL VIH Ensamblaje

  14. CON QUE DROGAS CONTAMOS EN EL TARGA?

  15. ZIDOVUDINA = AZT LAMIVUDINA = 3TC NEVIRAPINA = NVP EFAVIRENZ = EFV STAVUDINA = d4T DIDANOSINA = DDI DROGAS DISPONIBLES PARA ESQUEMA NAIVE

  16. ZIDOVUDINA = AZT Nombre:ZIDOVUDINA - AZT, ZDV (Retrovir) Classificación:Inhibidor de Transcriptasa Reversa. (análogo nucleósido) Indicación:Recuento de CD4< 500/mm3 o sintomático. Aprobado para el uso de gestantes durante el 2do y 3re trimestre junto con AZT EV durante la labor de parto y parto, y AZT en jarabe al recién nacido por 6 semanas. Dosis:100mg VO cinco veces al día o 200 mg VO TID Efectos Adversos:Menores: cefalea, insomnio, nauseas, molestias GI, mialgias. Mayores: Neutropenia, anemia, hepatotoxicidad ocasional, neuropatia periferica, miositis. Uso durante el embarazo:Categoría C. Monitorizar:Recuento de Leucocitos, pruebas de función hepática, creatinina sérica

  17. ZIDOVUDINA = AZT Interacciones: Aumentan la actividad antiretroviral in vitro: Aciclovir, interferón alfa, dipiridamol Incrementan toxicidad a médula ósea: Anfotericin B, dapsona, pentamidina, TMP/SMX, aciclovir, ganciclovir, pentamidina, sulfadiazina/pirimetamina Disminución del metabolismo de AZT:Metadona Incremento o disminución de los niveles de fenitoína: Incrementar la toxicidad de AZT: Drogas nefrotóxica o citotóxicas, como flucitocina, vincristina o interferon Inhibir la excreción y contribuir a la toxicidad: Acetominofen, probenecid, cimetidina, indometacina, lorazepam, o aspirina

  18. LAMIVUDINA = 3TC Nombre:LAMIVUDINA (3TC, EpivirŽ) Clasificación:Inhibidor de Transcriptasa Reversa. (análogo nucleósido) Indicación:Aprobado para el uso combinado con AZT. Ha mostrado efectividad en el tratamiento de hepatitis B. Dosis: Ajustar dosis según dosaje excreción de creatinina menor a 50. 150 mg vo bid en combinación con zidovudina en adultos > ó = 50 kg; 2 mg/kg bid en combinación con AZT adultos < 50 kg. Efectos Adversos (en estudios combinado con AZT):Cefalea, nauseas, malestar general, fatiga, síntomas nasales, tos, diarrea, dolor muscular/óseo, insomnio, fiebre o escalosfrios, anorexia. Elevación de las pruebas de función hepática. Uso durante el embarazo:Categoría C.

  19. LAMIVUDINA = 3TC Interacciones: Incrementa los niveles de AZT; no es necesario ajustar la dosis. La resistencia a 3TC promueve susceptibilidad a AZT; esta combinación por lo tanto está recomendada. TMP-SMX disminuye la excreción de lamivudina. Monitorización:Recuento y diferencial de Leucocitos, amilasa y pruebas de función hepática

  20. NEVIRAPINA = NVP Nombre:NEVIRAPINA (ViramuneŽ) Clasificación:Inhibidor no nucleósido de transcriptasa reversa Indicación:Utilizar en combinación con al menos uno de los inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa. Dosis:200 mg vo qd bid; iniciar con 200 mg vo qd por 14 días antes de aumentar la dosis normal. Efectos Adversos:Rash, usualmente dentro de las primeras 6 semanas de tratamiento. Sindrome de Stevens-Johnson. Fiebre, cefalea, nauseas, diarrea, dolor abdominal, trombocitopenia, anemia. leucopenia, estomatitis ulcerativa, hepatitis, neuropatía periférica, parestesias, mialgias Uso durante el embarazo:Categoría C

  21. NEVIRAPINA = NVP Interacciones: Pueden tener concentraciones sericas menores: Anticonceptivos orales u otros métodos hormonales de control de embarazo, beta bloqueadores, doxiciclina, griseofulvina, metadona, metronidazol, nifedipino, quinidina, esteroides, teofilina, coumarinicos. Los inhibidores de proteasa disminuyen con el uso de NVP. Los niveles de Saquinavir e indinavir disminuyen en 27-28% (la dosis de indinavir puede incrementarse hasta 1000mg vo c/8h para compensar esta disminución en la concentración). Se recomienda no utilizar inhibidores de proteasa con NVP. Pueden disminuir las concentraciones de NVP: Rifampicina y rifabutina. Incrementan los niveles de NVP: Macrolidos y cimetidina Monitorizacion:pruebas de función hepática.

