1 / 60

Symptomy pokročilého onkologického onemocnění

Symptomy pokročilého onkologického onemocnění. O.Sláma FN Brno. Osnova. Prevalence symptomů Hodnocení symptomů Léčba. Prevalence symptomů... v posledních 2 měsících života. Astenie 90% Anorexie 85%

janine
Download Presentation

Symptomy pokročilého onkologického onemocnění

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Symptomy pokročilého onkologického onemocnění O.Sláma FN Brno

  2. Osnova • Prevalence symptomů • Hodnocení symptomů • Léčba

  3. Prevalence symptomů...v posledních 2 měsících života • Astenie 90% • Anorexie 85% • Bolest 76% • Nauzea 68% • Zácpa 65% • Zmatenost 60-80%

  4. …Prevalence symptomů • Dušnost 30-75% • Nespavost 60% • Poceni 60% • Úzkost 40% • Deprese 10% • Škytavka 5%

  5. Symptomy terminální fáze/posledních 48 hodin/ • Chrčivé dýchání 56% • Těžká astenie 55% • Bolest 51% • Agitovanost /zmatenost 42% • Inkontinence 32% • Dušnost 22% • Nauzea/ zvracení 14%

  6. Obecné zásady léčby symptomů • Krok 1: Jaké důsledky pro pacienta daná abnormalita /symptom/ má ? • Krok 2: Jaké důsledky bude mít úprava /léčba/ daného symptomu ? • Krok 3: Jaký celkový vliv na kvalitu života pacienta má léčba ve srovnání se stavem bez léčby ? • Krok 4 : Vyber léčebný postup

  7. Dušnost (dyspnoe) . . . • Pacient udává - pocit krátkého dechu - nemožnost dostatečného nádechu - pocit dušení • Cílem je zmírnění subjektivního pocitu dušnosti, nikoliv odstranění tělesných projevů dechového úsilí / nutno vysvětlit rodině/

  8. . . . Dušnost • Jediným spolehlivým měřítkem dušnosti je pacientův údaj • Dechová frekvence, saturaceO2 ani hodnoty krevních plynů /Astrup/ NEKORELUJÍ s subjektivním pocitem dušnosti • Prevalence u pacientů v pokročilých stadiích chron. nemocí: 12 – 74%

  9. Úzkost Obstrukce bronchu Bronchospasmus Hypoxemie Pleuralní výpotek Pneumonie Plicní edém Plicní embolie Hustá bronchiální sekrece Anemie Metabolické Rodinné/ právní/finanční/ duchovní/praktické problémy Příčiny dušnosti

  10. Léčba dušnosti-dle příčin • Snaž se zjistit a léčit příčinu -anamnesa, fyzikální vyšetření, RTG • 1/ Útlak dýchacích cest nebo HDŽ - zvaž radioterapii, event.laser - zkus dexametason 40 mg/d po dobu 48 hodin.Při účinku postupně sniž na nejnižší účinnou dávku • 2/ Karcinomatosní lymfangoitida - zkus dexametason

  11. ..Léčba dušnosti • 3.Pleurální výpotek - pleurální punkce, event. Pleurodesa • 4.Ostatní • Anemie /Hb pod 80 mg/ - transfuze • Radiační fibrosa - dexametason • Pneumonie - ATB • Plicní edém-diuretika, vasodilatancia • Plicní embolie - antikoagulancia

  12. Léčba dušnosti-symptomatická • Kyslík • Opioidy • Bronchodilatancia • Anxiolytika • Relaxace • Terminální sedace

  13. Kyslík • Omezené indikace • Pulsní oximetrie nemá výpovědní hodnotu • Významný symbol lékařské péče • Vysoké náklady • Čerstvý a chladný vzduch bývá podobně účinný

  14. Opioidy / morfin/ • Snižují pocit dechové tísně • Účinek inhalovaných opioidů sporný • U pacientů již léčených opioidy pro bolest titruj dávku až do úlevy od dušnosti • U dosud neléčených začni morfinem 10 mg p.o./5 mg s.c. po 4 hodinách. Záchranné dávky 5 mg p.o./2,5mg s.c

  15. Anxiolytika • Je- li přítomna úzkost • Vhodná je kombinace s opioidy • např. LEXAURIN 1,5 mg -3mg á 8 hod • Je třeba počítat s celkovým útlumem.

  16. Bronchodilatancia • Mohou být úžitečná, je-li přítomna významná obstrukce v malých dýchacích cestách • SYNTOPHYLLIN 2 amp.i.v. po 8 h • ATROVENT, BERODUAL, BEROTEC atd.

