NEOPLASIE DEL PANCREAS

1. NEOPLASIE DEL PANCREAS

2. ANATOMIA

3. CANCRO DEL PANCREAS Epidemiologia • 4a – 5a causa di morte per cancro in occidente • Prevalenza M>F • Incidenza massima tra 60-70 anni

5. Caso Clinico n. 1 ♂ di 64 anni Anamnesi patologica remota 16 anni Appendicectomia 33 anni Plastica erniaria 59 anni Ipertensione 60 anni Diabete Mellito II 62 anni Ipertrofia prostatica Anamnesi patologica remota

6. Anamnesi Patologica Prossima • Calo ponderale di 10 kg in 4 mesi • Dolore epigastrio ed ipocondrio sinistro ingravescente e di intensità elevata • Astenia • Inappetenza • Peggioramento del diabete (necessità di insulina).

7. Esami Ematochimici prescritti dal curante • GB 9100 Calcemia 2.20 • Hb 13.2 Glicemia 14.4 • Hct 39.5 Creatinina 79 • PT 89 GOT 21 • PTT 31 GPT 45 • Amilasi 45 Bilirubina 14.7 • LDH 791 Fosf. Alcalina 126 • Inizialmente trattato con Omeprazolo dal proprio curante • In assenza di risposta alla terapia • ECOGRAFIA addominale: nulla di significativo • Per la persistenza della sintomatologia: TAC dell’addome

8. Corpo e coda del pancreas molto disomogenei, sostituiti da una formazione di circa 6 cm; la massa comprime la parete posteriore dello stomaco dalla quale appare clivabile e comprime ma verosimilmente non infiltra l’asse vascolare porto-mesenterico.

9. Il paziente viene ricoverato. Durante la degenza esegue: CA19-9 1.859 Diagnosi Estensione della malattia Operabilità Punti essenziali da considerare:

10. Massa pancreatica: Carcinoma ? Cistoadeno carcinoma? Esiti flogistici ? Metastasi a distanza Interessamento vascolare Diffusione peritoneale Interessamento linfonodale Infiltrazione gastro-colica Diagnosi Estensione della malattia + Operabilità

11. Ulteriori Indagini Diagnostiche per chiarire: Interessamento della parete posteriore dello stomaco Valutazione eventuale infiltrazione vascolare Presenza di interessamento linfonodale Ecoendoscopia:Compressione ab estrinseco a carico della parete post. dello stomaco che non appare infiltrata Non vengono fornite informazione riguardo l’asse vascolare e l’eventuale interessamento linfonodale AngioRM? Laparoscopia ?

12. Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico: Massa, in parte solida ed in parte liquida, inglobante corpo e coda pancreatica; situata in prossimità della vena mesenterica superiore e della porta dalla quale, pur con fatica, è separabile. La parete posteriore dello stomaco è massivamente infiltrata fino in prossimità del cardias. Si esegue Resezione distale del pancreas assieme alla parete posteriore dello stomaco + splenectomia. (Splenopancreasectomia Sin)

13. Esame istologico: Carcinoma a cellule squamose, con infiltrazione vascolare linfatica e neurale, margini di resezione indenne, 25 linfonodi di cui 8 metastatici. T4-N1-M0 (III stadio) T4-N1-M0 (III stadio)

14. Caso Clinico n° 2 ♀57 anni Anamnesi patologica remota ndp Anamnesi patologica remota • Anamnesi Patologica Prossima • Calo ponderale di 5 kg in 3 mesi • Ittero ingravescente da pochi giorni • Inappetenza

15. Esami ematochimici prescritti dal curante GB 7400 Glicemia 5.5 Hb 12.7 Creatinina 95 Hct 38.3 GOT 125 PT 67 GPT 170 PTT 37 Bilirubina 67 LDH 689 Fosf. Alcalina 355 YGT 225 CA 19-9 549 Dilatazione delle vie biliari La testa del pancreas ingrandita ed ipoecogena ECOGRAFIA addominale :

16. TAC Testa del pancreas disomogenea, dilatazione della via biliare principale e del Wirsung; non lesioni secondarie a livello epatico; appaiono liberi i vasi mesenterici e la vena porta

17. Diagnosi differenziale Tumore della testa pancreatica Tumori periampullari : ■ Carcinoma duodenale e ampolla ■ Adenomi villosi dell’ampolla ■ Colangiocarcinoma distale Calcolosi della via biliare principale

18. Ulteriori Indagini Diagnostiche ERCP Si inietta con mezzo di contrasto la papilla di Vater: la via biliare appare tortuosa, stenosata; non immagini riferibili a calcoli endoluminali

19. La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di Esame istologico adenocarcinoma duttale del pancreas con invasione linfatica e neurale, 14 linfonodi di cui 2 interessati da metastasi Duodeno-cefalo-pancreasectomia T2-N1-MO (stadio II)

24. CANCRO DEL PANCREAS Eziologia Quasi sconosciuta ■Fumo di sigaretta ■ Dieta iperlipidica a basso contenuto di fibre ■Diabete mellito tipo II di lunga durata ■pancreatite cronica ■pancreatite ereditaria *Apparentemente non correlato con consumo di caffè ed alcool

25. Cancro del Pancreas Genetica ■ Mutazione in K-ras in oltre 80% dei casi di K pancreas ■ Probabile mutazione del gene p 16INK4 sul cromosoma 9p2 implicato anche in patogenesi di melanoma