  22. EFAVIRENZ =EFV Nombre:EFAVIRENZ (Sustiva, DMP-266) Clasificacion:Inhibidor no nucleosido de la transcriptasa reversa Indicacion:Uso en terapia combinada Dosis:600 mg vo qd Efectos Adversos:mareo, pesadillas, despersonalizacion. Uso durante el embarazo:uso restringido ya que se cuenta solo con informacion provisional. Interacciones:Disminuye las concentraciones de los inhibidores de proteasa. Monitoring:Efectos adversos asi como la magnitud de la respuesta terapeutica.

  23. STAVUDINA = d4T Nombre:STAVUDINA (D4T, Zerit®) Clasificacion:Inhibidor nucleosido de transcriptasa reversa Indicacion:Aprovado para el uso en pacientes que no toleran, hayan presentado reacciones adversas, o deterioro clinico significativo utilizando otras drogas antiretrovirales. Dosis:40 mg vo q 12 horas en pacientes > 60 kg 30 mg vo q 12 horas en pacientes < 60 kg. Ajustar dosis para excrecion de creatinina < 50 Efectos Adversos:neuropatia periferica, diarrea, cefalea, tremor, fiebre, rash, mialgias, astenia, dolor abdominal, dolor lumbar, insomnio, ansiedad, artralgias, malestar general, depresion, disnea, prurito, anorexia. Elevacion de TGO y TGP. Neutropenia.

  24. STAVUDINA = d4T Uso durante el embarazo:Categoria C. Interacciones:dapsona, INH puede incrementar la neuropatia periferica Monitorizar:pruebas de funcion hepatica y recuento de leucocitos y diferencial.

  25. DIDANOSINA = DDI Nombre:DIDANOSINA - ddI (Videx) Clasificacion:AInhibidor nucleosido de transcriptasa reversa Indicacion: Uso en paciente con infeccion avansada (CD4<200/mm3) o en pacientes que no toleran AZT o que han recibido previamente AZT de manera prolongada Dosis:Varia dependiando del peso corporal. Dos tabletas de 100mg VO Q 12 hours for patients > 60 kg. Una tableta de 100 mg y una de 25mg VO Q12 hours for patients <60 kg. Contraindicaciones:APancreatitis aguda, o historia de pancreatitis, convulsiones, alcoholismo.

  26. DIDANOSINA = DDI Efectos Adversos:pancreatitis; neuropatia periferica; hepatitis; insomnio; cefalea, N/V/D, dolor abdominal, escalosfrios, fiebre, rash. Uso durante el embarazo:Categoria B. Interacciones:Disminucion de absorcion de dapsona, ketoconazol, o quinolonas/tetraciclinas. Riesgo incrementado de pancreatitis con pentamidina o ganciclovir EV. Monitorizar:Neuropatia, amilasa, funcion hepatica, dolor abdominal, diarrea, convulsiones, y confusion, nauseas o vomitos, neutropenia,rash.

  27. RITONAVIR = RTV SAQUINAVIR = SQV LOPINAVIR = LPV TERAPIA DE RESCATE

  28. RITONAVIR = RTV Nombre:RITONAVIR (Norvir®) Clasificacion:inhibidor de proteasa Dosis:600 mg vo bid con las comidas, debe refrigerarse Efectos Adversos: Elevacion de pruebas de fucnion hepatica, anorexia, transtornos del gustom astenia, parestesias, anuseas (puede ser manejado titulando la dosis empezar a 300mg bid por un dia, luego 400 bid por dos dias, luego 500 bid por un dia y luego dosis usual de 600 mg bid); hiperglicemia, diabetes, y sintomas de redistribucion de grasa. Uso durante el embarazo:Categoria B

  29. Contraindicaciones: No utilizar junto con Ritonavir debido a incremento de concentracion serica: Amiodarona, astemizol, bepridil, bupropion, cisaprida, clozapina, encainida, ergotamina, alcaliodes ergot , flecainida, flurazepam, loratadina, meperidina, midazolam, pimozida, piroxicam, propafenona, propoxifeno, quinidina, rifabutina, y terfenadina Ritonavir eleva los niveles en sangre de: alprazolam, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, y zolpidem.Incrementando los niveles de sedacion y efectos sobre el SNC.

  30. Interacciones: Claritromicina – incremento del nivel sericos. Ajustar dosis en caso de falla renal. Teofilina – niveles disminuidos. Se debe incrementar la dosis de Teofilina Etinil estradiol –niveles reducidos. Utilizar otro anticonceptivo o incrementar la dosis de etinil estradiol. Desipramina – aumento de los niveles. Reducir dosis. Dronabinol y silenafil (Viagra) – aumento de los niveles. Saquinavir Reducir dosis.