  17. Nefarmakologická opatření . . . • Uklidni nemocného, snižuj úzkost • Polohování nemocného /polosed/ • Behaviorální postupy: hypnosa, relaxace, distrakce • Omezený počet lidí/ návštěv/ v místnosti • Otevřené okno, dobrý výhled, chladný a vlhký vzduch

  18. Nauzea / zvracení • Nauzea • subjektivní vjem vznikající v důsledku • stimulace • gastrointestinalního traktu, chemoreceptorové zony, vestibularního aparatu, mozkové kůry • Zvracení • neuromuskulární reflex

  19. Nauzea a zvracení- patofyziologie Chemoreceptorové spouštěcí centrum Kůra Vestibul. aparát Centrum zvracení • Neurotransmitery • Serotonin • Dopamin • Acetylcholin • Histamin GIT

  20. Nauzea/zvracení -příčiny • Intrakraniální hypertenze: metastázy • Radioterapie a chemoterapie • Vegetativní dysfunkce: gastroparesa • Postižení GIT: obstrukce, mukositida, • Infekce: uvolnění toxinů • Léky: opioidy, NSAID, digoxin, antibiotika • Metabolické: hyperkalcemie, ledvnínné a jaterní selhání, elektrolytové dysbalance

  21. Léky opioidy Inhibitory Ca kanálu Neuroleptika Antidepresiva Snížená motilita Ileus Mechanická obstrukce Metabolické abnormality Míšní leze Dehydratace Dysfunction autonomního NS Zácpa-příčiny

  22. Zácpa - diagnosa • Nepravidelný a obtížný odchod stolice • Břišní diskonfort, projevy střevní obstrukce, paradoxní průjem, nauzea zmatenost • Vyšetření per rectum, prostý RTG snímek břicha

  23. Zácpa - léčba Nefarmakologická opatření • Pitný režim / 2 l/d / • Pohyb • Dieta bohatá na vlákninu • Uvážlivost při preskripci „rizikových“ léků /antidepresiva, spasmolytika, analgetika/ • Komfort a intimita při defekaci

  24. ZácpaFarmakoterapie • Stimulační laxativa: • Senna, bisacodyl /NOVOLAX, FENOLAX/ • Pikosulfát /GUTTALAX/ • Osmotická : • Lactulosa, Magnesium sulfát • Změkčovací: Parafin, LAFINOL • Lubrikační: Glycer.čípek, oleje • Prokinetika: metoclopramid, cisaprid • Jiná: FORTRANS, GOLITELA, Naloxon, • Nálevy: slaná voda, mýdlová voda

  25. Zácpa při léčbě opioidy . . • NÚ všech opioidů • Méně časté u DUROGESICu • Tolerance se vyvíjí velmi pomalu nebo vůbec ne • Pouze dietní a režimová opatření obvykle nestačí !!! • Profylaktické podání laxativ od začátku terapie • Lactulosa a/nebo bisacodyl • + prokinetika

  26. PrůjemPříčiny • Infekce • Krvácení do GIT • Malabsorpce/ resekce, RT, CHT/ • Léky / prokinetika, ATB/ • Obstrukce • „Inkontinence z přetékání“ • Skybala v distálním tračníku • Stres

  27. Nefarmakologická Úprava diety Prevence tvorby střevních plynů Dostatek tekutin Farmakologická Střevní adsorbencia Opioidy: Loperamid Tinctura opii Codein Jiné: Octerotid Cholestyramin HYLAK PrůjemLéčba

  28. Anorexie-kachexie • Syndrom zahrnující ztrátu hmotnosti, ztrátu chuti k jídlu, astenii, svalovou atrofii a zpravidla také anemii • 80-90% pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním

  29. Anorexie-kachexiePříčiny • Snížený příjem potravy • Anorexie • Dysfagie • Poruchy chuti • Nauzea / zpomalená pasáž GIT/ • Malabsorpce • Deprese, Bolest • Abnormality metabolismu glycidů, proteinů i lipidů • Vliv cytokinů /TNF,IL 6 /

  30. Anorexie-kachexieLéčba… • Odstraň vyvolávající příčinu • Léčba nevolnosti • Léčba bolesti a deprese • Gastrostomie • Podávej oblíbená jídla / nutriční doplňky • Edukace pacienta a rodiny • Nucení k jídlu a pití pouze zhorší pacientovu kvalitu života • Význam parenterální /a často i enterální/ výživy je velmi omezený

  31. Anorexie/ kachexie… Léčba • Prokinetika- proti nevolnosti • Kortikosteroidy: antiemetika a antianorektika / trvá 4 týdny/ - Dexametason 4-10 mg po 12 hod - Prednison 20-40 mg/ d Progestageny: antianorektika: zvýšení chuti k jídlu, hmotnosti a QoL. Účinek několik měsíců - Megesterol acetate/ MEGACE/ 160-480 mg/d - Medroxyprogesteron / PROVERA/