26. Cancro del Pancreas Aspetti anatomopatologici Sede di origine > 90% di origine duttale, 10% origine insulare 70% testa, 20% corpo, 10% coda Oltre 20 Istotipi 90-95% adenocarcinoma 5-10% carcinoma a cellule acinose, a cellule giganti, epidermoide, cistoadenocarcinoma e sarcoma

27. Cancro della testa del pancreas Interessamento della via biliare Cancro della coda del pancreas

28. Cancro del Pancreas Modalità di Diffusione ■Contiguità (duodeno, VB, stomaco, mesocolon) ■Via linfatica: multidirezionale ■Via ematica: fegato, polmoni, ossa, reni, … ■Via neurale: plesso celiaco e/o mesenterico ■ Via celomatica : peritoneo

30. Maggior parte dei cancri del pancreas sono localizzati a livello della testa e di conseguenza si presentano con ittero ostruttivo Mentre Maggior parte dei cancri del pancreas localizzati a livello della corpo-coda si presentano con dolore

32. Cancro del Pancreas Quadro Clinico Tipico (casi avanzati) Dolore addominale e dorsale Perdita di peso Ittero ostruttivo (feci acoliche, urine ipercromiche, prurito) Nausea e anoressia Diarrea e S. da malassorbimento Massa addominale

33. Cancro del pancreas Quadro Clinico Atipico Intolleranza al glucosio entro 2 aa dal comparsa del tumore Tromboflebite migrante segno di Trusseau Emorragia gastrointestinale ipertensione distrettuale da compressione portale Splenomegalia Colecisti palpabile segno di Courvoisier

34. Cancro del Pancreas Caratteristiche Cliniche Insorgeza insidiosa in oltre 70% dei paz sintomi presenti da almeno 3 mesi Dolore ( a barra irradiazione dorsale) Anoressia Calo ponderale (inappentenza, mal assorbimento) Ittero ostruttivo (frequente in tumori della testa)

35. Cancro del Pancreas Esame Obiettivo Segni di dimagrimento Ittero Epatomegalia Dolorabilità alla palpazione addominale Colecisti palpabile (segno di Courvoisier)

36. Cancro del Pancreas Segni di allarme Dolore o “fastidio” all’addome superiore, di recente insorgenza con EGDS negativa Ittero ingravescente Recente calo ponderale Pancreatite acuta ndd Diabete mellito ad insorgenza rapida ed eziologia non nota

37. Cancro del Pancreas Indagini Diagnostiche Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la diagnosi, è anche quello di verificare la resecabilità (no metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale) 1. Marcatori tumorali CEA, CA-19-9 2. Esami strumentali Ecografia (endo) TAC/RM ERCP (Arteriografia) Laparoscopia/laparotomia Biopsia ecoguidata (FNB)

38. Cancro del Pancreas Indagini Diagnostiche Limiti delle indagini preoperatorie Metastasi di piccole dimensioni e subcapsulari a livello epatico Carcinosi peritoneale (+ frequente con tumori di corpo e coda) Interessamento vascolare ( accuratezza diagnostica pre-op = 80%)

39. Diagnosi Sintomi vaghi e persistenti Ecografia visualizzazione del pancreas specie la testa EGDS per escludere una patologia peptica

40. Diagnosi Tomografia Assiale Computerizzata Più costosa Meno operatore dipendente Risultati riproducibili Miglior visualizzazione del corpo coda Identifica oltre 80% dei casi di K pancreas Falsi positivi (nessun tumore alla laparotomia) = 5-10% RMN non è superiore alla TAC per la diagnosi K pancreas

41. Tumore della testa del pancreas con ittero ostruttivo

42. Diagnosi Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography Utile quando ecografia, TAC e RMN falliscono ad identificare il tumore Segni caratteristici: stenosi od ostruzione del coledoco o di Wirsung

43. Stenosi della Via Biliare ERCP

44. Diagnosi Arteriografia Utile in particolare per escludere infiltrazione vascolare a carico dei vasi mesenterici superiore e della vena porta che indicherebbe la non resecabilità del tumore Oggi giorno arteriografia è stata sostituita dalla TAC spirale o RMN con elaborazione angiografica

45. Diagnosi Laparoscopia Nei casi di sospetto interessamento epatico o peritoneale la tecnica mininvasiva confermando estensione della malattia risparmia alla paziente una laparotomia inutile

46. Diagnosi Biopsia o Agoaspirato Vanno eseguite solo se il tumore non è resecabile prima della chemio-radioterapia

47. Cancro del pancreas Stadiazione Importante per ottenere informazioni Riguardo la prognosi del paziente Stadio I limitato al pancreas Stadio II strutture circostanti Stadio III linfonodi regionali Stadio IV metastasi epatiche ed altri organi La stadiazione deve sempre precedere la scelta terapeutica

48. Cancro del Pancreas Trattamento Chirurgico radicale palliativo Radioterapia esterna IORT Chemioterapia

49. Cancro del pancreas Trattamento Chirurgico Resecabilità Le indagini devono selezionare i paz potenzialmente curabili per evitare laparotomie inutili In 30% dei casi, indagini complementari controindicano la resezione Laparoscopia + lavaggio peritoneale Ecoendoscopia Ecografia laparoscopica

50. Cancro del Pancreas • Trattamento Chirurgico • Limiti alla chirurgia radicale (T1-T2, N0, M0) • Metastasi a distanza • Metastasi linfonodale • Infiltrazione vascolare • Tecniche chirurgiche • Radicale (possibile in meno del 15% dei casi) • Testa • resezione secondo Whipple • Corpo-coda • resezione distale + splenectomia