NEOPLASIE CEREBRALI

1. Università Vita Salute San Raffaele Facoltà di Medicina e Chirurgia NEOPLASIE CEREBRALI Michele Reni Dipartimento Oncologico Ospedale S. Raffaele Milano

3. INCIDENZA PERCENTUALE BASSA 2-19 nuovi casi anno /100.000 3.1 tra 0 e 4 anni 1.8 tra 15 e 24 anni 18 da 65 anni in poi ALTA INCIDENZA DI MORTALITÀ

5. EZIOLOGIA Neurofibromatosi di tipo I (neurofibromi muco-cutanei e chiazze caffelatte) e tipo II (neurinomi VIII nervo cranico)S. di Li Fraumeni(mutazione p53; ca mammario, sarcomi, npl cerebrali, leucemie)S. di Turcot(poliposi familiare con aumentata incidenza di ca del colon-retto e tumori astrocitari, medulloblast)S. di Von Hippel Lindau (emangioblastomi multipli retinici ed intra-assiali, cisti e ca renale o pancreatico, feocromocitoma)S. di Cowden(gangliocitoma displastico del cervelletto, ca mammario, trichilemmomi)

6. EZIOLOGIA Pochi fattori di rischio riconosciutiuso cellulariallergie e malattie autoimmuni: rischio ridottomancini: rischio ridottovaccinazione anti-polio (SV40): nessuna relazione cloruro di vinile, pesticidi e fertilizzanti : speculativa

7. NEOPLASIE CEREBRALI complesso ed eterogeneo gruppo di neoplasie : processi espansivi primitivi parenchima encefalico processi espansivisecondari del parenchima encefalico neoplasie che originano da meningi ghiandole pituitaria e pineale nervi cranici vasi sanguigni teca e basicranio residui embrionali endocranici

9. CLASSIFICAZIONI Classificazione istologica Classificazione immunoistochimica e genetica Grading e classificazione prognostica Classificazione topografica Classificazione in base all’età Classificazione “combinata”

10. CLASSIFICAZIONI il sottotipo tumorale influenza prognosi e strategia terapeutica. La sede influisce sulla prognosi: neoplasie del midollo, del tronco cerebrale e dell’encefalo hanno una prognosi completamente diversa. Non è chiaro se questa differenza sia legata a diverse proprietà biologiche o a problematiche di tipo neuro-anatomico La distribuzione anatomica delle neoplasie cerebrali gliali rispecchia le dimensioni dei lobi cerebrali I tumori frontali sono pertanto i più frequenti seguiti da quelli parietali, temporali ed occipitali nell’ordine

11. CLASSIFICAZIONI Analogamente l’età influenza significativamente la prognosi e può essere la manifestazione di tumori totalmente differenti dal punto di vista genetico (ependimomi; glioblastomi primari e secondari)

12. CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA Classificaz. WHO dei tumori del SNC, 2000

13. CLASSIFICAZIONI ciascuno dei numerosi tipi cellulari che costituiscono il SNC può dare origine ad una neoplasia La frequenza delle singole neoplasie rispecchia la frequenza dei tipi cellulari ed il loro potenziale replicativo. Gli astrociti sono le cellule più comuni e sono competenti dal punto di vista replicativo: gli astrocitomi sono le neoplasie più frequenti. Viceversa, sebbene anche i neuroni siano numerosi, sono cellule post-mitotiche e pertanto i tumori di derivazione neuronale sono rari

16. GRADING E CLASSIF. PROGNOSTICA tumori ben differenziati; astrocitoma pilocitico e subependimale a cell. giganti GRADO I tumori moderatam differenziati; astrocitoma fibrillare e oligod. basso grado GRADO II GRADO III tumori scarsam. differenziati; astrocitoma e oligod. anaplastici tumori indifferenziati; glioblastoma multiforme e medulloblastoma GRADO IV

17. Astrocitoma pilocitico Astrocitoma fibrillare GRADING E CLASSIF. PROGNOSTICA GRADO I GRADO II

18. Oligoastrocitoma anaplastico Glioblastoma multiforme GRADING E CLASSIF. PROGNOSTICA GRADO III GRADO IV

19. Generali Focali Irritativi Deficitari SINTOMI CLINICI

20. SINTOMI GENERALI Ipertensione endocranica macrocefalia, nausea, cefalea, vomito a getto, torpore, confusione, papilledema, disorientamento spazio-temporale, coma Ernia transtentoriale Segno di Kernohan: deficit omolaterale della dell’oculomozione ed emiparesi controlaterale