  32. Anorexie/ kachexie… léčba • Indikace sondové enterální výživy: • Pacienti s machanickými polykacími obtížemi / nádory v oblasti ORL a jícnu/ se zachovanou chutí k jídlu s relativně dobrým PS. • Méně než 6 týdnů: NG sonda • Více než 6 týdnů: PEG • Indikace úplné parenterální výživy: • U pacientů s pokročilým nádorem standartní indikace neexistují. • Snad po rozsáhlých střevních resekcích při kompletní střevní obstrukci

  33. Únava • Tělesná a duševní únava • „Chybění sil“ • Hodnocení • - jednodimensionální: Karnofsky PS • - multidimensionální: např. EFAT

  34. Únava • Kombinace řady příčin • - Kachexie, infekce, anemie, metabolické poruchy, vliv léčby, deprese • Zánětlivé cytokiny /IL1, TNF/, některé nádorové produkty Některé příčiny jsou reversibilní: • Anemie • Deprese • Infekce • Léky :hypotenziva, baclofen, sedativa..

  35. ÚnavaLéčba • Obecné zásady • Odstraň ovlivnitelné příčiny • Informuj pacienta a rodinu o příčinách • Probouzej realistická očekávání • „Povol“ pacientovi odpočinek • Zvaž přínos RHB / + pomůcky/ • Farmakoterapie • Kortikoidy: Prednison 20 mg/d- zlepšují celkový pocit síly, účinek 4-6 týdnů • Psychostimulancia :Methylfenidát /RITALIN/

  36. Otoky . . . • Více než 60% pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním • Příčina: • Hypoalbuminemiesnížený onkotickýtlak • Srdeční selhání, renální selhání • NSAID/ steroidy / retence tekutin/ • Často podíl žilní a lymfatické obstrukce/ jednostranné otoky/

  37. . . . OtokyLéčba • Dle příčiny: • Diuretika, omezení příjmu tekutin • Elevace končetin • Mobilizace /aktivní event. pasivní/ • Prevence vzniku kožních defektů!! • Velká fragilita kůže

  38. Nespavost Nefaramakologická opatření • Kontrola symptomů /především noční bolesti/ • Pravidelný spánkový režim, omezení pobytu na lůžku a spánku během dne • Omezit kofein, zhodnotit denní příjem alkoholu • Relaxace

  39. NespavostFaramkoterapie • Benzodiazepiny • Hypnotika III.generace / IMOVAN, STILNOX/ • Antidepresiva s tlumivým účinekem /AMITRIPTYLIN/ • Neuroleptika / MINITIXEN, TISERCIN/ • Opatrná titrace dávky!! • Pozor na možné nežádoucí účinky !!

  40. Deprese • 25%–77% patientů • Intenzivní utrpení • Ve většině případů je léčitelná • Časné zahájení léčby zvyšuje úspěšnost

  41. DepreseRizikové faktory • Špatně kontrolovaná bolest a ostatní symptomy • Postupné zhoršování tělesného stavu • Pokročilé onemocnění • Léky • kortikoidy • benzodiazepiny

  42. DepreseRizikové faktory • Specifická onemocnění • Rakovina slinivky břišní • Duchovní problémy • Preexistující rizikové factory • Osobní a rodinná anamnesa, sociální stres, suicidálnípokusy, drogová závislost

  43. Deprese-diagnostika/u pokročilé nádorové nemoci/ • Tělesné symptomyjsou vždy přítomny • Pátrej po psychických a kognitivních projevech • Bolest neragující na analgetickou terapii • Smutná nálada / oploštělá afektivita, úzkost/ • Pocit vlastní bezcennosti, beznaděje a bezmocnosti • Ahedonie, ztráta sebeúcty

  44. Sebevražda • U všech depresivních pacientů cíleně pátrej po myšlenkách na suicidium • Rozhovor o myšlenkách na sebevraždu snižuje riziko jejího uskutečnění • Suisidální myšlenky bývají často projevem deprese • Pokud se objevují opakovaně, je riziko vysoké

  45. DepreseLéčba • Psychoterapeutické intervence • Kognitivní přístupy • Behavioralní intervence • Farmakoterapie • Kombinace psychoterapie a léků

  46. DepreseCíle psychoterapie • Obnovení pacientovy sebeúcty • Učení nových strategií zvládání situace • Edukace pacienta o změnitelných faktorech obtížné situace

  47. DepreseFarmakoterpie… • SSRIs • Tricyclická a atypická antidepresiva • Psychostimulancia

  48. Deprese…Farmakoterapie • Vyber lék podle doby do nástupu účinku/ s ohledem na prognosu/ • Dny – psychostimulancia • Týdny/měsíce – SSRI, tricyclická / atypická antidepresiva • Začni nízkou dávkou a pomalu titruj • Nutnost pravidelných kontrol

  49. Antidepresiva SSRI • Nástup účinku za 2–4 týdny • Vysoká účinnost (70%) • Dobrá tolerance • Obvyklé dávkování 1-2x denně • Při pokročilém onemocnění jsou často účinné i nízké dávky • DEPREX, ZOLOFT, SEROXAT

More Related