YARA İYİLEŞMESİ ve BAKIMI

1. YARA İYİLEŞMESİ ve BAKIMI Doç.Dr.Tamer AKÇA

2. YARA İYİLEŞMESİ

3. İltihabi Dönem Vücudun yaralanmaya verdiği ilk cevap (1-4 günler) Tüm iltihabi aşamaları içerir. • Rubor (kızarıklık) • Calor (ısı artışı) • Tumor (şişlik) • Dolor (ağrı) Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

4. Yaralanmanın olduğu ilk dakikalardan itibaren trombositlerin toplanması, aktivasyonu • Lökositlerin yaraya doğru göç etmesi • Damar genişlemesi ve lenfatiklerin bölgeyi kuşatması • Başlangıçta yarada aktif olan hücre (ilk 24 saat) polimorfonükleerlökositlerdir (PMNL) • Görevi bakterilerin fagoitozu ve yara debrisinin ortadan kaldırılması Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

5. Makrofajlar; iyileşme sürecinin koordinasyonunda • normal iyileşmede vazgeçilmez elemanlar • ilk 24 saatte yaranın etrafında daha aktiftir • Yaraya girdikten sonra dolaşımdaki monositlerin makrofajlara dönüşmesi ile meydana gelirler Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

6. İltihabi dönem; • primer kapanan yaralarda en çok 4 gün • sekonder veya tersiyer iyileşmeye bırakılmış yaralarda tam epitelizasyon için kesin bir süre verebilmek mümkün değil • Yaranın epitelizasyonu; • yara kenarındaki epiteliyal hücrelerin ortaya doğru göçü ile • Temiz ve açık yaralarda epitelyal hücre göçünün hızı günde 1 mm. • Primer olarak kapanan yarada cilt bütünlüğü 24-48 saatte tamamlanır Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

7. Proliferatif Dönem • 4-42 günler • Büyüme faktöründen zengin yara çevresi tarafından aktive edilir • Fibroblastlar yaraya girer ve kollajen sentezi başlar • 5-7 günlerde yarada baskın olan hücreler • 2-3 hafta boyunca kollajen sentezi düzenli olarak artarak yaranın gerilmeye olan dayanıklılığını hızla artırır • Yara en yüksek gerilmeye dayanma gücüne 12-18 aylarda sahip olur • Ancak hiçbir zaman bütünlüğü bozulmamış bir doku kadar güçlenemeyeceği de unutulmamalı Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

8. Olgunlaşma Dönemi • 21.günden itibaren • Kollajen miktarında artma olmaksızın dokunun gerginliğe dayanma gücünde artma • Tip I kollajen üretiminin yerini tip III kollajen • Tip III kollajen; • lizin yedekleri ve • vitamin D’ye bağlı prolin hidroksilasyonu sayesinde daha güçlü • Olgunlaşma dönemi yaranın yaşam süresini uzatır Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

9. Yara Kasılması Dönemi • Mevcut doku elemanlarının sayısında artma olmaksızın yaranın boyutları azalır • Miyofibroblastlar’ın aktivasyonu ile oluşur • Kontraksiyon; geniş anlamda fizyolojik bir olay • Patolojik bir durum olan hareket kısıtlayıcı kontraktür ile karıştırılmamalı Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

10. Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

11. Yara İyileşmesinde Sitokinlerin Rolü • Yara iyileşmesi sırasında majör biyolojik aktiviteleri düzenlerler • Biyolojik aktivitelerin çoğunluğu birden fazla faktör tarafından yönlendirilmektedir • Plateletler, makrofajlar, eritrositleri, Endotelyal hücreler, Epitelyal hücreler ve düz kas hücreleri tarafından üretilir • PDGF gibi bazı sitokinler birden fazla hücre tarafından üretilebilirken, IL 2 gibi bazıları da tek bir hücre tarafından üretilir • Kaynaklandığı hücreden yola çıkılarak, yara iyileşmesinin hangi aşamasında hangi sitokinin rol oynadığını da tahmin etmek mümkün • Örn; plateletler PDGF, TGF  ve EGF salgılarlar. Buradan hareketle yaralanmadan hemen sonra bu sitokinlerin yarada bulunacağı ortadadır. Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

12. Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

13. Büyüme Faktörleri • Büyüme faktörü; • otokrin • parakrin • endokrin mekanizmaları harekete geçirerek iltihabi cevabın doku içindeki etkilerini yaratır • Böylece yara iyileşmesinin iltihabi dönemini düzenler Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

14. İYİLEŞME TİPLERİ

15. Primer İyileşme • Yara dudaklarının birleştirilmesi ile • Oraya greft/flep koymakla • İyi kanlanan sahalardaki temiz ve taze (6 saatten daha yeni) yaralarda • Primer yöntem aynı zamanda ameliyat sonunda yaranın kapatılarak çıkıldığı durumu da tarif etmekte Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