21. SINTOMI FOCALI Fenomeni motori Fenomeni sensitivi Deviazione degli occhi Afasia di Wernicke Afasia di Broca Cacosmia Illusioni visive emianopsia l.o. Paura Sensazioni epigastriche Allucinazioni ed illusioni uditive Deja-vù

22. SINTOMI FOCALI IRRITATIVI Circa il 50% delle neoplasie sopratentoriali esordisce con una crisi comiziale Un’indagine RM è sempre indicata in un paziente adulto che presenta una crisi comiziale per la prima volta

23. SINTOMI FOCALI DEFICITARI Sintomi frontali, disturbi dell’olfatto, disfunzioni endocrine, disturbi III- VI n. cranico, disturbi visivi Basicranio anteriore e regione parasellare Deficit V, VII, VIII nc o dei nervi misti, disturbi cerebellari Basicranio posteriore e fossa cranica post. Sintomi psichici, disinibizione, abulia, afasia di Broca, disturbi motori, mnesici Tumori frontali Afasia di Wernicke, disturbi mnesici, disorientamento spazio-temporale, emianopsia Tumori temporali

24. SINTOMI FOCALI DEFICITARI Disturbi della sensibilità, aprassie, alessia, disgrafia, disturbi schema corporeo Tumori parietali Emianopsia laterale omonima, disturbi di tipo agnosico Tumori occipitali Dismetria , adiadococinesia, atassia Tumori del cervelletto Deficit nc (diplopia), singhiozzo, paraplegia, emiplegia Tumori del tronco encefalico

25. DIAGNOSTICA • Il neuroimaging ha un ruolo fondamentale nella gestione del paziente con neoplasia cerebrale: • diagnosi differenziale basata su sede e aspetto radiologico • localizzazione anatomica precisa per la pianificazione chirurgica e radioterapica • misurazione del residuo post-chirurgico e della risposta alla radioterapia e alla chemioterapia • monitoraggio degli effetti collaterali (tardivi) del trattamento • monitoraggio della malattia (follow-up)

26. DIAGNOSTICA RM : tecnica diagnostica d’elezione (> sensibilità e risoluzione anatomica) TC : urgenze (emorragia, idrocefalo ostruttivo etc.) ricerca di calcificazioni (neoplasie oligodendrogliali)

27. DIAGNOSTICA angio-RMdefinisce la circolazione intratumorale (pianificazione intervento) RM a spettroscopia nucleare (MRS) Attività metabolica : diversa distribuzione di N-acetilaspartato e creatina (tessuto sano) e della colina e lattato (tessuti tumorali) Diagnosi differenziale fra tumore e radionecrosi

28. DIAGNOSTICA Diffusion-perfusion RM diffusione dell’acqua per differenziare gli effetti delle radiazioni dalla neoplasia RM dinamica con contrasto (DCEDynamic contrast-enhanced) quantifica la velocità di flusso di gadolinio, distingue il danno da raggi (flusso lento) dalla neoplasia (flusso veloce) RM funzionale analizza cambiamenti piccoli e localizzati del flusso ematico che si verificano durante l’attività neurologica identifica le aree del linguaggio, motorie e sensoriali

29. RM FUNZIONALE

30. DIAGNOSTICA PET con 18F-deossiglucosio utile per l’identificazione di tumori sistemici in caso di M+ cerebrali da tumore primitivo ignoto utile nel differenziare il tumore metabolicamente attivo dal “freddo” tessuto necrotico o cicatriziale Per i gliomi a basso grado devono essere impiegati traccianti alternativi (metionina)

31. DIAGNOSTICA Rachicentesi. In pazienti con cefalea e papilledema aumenta il rischio di ernia tonsillare o transtentoriale fatale Deve essere eseguita dopo l’acquisizione del neuroimaging Analisi del liquido cefalo-rachidiano: utile in caso di rischio di disseminazione liquorale (medulloblastoma, ependimoma, PCNSL, tumori embrionali e germinali) Devono essere analizzate citologia, marcatori e fisico-chimica

32. DIAGNOSTICA • Campo visivo • Audiometria • Test di discriminazione del linguaggio • Potenziali uditivi evocati • EEG • Non esistono marcatori circolanti • Le npl gliali non danno quasi mai localizzazioni extra-assiali

33. CHIRURGIA • OBBIETTIVI: • diagnosi istologica (!!!!!!!!!!!!!!!) • rimozione della neoplasia più estesa possibile (debulking) = miglioramento della sintomatologia neurologica per riduzione effetto massa, idrocefalo, edema • Preservazione o recupero delle migliori condizioni neurologiche possibili • acquisizione di tessuto per miglior definizione della prognosi • acquisizione di materiale per ricerca

