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SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO DDO: DAVI ARAGÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA INTERNATO EM TOCOGINECOLOGIA I. SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO DDO: DAVI ARAGÃO MARCELO ALENCAR PROFª/ORIENTADORA: CONCEIÇÃO CORNETTA.

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SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO DDO: DAVI ARAGÃO

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  1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIAINTERNATO EM TOCOGINECOLOGIA I SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO DDO: DAVI ARAGÃO MARCELO ALENCAR PROFª/ORIENTADORA: CONCEIÇÃO CORNETTA

  2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Descolamento prematuro da placenta (DPP); • Placenta prévia (PP); • Rotura uterina; • Rotura de vasa prévia.

  3. DPP 1- CONCEITO: É definido como a separação abrupta da placenta normalmente inserida em gestações com 20 ou mais semanas. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  4. DPP 2-EPIDEMIOLOGIA • Causa mais comum de sangramento vaginal grave; • Presente em 1% das gestações (24-26 semanas); • 10 a 30% dos casos de morte neonatal; • 50% dos casos ocorre em menos de 36 semanas de gestação; ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

  5. DPP 3- FATORES DE RISCO • GEMELARIDADE; • IDADE AVANÇADA MATERNA (>35 ANOS); • TRAUMAS (4% DOS CASOS); • LEIOMIOMA UTERINO; • PLACENTA CIRCUNVALADA; • DM COM VASCULOPATIAS; • DPP ANTERIOR; • HIPERESTIMULAÇÃO COM OCITOCINA; • POLIDRÂMNIO; • ABORTAMENTO PROVOCADO ANTERIOR; • BREVIDADE DO CORDÃO; • HAS CRÔNICA;* • HIPERTENSÃO ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO;* • RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS; • TABAGISMO; • DROGAS ILÍCITAS; • MULTIPARIDADDE; • TROMBOFILIAS;** • DESNUTRIÇÃO MATERNA/DEFICIÊNCIA DE ÁC. FÓLICO; MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1.

  6. DPP 4 - FISIOPATOLOGIA 4.1- Alterações uteroplacentárias • Hemorragia decidual; • Hematoma retroplacentário; • Hemorragia externa (80% dos casos); • Hemorragia oculta (20% dos casos); • Hemoâmnio; • Ruptura das membranas; • Prolapso da placenta; OBS: Apoplexia úteroplacentária ( Útero de Couvelaire); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

  7. HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO

  8. DPP 4- FISIOPATOLOGIA 4.2- Alterações da hemocoagulação • Lesão tecidual => Liberação de tromboplastina + formação de coágulo retroplacentário => consumo de fatores da coagulação => CIVD; 4.3- Alterações renais • Necrose corticorrenal bilateral aguda ou necrose tubular aguda; • Oligúria temporária e anúria completa (raro); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

  9. DPP 5- QUADRO CLÍNICO • Dor abdominal de intensidade variável; • Sangramento vaginal em 80% dos casos, escuro, com coágulos; • Sensibilidade uterina; • Taquissistolia; • Hipertonia uterina; • Frequência cardíaca fetal alterada ou ausente; • Palidez, hipotensão, taquicardia, taquisfigmia, sudorese; • Choque hipovolêmico. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  10. DPP 6- CLASSIFICAÇÃO • GRAU 0:ASSINTOMÁTICA. Diagnóstico retrospectivo pelo exame da placenta; • Grau I: LEVE. Há sangramento vaginal, sem dor; • Grau II: INTERMEDIÁRIO. Sangramento vaginal, dor abdominal, hipertonia uterina. Feto em sofrimento, mas vivo; • Grau III: GRAVE. Óbito fetal; IIIA: sem coagulopatia IIIB: com coagulopatia MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

  11. DPP 7- DIAGNÓSTICO Eminentemente clínico!!! USG: • Coágulo identificado em 25-50% dos casos; • Afastar na segunda metade da gestação o diagnóstico de PP; EXAMES LABORATORIAIS: • Avaliar complicações do DPP( Anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia sanguínea); MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