16. Sekonder İyileşme • Kendiliğinden iyileşme • Yaranın açık bırakılarak epitelizasyon ve kontraksiyon ile kapanması • Genelde kontamine veya enfekte (105 gr.ın üzerinde bakteri bulunan dokular) yaralarda • Açık yaralar tam olarak epitelizasyon gerçekleşene kadar iltihabi dönemde kalır Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

17. Tersiyer İyileşme • Gecikmiş primer kapama • Başlangıçta çok ileri derecede kontamine • Primer kapatılamayan ancak 4-5 günlük açık bırakmadan sonra iyi kanlanabilen dokularda • Yara yatağındaki iltihabi sürece bakteri konsantrasyonunu en aza indirmek için müsaade eder ve güncel bir kapanma sağlar Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

18. YARA İYİLEŞMESİNDEKİ LOKAL VE SİSTEMİK DEĞİŞİKLİKLER

19. Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

20. Lokal Faktörler • Cerrah için daha önemli • Sistemik olanlara göre daha kolay kontrol altına alınır • Yaranın iyi kanlanması • Yara çevresindeki ısı • Enfeksiyon-hematom-seromanın varlığı veya yokluğu • Travmaya uğrayan dokunun miktarı • Yaranın kapatılmasında kullanılan malzeme ve teknik (lokal faktörlerin tamamı uygunsa anlamlı) Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

21. Sistemik Faktörler Malnutrisyon • Vitamin ve mineral eksikliğinin doğrudan ve dolaylı etkileri ile • Vitamin C eksikliğine bağlı klinik veya subklinik olarak ortaya çıkan skorbütte, hastada yeterli hidroksile kollajen üretimi olmadığından yara iyileşmesinde belirgin bir düşüş görülür Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

22. Diabetes Mellitus • İyileşme sürecinin tüm dönem ve düzeylerinde engelleyici • İnsülin eksikliği • Hiperglisemi • iltihabi hücrelerin göç ve fagositik fonksiyonlarını önleyici etkisi sonucu endotel hücreleri ve fibroblastların çoğalmasını önleyici etkisi nedeniyle • nöropati • damarsal arazlar iyileşmeyi engelleyen faktörler Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

23. Steroidler ve Antineoplastik İlaçlar • İyileşme sürecinin hızını ve kalitesini belirgin bir şekilde düşürür Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

24. Van Gogh Corridor in the Asylum1889 (210 Kb); Black chalk and gouache on pink Ingres paper, 61.5 x 47 cm (24 3/8 x 18 1/2 in); The Museum of Modern Art, New York Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

25. ACİL SERVİSTE YARA BAKIMI

26. Hikaye ve fizik muayene: • Yaralanmanın şekli • Zamanı • Geçmişte görülen tıbbi ve cerrahi tedaviler • Yaralanmanın distalindeki bölgede dikkatli nörolojik ve damarsal muayene yapılmalı • Anestezi: • Hızlı etki için lidokain • Uzun etki bupivakain (Marcain) • Lokal anestezikler kullanılırken infiltrasyondan önce iğnenin damar içinde olmadığından emin olunmalı Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

27. Yaranın hazırlanması: • Yara ve etrafındaki deri temizlenmeli • Standart cerrahi sabunlarla fırçalama • tüm canlı hücrelere toksik • Yaranın kendisi basınçlıSF ile yıkanmalı • Yaranın değerlendirilmesi ve kanama kontrolü: • direkt bası • elevasyon • elektrokoter • dikiş Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

28. Debritman: • Ölü dokular iyileşmeyi geciktirir • enfeksiyon için çekirdek oluşturur • Yaranın kapatılması: • 6-8 saatten daha eski yaralar • delik tarzındaki yaralar • insan ısırıkları • yoğun bir şekilde enfekte olan yaralar (yüz dışında) KAPATILMAZ • Kedi ve köpek ısırıkları ise yıkama ve debritmandan sonra uygun antibiyotik uygulamak şartıyla Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

29. ANTİBİYOTİKLER

30. Antibiyotiklerin sağduyulu ve uygun kullanılması ancak tam bir yıkama, debritman ve uygun yara kapatılması ile anlam kazanır • Proflaktik antibiyotikler; • immün sistem hastalıklarındaki cerrahi girişimlerde • kalp kapağı protezi vb. kalıcı protez uygulananlarda • Uygulama cilt insizyonundan 45-60 dakika önce • ameliyat sırasında ilacın serum düzeylerinin tedavi edici oranlarda olması için • Ampirik antibiyotikler; • travmatik yaralarda • sorumlu olması en muhtemel patojen hedef alınır Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

31. TETANOZ PROFLAKSİSİ

32. Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

33. İstemli kaslardaki kontrolsüz spazmlarla karakterize, potansiyel öldürücü bir hastalık • Clostridium tetani(anaerobik) nörotoksinleri • üzerinden 6 saatten fazla zaman geçen vakalar • 1 cm.den derin yaralar • toprak, gaita veya pas ile kontamine vakalar • yarada yıldızvari görünüm • mermi, çarpma, yanma ve soğuk ısırması ile oluşan yaralar • ölü ve denerve dokularla karakterize yaralar • insan veya hayvan ısırması ile meydana gelen yaralar Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

