Neoplasie del Colon

1. Neoplasie del Colon

2. - Adenomi: Tubulari Villosi Tubulo-villosi Serrati -Carcinomi Adenocarcinoma NOS Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma “signet ring” Carcinoma a piccole cellule Carcinoma squamoso Carcinoma adenosquamoso Carcinoma midollare Carcinoma indifferenziato - Carcinoidi - Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi) -Lipomi - Tumori stromali gastrointestinali (GIST) - Leiomiosarcomi - Angiosarcomi - Sarcomi di Kaposi - Melanomi maligni - Linfomi Tumori metastatici Polipi Iperplastici Peutz Jeghers Giovanili Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto*Tumori epitelialiTumori non epiteliali * WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000

3. Polipi giovanili • I più comuni nei bambini e circa 1/3 di quelli degli adulti • Sede: retto-sigma • Clinica: sanguinamento rettale • Possibilità di autoamputazione • Poliposi giovanile multipla: rara sindrome con polipi multipli associati ad adenomi e carcinomi del colon, duodeno, stomaco e pancreas (mutazione inattivanti dei geni SMAD4 e BMPR1A)

4. Adenomi • Neoplasie benigne costituite da epitelio displastico formante ghiandole • Displasia: cripte ingrandite e ramificate con cellule grandi con nuclei ipercromici, stratificati e deplezione di muco; incremento delle mitosi (a volte atipiche) • Gli adenomi non sono invasivi ma hanno le potenzialità per diventarlo Ghiandola normale Ghiandola displastica

5. Grading displasia • Basso grado • Alto grado • Displasia lieve • Displasia moderata • Displasia severa • Carcinoma in situ

6. Adenomi • Sono più frequenti tra i 50 e 70 anni nelle aree ad alta incidenza per carcinoma colon-rettale • Circa il 60% è nel sigma-retto • I pz portatori di un adenoma hanno una maggiore probabilità di svilupparne un secondo e il rischio è proporzionale alle dimensioni del primo • Il rischio di sviluppare un carcinoma del colon aumenta con l’aumentare delle dimensioni e del grado di displasia degli adenomi presenti

7. Adenomi • 2/3 degli adenomi hanno un diametro < 1 cm (90% tubulari) • Il 10% ha un diametro > 3 cm (50% tubulo-villosi) • Sessili o peduncolati • Superficie di aspetto liscio o lobulato • Colore rosso brunastro (per riduzione del muco, incremento dei vasi ed emorragie) talora con erosioni o ulcerazioni

8. Adenoma tubulare • Diametro < 1 cm • Singoli o multipli (spesso in cluster) • Micro: incremento di ghiandole per unità di area • Ridotta produzione di mucina • Il 35% è aneuploide • Quando il diametro > 1 cm può comparire una componente villosa (adenomi tubulo-villosi:50/50)

9. Adenoma villoso • Massa unica nel retto-sigma di pazienti anziani • Consistenza friabile • Sessile con larga base di impianto • Peduncolo in meno del 10% dei casi • Micro: proiezioni papillari rivestite da epitelio displastico • Trasformazione maligna nel 30-70% dei casi (aumento di consistenza)

10. Adenoma tubulo-villoso

11. Poliposi familiare multipla • Eredità autosomica dominante con alta penetranza • Gene APC • Adenomi in seconda decade di vita (oltre 100) anche in altre sedi (stomaco) • Insorgenza costante di uno o più carcinomi del colon (20 anni prima in media rispetto alla forma sporadica) • Colectomia profilattica a 20-25 anni

12. Progressione adenoma-carcinoma La progressione avviene attraverso la mutazione di oncogeni e l’inattivazione di geni oncosoppressori Vogelstein “Genetic model for colorectal tumorigenesis Cell 1990, 61 759-767

13. Adenocarcinoma • Nei paesi occidentali è il tumore più comune dell’apparato gast. • Eziologia e patogenesi: fattori genetici ed ambientali • Ruolo preneoplastico degli adenomi del colon • Età media di insorgenza:62 anni • Non predilizione di sesso • Clinica:sanguinamento rettale, disturbi dell’alvo, perdita di peso, dolori addominali, perforazione intestinale • Diagnosi: esami radiologici, endoscopici, ricerca del sangue occulto, valutazione del CEA (monitoraggio) • Valutazione dei geni ras ed APC nelle feci (in futuro)

14. Adenocarcinoma • Il 50% dei casi insorge nel sigma-retto • Il carcinoma del colon destro è più frequente nei pz anziani • Forme multicentriche: 3-6% dei casi Aspetto macro: • Forme polipoidi (massa rilevata a margini netti) • Forme ulcerative/infiltranti (neoformazione escavata centralmente ulcerata) Superficie di taglio: grigio-biancastra a volte traslucida o francamente gelatinosa