  12. DPP 8- CONDUTA 8.1- CLÍNICA • Avaliação da PA, FC, FR, DIURESE; • Venóclise com cateter nº 16 ou 18; • Sondagem vesical; • Oxigenioterapia (05 L/min); • Soluções cristalóides e ou colóides; • Avaliação da vitalidade fetal; • Solicitação de tipagem sanguínea, função renal, função hepática, LDH, hemograma com plaquetas, coagulograma; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  13. DPP 8.2- OBSTÉTRICA MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

  14. PLACENTA PRÉVIA 1 – CONCEITO Consiste na implantação placentária no segmento inferior, distante no máximo 07 cm do orifício interno do colo uterino. SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

  15. PLACENTA PRÉVIA 2- EPIDEMIOLOGIA • Incidência varia de 0,3-1,7%; • Incide na proporção de 1:300 partos (20-29 anos), 1:100 partos nas mulheres (30 -39 anos) e 1:50 partos (>40 anos); • 72,7% dos casos nas mulheres com 2 ou mais partos; SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3. ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

  16. PLACENTA PRÉVIA 3- FATORES DE RISCO • Multiparidade; • Idade materna avançada (>40anos); • Intervalo interpartal curto; • Curetagem uterina prévia; • Cirurgia uterina prévia; • Malformações uterinas e mioma; • Tabagismo; • Placentas grandes; • Endometrites. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  17. PLACENTA PRÉVIA 4- ETIOPATOGENIA Controversa!!! SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

  18. 5-CLASSIFICAÇÃO PLACENTA PRÉVIA PP completa ou total PP parcial PP marginal

  19. PLACENTA PRÉVIA 6 - QUADRO CLÍNICO • Hemorragia indolor, vermelho rutilante, progressiva e desvinculada de quaisquer esforço físico ou traumatismo (90% dos casos); • Geralmente só ocorre a partir do final do 2º trimestre até o termo; • Útero normotônico; • BCF presentes; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

  20. PLACENTA PRÉVIA 7 – DIAGNÓSTICO • Predominantemente clínico; • USG (inserção placentária e planejamento do tipo de parto)- no 3º trimestre; • Dopplerfluxometria; • RNM; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

  21. ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

  22. 8 - Diagnóstico Diferencial: PP X DPP(?) MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

  23. Placenta prévia 9 – COMPLICAÇÕES • Acretismo placentário; • Atonia pós-parto e hemorragia; • Infecção puerperal; • Lacerações do trajeto; • Distócia de parto; • Parto prematuro; • Amniorrexe prematura; • Apresentações anômalas; • Discinesias uterinas. SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

  24. ACRETISMO PLACENTÁRIO 1- CONCEITO: Inserção anômala da placenta decorrente de falha ou ausência do plano de clivagem entre a placenta e a decídua; 2- EPIDEMIOLOGIA: Varia de 1:540 a 1:93000; 3- CLASSIFICAÇÃO: • Placenta Acreta: as vilosidades penetram profundamente no endométrio. É a mais comum; • Placenta Increta: as vilosidades penetram no miométrio; • Placenta Percreta: as vilosidades alcançam a serosa e órgãos vizinhos ( mais comum na bexiga); SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

  25. ACRETISMO PLACENTÁRIO 4 – CONDUTA • ACRETA: Retirada manual da placenta seguida de curetagem. Em caso de insucesso ou ausência de desejo reprodutivo a HTA deve ser indicada; • INCRETA : Captonagem/Metotrexate/HTA; • PERCRETA: Metotrexate/HTA.