34. ISIRIKLAR

35. Kedi ve Köpek Isırıkları • Enfeksiyon; evcil hayvan ısırmalarının en yaygın komplikasyonu • Tüm hayvan ısırıkları kontamine olarak değerlendirilmeli ve bu yaraların yıkanması-debritmanı için özel çaba ve zaman sarfedilmeli • Kuduz; • tek sarmal RNA içeren Radogrup’a ait Rabies virüsü ile • öldürücü seyreden bir merkezi sinir sistemi hastalığı Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

36. BASI ÜLSERLERİ

37. Patofizyoloji • Paralizi veya ağır hastalık nedeniyle hareketsiz kalan hastalarda • Kemik çıkıntılarının üzerindeki yumuşak doku uzun süre basıya maruz kalır • İskemik ülserasyon ve doku yıkımı • Kas dokusu fazlasıyla hassaslaşır • Yatalak hastalarda ülser sıklıkla; • oksipit • sakrum • trokanter majör • topuklar Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

38. Evre Açıklama I II III IV Salim derinin beyazlatılamayan eritemi; müdahale edildiği sürece bu evre genellikle geri döner Epidermis veya dermisi tutan kısmi deri kaybı; aşınma, su toplama veya sığ krater şeklinde Derialtı dokusunun nekrozu veya hasarı ile giden ancak daha aşağıdaki dokulara veya fasciya ulaşmayan tam kat deri kaybı Alttaki destek dokularını da hasara uğratan tam kat deri kaybı (örn:fasya, tendon, eklem kapsülü) Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

39. Korunma • Cilt bakımı. • cilt günlük olarak takip edilmeli • nemlendirici kremler • Beslenme. • İhtiyaç doğru olarak belirlenmeli • uygun destek tedavisi verilmeli Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

40. Hareket. • Yatalak hastalar en az 2 saatte bir döndürülmeli ve tekrar aynışekilde yatırılmalı • Topuk koruyucular, yastıklar ve köpük destekler kemik çıkıntılarına dayanan basıyı geniş alanlara • Destek yüzey tedavisi. • statik (hava, su, jel veya köpük doldurulmuş yataklar) • dinamik (sürekli hava dolaşımı olan yataklar ) Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

41. Tedavi • Bası ortadan kalktığında kendiliğinden iyileşir • İyileşme süreci 6 aydan fazla sürerse de eğer hasta hareketsiz kalmaya devam ederse sık olarak tekrarlar • Cerrahi tedavi; • basit primer kapama • ince deri grefti ile • muskülokütanöz flep ile • İdrar ve gayta diversiyonu; • perineal ve sakral yaralar, daha hızlı iyileşir Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

42. PANSUMANLAR

43. Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

44. İdeal bir pansumanda: • Koruma • Hareket • Basınç • Absorbsiyon • Uygun estetik Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

45. Açık yaralarda yaranın debritmanına da yardımcı olur • Genelde primer olarak kapatılmış yaralarda pansuman epitelizasyon tamamlanıncaya kadar (48 saat) yapılır • 72 saatten sonra eğer bir enfeksiyon şüphesi veya kan-serum birikimi varsa pansumana devam edilir Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

46. Yara Bakımı Seçenekleri • Merhemler. • Pansumanın yaraya yapışmasını engeller • yara etrafını nemli tutarak kurumasını engeller • epitelizasyonu hızlandırır • primer olarak kapatılmış yaranın iyileşmesini hızlandırır • Gaz tampon yerleştirme. • Ölü boşlukları önler • drenajı hızlandırır • debritman sağlar • En fazla debritman kuru-kuru yapılan pansumanlarla olur Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

47. Hidrokolloidler. • Tıkayıcı ve yapışkan malzeme • Hafif akıntılı yüzeyel yaralarda nemlilik ve çevre koruyucu tabaka oluşturur • 3-5 gün kalabilir • Baskılı pansuman altında venöz staz ülserlerinin tedavisinde • Aljinatlar. • Aljinik asit kahverengi deniz yosunundan elde edilir • Salgıyı emdiklerinde jel haline geldiklerinden derin yaraların tedavisinde Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

48. Hidrojeller. • Su veya gliserinden elde edilir(örn:IntraSite) • yüzeyel veya derin açık yaralarda • Jel nekrotik dokuyu tekrar nemlendirir • debritmanı hızlandırır • yara tarafından salgılanan sıvıyı emerek iyileşmeyi kolaylaştırır. • Yapışkan filmler. • plastik membran (örn:Tegaderm, Smith &Nephew Utd) • kendinden yapışkanlı • sadece oksijen ile su buharına geçirgen olan su geçirmez özelliğe sahip Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri

49. Van Gogh First Steps (after Millet)1890 (250 Kb); Oil on canvas, 72.4 x 91.2 cm (28 1/2 x 35 7/8 in); The Metropolitan Museum of Art, New York Pankreasın Nöroendokrin Tümörleri