34. CHIRURGIA - OPZIONI • Biopsia stereotassica • Rimozione chirurgica • acquisizione di CSF o drenaggio • somministrazione di trattamenti locali I GLIOMI MALIGNI NON SONO CURABILI CON LA SOLA CHIRURGIA

35. CHIRURGIA – BIOPSIA STEREOTASSICA • Prelievo istologico nei tumori profondi • Aspirazione di componenti cistiche intra-tumorali • Repere stereotassico per successiva craniotomia • Impianto di dispositivi per radioterapia interstiziale o chemioterapia locale

36. CHIRURGIA - operabilità PAZIENTE • Età • Comorbidità • Condizioni generali TUMORE • Sede • Localizzazionimultiple • Istotipo

37. CHIRURGIA – complicanze • Deficit neurologico focale • Emorragia • Ematoma nel focolaio chirurgico • Ematoma extraparenchimale • Infezione • Fistola liquorale

38. TRATTAMENTO ONCOLOGICO RADIOTERAPIA CONVENZIONALEpanencefalica o lesionale estesa INTERSTIZIALEradio-isotopi RADIOCHIRURGIASTEREOTASSICAg-Knife, LINAC, Protoni CHEMIOTERAPIA sistemica o intra-arteriosa o locale ALTRE TERAPIE Immunoterapia Terapia genica Target therapies

39. RADIOTERAPIA • OBBIETTIVI: • malattia residua post-chirurgia • lesioni non resecabili • sintomatico-palliativo (metastasi) • lesioni radiosensibili (germinomi, PCNSL) • consolidamento post-chemioterapia • recidive (non) pretrattate

40. RADIOTERAPIA La maggior parte delle neoplasie cerebrali infiltra il parenchima circostante per numerosi centimetri I volumi da irradiare includono un’elevata quantità di tessuto apparentemente normale Questo limita le indicazioni all’uso di tecniche di conformazione spinta e solleva il problema della tossicità del trattamento

41. RADIOTERAPIA – EBRT INIZIARE ENTRO 6-7 SETT. DALLA CHIRURGIA • Localizzazione del tumore e rapporti con organi critici • Definizione del volume (GTV, CTV, PTV, BTV) • Scelta di dose totale (45-60 Gy) e frazionamento LIMITI • La maggior parte dei tumori è poco radiosensibile • Radionecrosi del parenchima cerebrale circostante • Leucoencefalopatia post-attinica • Rischio di degenerazione anaplastica (?) e di tumori radio-indotti (meningiomi)

42. RADIOTERAPIA – EBRT Maschera di contenzione

43. RADIOTERAPIA – EBRT LINACMLC

44. MLC – Conformazionale

46. RADIOTERAPIA – complicanze • Il rischio di complicanze è funzione di: • Volume irradiato • Dose totale somministrata • Dose per frazione • Tipo di radiazioni • Età del paziente • Comorbidità (diabete, ipertensione…) • Terapie associate

47. RADIOTERAPIA – complicanze • Acute edema cerebrale (steroidi), cefalea, alopecia • Intermedie somnolence syndrome • Tardive : sono le più gravi e possono comprendere la morte per radionecrosi. Sono legate ad un danno vascolare endoteliale o a un effetto diretto sulle cellule oligodendrogliali. Si manifestano con un danno focale o diffuso della sostanza bianca. Le manifestazioni cliniche dipendono dal volume e dalla sede.

48. RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA VANTAGGI • preservazione delle strutture nobili peritumoraliper il rapido decadimento della dose alla periferia • unica somministrazione • impiego nei tumori su cui EBRT è poco efficace (neurinoma) SVANTAGGI • non utile per gliomi o altri tumori infiltranti • costo più elevato • scarsa disponibilità di centri

49. RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA GAMMA- KNIFE emissioni g da 201 sorgenti di 60Co Dosi di 12- 25 Gy alla periferia del tumore, singola frazione INDICAZIONI Lesioni di piccole dimensioni (< 3 cm), non infiltranti, anche multiple

50. Neoplasie Meningioma Ipofisi Neurinomi Metastasi Tumori primitivi (?) Vascolari Malformazioniarterovenose Dolore Nevralgia del trigemino Indicazioni emergenti Disturbi del movimento Dolore intrattabile Epilessia GAMMA KNIFE RADIOSURGERYindicazioni