  31. Interacciones: Las siguentes dorgas pueden tener un incremento hasta el triple de su efecto si se utilizan conjuntamente con Ritonavir: alfentanil, amlodipino, carbamezepina, clonazepam, coumadin, cyclosporina, dexametasona, diltiazem, disopiramida, dronabinol, eritromicina, etosuximida, etoposido, fentanil, felodipina, isradipina, lidocaina, lovastatina, nefazodona, nicardipina, nifedipino, nimodipino, nisoldipino, ondansetron, paclitaxel, pravastatina, prednisona, quinina, sertralina, tamoxifeno, trazodona, verapamil, vinblastina, vincristina.

  32. Las siguientes drogas tienen un incremento de 1.5 hasta 3 veces cuando son administradas conjuntamente con Ritonavir: amitriptilina, clorpromazina, clomipramina, desipramina, fluoxetina, haloperidol, hidrocodona, imipramina, maprotilina, metamfetamina, metoprolol, mexiletina, nortriptilina, oxicodona, paroxetina, perfenazina, pindolol, propranolol, risperidona, tioridazina, timolol, tramadol, venlafaxina. Otras dorgas podrian aumentar o disminuir: diclofenaco, glipizide, gliburide, ibuprofeno, indometacina, lansopraol, omeprazole losartan, fenitoina, proguanil, tolbutamida, warfarina (s-enantiomero) Monitorizar:Pruebas de funcion hepatica, interaccion medicamentosa.

  33. SAQUINAVIR Nombre: Saquinavir (Fortovase) Clasificacion: Inhibidor de Proteasa Indicacion: Tratamiento del VIH conjuntamente con inhibodores de transcriptasa reversa. Dosis: Presentacion capsulas de 200mg.Se recomienda una dosis de 600 mg tres veces al día para pacientes mayores de 16 años. 

  34. Efectos Adversos: • Erupción cutánea (4%) Cefalea (4%) Neuropatía periférica (4%) Diarrea (16%) Molestias abdominales (6%) Náuseas (4%) Astenia (4%) • Otras poco comunes confusión, ataxia, debilidad, anemia hemolítica, síndrome de Stevens-Johnson, crisis convulsivas, aumento de los niveles de transaminasas, tromboflebitis, trombocitopenia, exacerbación de enfermedad hepática crónica, erupción cutánea bullosa, poliartritis, nefrolitiasis; alguna de ellas, como la pancreatitis, puede ser mortal.

  35. Interacciones: • Contraindicado su uso conjunto con: terfenadina, astemizol, cisaprida, derivados ergotamínicos, triazolam y miazolan. Puede ocasionar elevación de las concentraciones plasmáticas de todos ellos. • La rifampicina disminuye en un 80% las concentraciones de saquinavir por lo que se desaconseja su toma concomitante. • También se desaconseja la asociación de saquinavir cápsula dura y efavirenz, mientras que se recomienda administrar con precaución cuando se emplea la cápsula blanda (existe descenso de los niveles de los dos fármacos).

  36. Interacciones: • Los niveles de saquinavir aumentan por ritonavir, indinavir, nelfinavir, delavirdina, ketoconazol, zumo de pomelo y claritromicina. • En asociación con ritonavir se aconsejan dosis de 400 mg dos veces al día para ambos antirretrovirales; para la asociación de fortovase y nelfinavir se aconsejan 800 mg de saquinavir tres veces al día. • Su uso junto a ketonazol e itraconazol ocasiona un aumento de 1,5-3 veces las concentraciones de saquinavir; lo mismo podría ocurrir con fluconazol y miconazol. No se recomiendan cambios de dosis. • Los niveles de saquinavir se reducen por nevirapina, rifampina, rifabutina y posiblemente por los siguientes: fenobarbital, fenitoina, dexametasona y carbamezapina.

  37. LOPINAVIR Nombre:Lopinavir, Kaletra® es una combinación de lopinavir y ritonavir en la misma cápsula. Casificacion: inhibidor de proteasa Dosis: Cada cápsula de Kaletra® contiene 133mg de lopinavir y 33 mg de ritonavir. La dosis normal es tres cápsulas dos veces al día. Kaletra también está disponible en forma líquida. La dosis adulta es 5 mililitros (mL) dos veces al día. Efectos Adversos: diarrea, fatiga, dolor de cabeza y náusea. Ninguno de estos efectos secundarios parece ser muy serio. Kaletra puede aumentar la cantidad de grasa (colesterol y triglicéridos) en la sangre. Niveles altos de las grasas en la sangre pueden aumentar el riesgo de problemas con el corazón o el páncreas

  38. QUE ESPERAR DE LA TERAPIA TARGA?

  39. SOBREVIDA ANTES Y DESPUES DE HAART

  40. EFECTOS ADVERSOS SOCIADOS A TERAPIA HAART Taking HAART to Heart: Antiretroviral ToxicitiesBy Gregory M. Lucas, M.D. Figure 1. Incidence of Myocardial Infarction by Duration of HAART Exposure* *Adapted from Friis-Moller, et al. Abstract 130

  41. INCIDENCIA DE NECROSIS AVASCULAR Figure 2. Incidence of Avascular Necrosis of the Hip by Calendar Year

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