15. - Adenomi: Tubulari Villosi Tubulo-villosi - Carcinomi Adenocarcinoma NAS Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma “signet ring” Carcinoma a piccole cellule Carcinoma squamoso Carcinoma adenosquamoso Carcinoma midollare Carcinoma indifferenziato - Carcinoidi - Forme miste (adenocarcinomi/carcinoidi) -Lipomi - Tumori stromali gastrointestinali (GIST) - Leiomiosarcomi - Angiosarcomi - Sarcomi di Kaposi - Melanomi maligni - Linfomi Tumori metastatici Polipi Iperplastici Peutz Jeghers Giovanili Classificazione istologica WHO dei tumori del colon-retto*Tumori epitelialiTumori non epiteliali * WHO Classification of tumors. Pathology & Genetics IARC Press 2000

16. Adenocarcinoma NAS • Neoplasia formante ghiandole a vario grado di differenziazione (G1, G2 e G3) • Produzione di mucina • Cellule colonnari, goblet, endocrine e di Paneth (rare) • Reazione infiammatoria variabile ai margini del tumore (linf. T) • Infiltrazione della parete, degli spazi perineuralie e dei vasi • La mucosa adiacente presente in genere iperplasia ghiandolare reattiva (mucosa transizionale)

17. Adenocarcinoma NAS

18. Adenocarcinoma mucinoso • Caratterizzato da raccolte di mucina extracellulare e da “nidi” di cellule neoplastiche • La mucina deve costituire almeno il 50% della massa neoplastica • 15% dei tumori colici (retto) • Stadio avanzato

19. Adenocarcinoma signet ring • Forma rara in pazienti giovani • Macro: diffuso irrigidimento della parete • Isto: crescita diffusa senza formazione di ghiandole • Muco intracellulare con dislocazione del nucleo alla periferia • Disseminazione peritoneale • Prognosi infausta

20. Stadiazione

21. Metastasi • Le sedi più comuni di metastasi sono i linfonodi regionali e il fegato • Altre sedi: polmoni, ovaie e peritoneo • PTDs: noduli tumorali isolati situati oltre la tonaca muscolare • Micrometastasi : valutabili con metodica immunoistochimica (Citocheratine) • Le metastasi possono simulare un tumore primitivo: ovaio (adenocarcinoma/endometriode)

22. Prognosi • Tasso di sopravvivenza a 5 anni post resezione: 40-60% • Fattori prognostici più significativi: • Stadio b) Grado microscopico Altri: CEA, Età, Infiltrazione vascolare e nervosa, reazione infiammatoria, tipo istologico etc. • Prospettive future: marcatori molecolari Alterazione dei meccanismi di “riparazione” del DNA: MSI (instabilità dei microsatelliti) Implicata nella genesi del 15% dei carcinomi colon-retto Neoplasie poco differenziate, del colon destro con evidente reazione immunologica dell’ospite

23. Ruolo del patologoReferto Descrizione macroscopica (1) - Condizioni del materiale (es. aperto,sezionato, fissato etc.) - Segmenti inclusi nel pezzo operatorio (es. ileo, appendice) - Descrizione della neoplasia: • Sede • Distanza dal margine • Aspetto macroscopico • Dimensioni • Livello macroscopico di infiltrazione • Condizioni della sierosa adiacente *ritenuti di significato prognostico e/o richiesti per la terapia

24. Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp Descrizione macroscopica (2) - Presenza di caratteri di ostruzione - Presenza di perforazione - Stato del colon residuo (es polipi, diverticoli, ulcere) - Linfonodi identificati

25. Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp Diagnosi istopatologica (1) - Tipo istologico (WHO): • Adenocarcinoma • Carcinoma mucinoso • Carcinoma signet ring • Carcinoma adenosquamoso • Carcinoma a piccole cellule • Carcinoma indifferenziato • Altri - Grado istologico • Ben differenziato • Moderatamente differenziato • Scarsamente differenziato

26. Linee guida referto patologico (ADASP 2003)www.panix.com/adasp Diagnosi istopatologica (2) - Livello di infiltrazione: • Tonaca sottomucosa (T1) • Tonaca muscolare (T2) • Sottosierosa (T3) • Sierosa o org. adiacenti (T4) - Metastasi linfonodali(N+/Ntot.) - Depositi mesenterici - Altre sedi di biopsia - Adeguatezza dell’escissione (colon: m.pross. e distale) (retto: m.radiale) - Altra patologia (es. polipi, diverticoli, pat. Infiammatoria)