  26. ROTURA UTERINA 1 – CONCEITO • Rotura parcial ou total de um útero íntegro durante a gestação ou trabalho de parto; 2 – EPIDEMIOLOGIA • 5,3/1.000 casos em todo o mundo; • 3,5/1.000 em mulheres com cesárea anterior (países desenvolvidos); • 6/10.000 em grávidas sem cesárea anterior; MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  27. ROTURA UTERINA

  28. ROTURA UTERINA 3 – FATORES DE RISCO • Multiparidade; • Cicatriz uterina prévia; • Trauma; • Uso indevido de ocitocina/misoprostol; • Perfuração uterina; • Manobras bruscas durante o parto; • Anomalia uterina congênita; • Placenta percreta ou acreta; • Fórceps alto. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  29. ROTURA UTERINA 4 – QUADRO CLÍNICO • Contrações intensas e excessivamente dolorosas • Síndrome de distensão segmentar ( Bandl- Frommel) • Sinal de Bandl: consiste na presença de anel próximo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero; • Sinal de Frommel: É a presença de ligamentos redondo retesados e desviados para frente; • Dor intensa no baixo ventre com sinais de irritação peritoneal; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  30. ROTURA UTERINA 4 – QUADRO CLÍNICO • Parada das contrações uterinas; • Parada da descida da apresentação fetal; • Partes fetais palpáveis no abdome materno; • Sinais de sofrimento fetal ou ausência de BCF; • Hemorragia interna ou externa; • Taquicardia materna importante; • Hipotensão e choque. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  31. ROTURA UTERINA 5 - CONDUTA 5.1 – CLÍNICA • Monitorização de sinais vitais; • Cateterismo vesical; • Venóclise com cateter nº 16 ou 18; • Oxigenioterapia (5 L/ min); • Infusão de soluções cristalóides; • Hemograma, coagulograma e bioquímica. MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  32. ROTURA UTERINA 5.2 – CIRÚRGICA • Varia desde histerorrafia até uma histerectomina total; • Os hematomas de ligamento largo devem ser drenados, porém os retroperitoneais não devem ser manipulados; MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN

  33. ROTURA DE VASA PRÉVIA 1 – CONCEITO DE VASA PRÉVIA: Inserção velamentosa do cordão umbilical em menbranas do segmento uterino inferior resultando na presença de vasos fetais entre o colo do útero e a apresentação fetal. ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

  34. ROTURA DE VASA PRÉVIA 2 – EPIDEMIOLOGIA • Incidência é de 1:2.500 nascimentos; • Estudos demonstram uma taxa de 33% de mortalidade perinatal secundária a rotura de vasa prévia; 3 – FATORES DE RISCO • Fertilização in vitro; • Gestações múltiplas; • Inserção marginal do cordão; • Inserção baixa de placenta e PP de segundo trimestre; • Placenta bilobada e suscenturiada; ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007

  35. ROTURA DE VASA PRÉVIA 4 – QUADRO CLÍNICO • Hemorragia no momento da amniotomia ou da ruptura espontânea das membranas (amniorrexe). 5 – DIAGNÓSTICOS • Feito ao toque vaginal, quando se percebe pulsação nos vasos que percorrem as membramas e a rugosidade delas; • O doppler-colorido sela o diagnóstico. MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

  36. ROTURA DE VASA PRÉVIA 6 – CONDUTA Tratamento cirúrgico (Cesareana) MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011;

  37. REFERÊNCIAS • MORAIS K.M; MANUAL DE CONDUTAS EM OBSTETRÍCIA-MEJC, 2010, NATAL-RN; • ELLEN SAKORNBUT, et al. LATE PREGNANY BLEEDING. American Family Physician, Vol.75, Nº 8, 15/04/2007; • MONTENEGRO E REZENDE FILHO; OBSTETRÍCIA FUNDAMENTAL, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011; • I. GÓMEZ GUTIÉRREZ-SOLANA, C. LARRAÑAGA;HEMORRAGIA EM LA GESTACIÓN, Na. Sist. Sanit.Navar. 2009, Vol. 32, Supl. 1; • SANTANA, D.S.N, et al. CONCEITO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PLACENTA PRÉVIA ACRETA COM INVASÃO DE BEXIGA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA. FEMINA, março 2010, Vol.38, nº.3.

  38. OBRIGADO!!!

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