Fiebre Amarilla 26 de febrero del 2008

1. Fiebre Amarilla Dr. Héctor Castro Fiebre Amarilla 26 de febrero del 2008 Febrero del 2008

2. Áreas en América donde la fiebre amarilla es endémica (2005)

3. Centers for Disease Control and Prevention2007CDC AREAS ENDEMICAS

4. INMUNIZACION ACTIVAVACUNA Dos cepas de virus vivos y atenuados • La cepa Francesa, Neurotrópica. Obtenida de un paciente con fiebre amarilla en 1927 • La cepa 17D Desarrollada a partir de una cepa salvaje de fiebre amarilla obtenida de un paciente llamado Asibi, también en 1927

5. CEPA 17D - OBTENCIÓN • 53 pasajes en el mono rhesus con periodos intermitentes en el mosquito A. aegypti • 18 pasajes a cultivo tisular embrionario de ratón con 10% de suero de mono en solución de Tyrode • 58 pasajes en un medio con tejido embrionario de pollo triturado • Posteriormente, este medio se modificó extrayéndose el tejido nervioso antes de ser desmenuzado y en este medio se efectuaron 160 pasajes

6. VACUNA - CEPA 17D • Todas las vacunas actuales contra la fiebre amarilla tienen como base lotes de semillas derivados de la cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines del decenio de 1930 e inicio de los años cuarenta por Max Theiler y sus colaboradores, en los laboratorios de la Fundación Rockefeller, en Nueva York y Rio de Janeiro. • América Brasil: Instituto Osvaldo Cruz – Río de Janeiro Colombia: Instituto Nacional de Salud – Bogotá EEUU: Lab. Connaught de Swiftwater - Pensilvania

7. Live attenuated YF vaccine • Single 17D strain with 2 sub-strains; 17DD (Brazil), 17D- 204 (all other manufacturers) Major suppliers forAventis Pasteur (France) global market Biomanguinhos (Brazil) Institute Pasteur (Senegal) Travel market Aventis Pasteur (US) – US market + travel Evans Vaccines (UK) Local consumption Central Research Institute (India) Instituto Nacional de Salud (Colombia) Inst. of Polio and Viral Encephalitides (Russia) Future production? Berna (Switzerland) - vaccine technology acquired from Robert Koch Inst. OBS: WHO pre-qualified

8. CEPA 17D • Vacuna liofilizada y termoestabilizada • Cada dosis(0,5ml) debe contener como mínimo 1 000 DL50 (dosis letal 50%) en ratones, o su equivalente en UFP.

9. CONSERVACIÓN La Vacuna • Debe ser conservada en su envase original entre 2 y 8 grados de temperatura • Protegido de la Luz El Diluyente: • Conservar a temperatura ambiente • Necesario refrigerarlo 1 hora antes de la reconstitución • Usar el diluyente suministrado por el fabricante de la vacuna • El volumen del diluyente empleado para reconstituir la vacuna dependerá del número de dosis de la presentación

10. PRECAUCIONES • Después de la reconstitución, la vacuna debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz directa. • La vacuna reconstituida se debe usar, como máximo, hasta el final de la jornada de trabajo, siempre que esta no sea superior a 6 horas. • La vacuna reconstituida no se debe congelar. • El uso de un diluyente incorrecto puede dañar la vacuna, causar reacciones graves, o ambas cosas. • No debe aplicarse la vacuna por vía intravenosa.

11. ADMINISTRACIÓN • Esquema: una sola dosis de 0,5 mL (niños y adultos) • Vía: Intramuscular o subcutánea • Lugar: Parte superior del brazo (músculo deltoides) Región anterolateral del muslo • Puede ser administrada simultáneamente con cualquier otra vacuna, pero en sitios diferentes. • Revacunación: por reglamento sanitario internacional, cada 10 años en caso de riesgo.

12. RESPUESTA SEROLÓGICA • Inmunización induce Ac.Neutralizantes Aparecen después de los 5 días 50% a los 7 días 90% a los 10 días 99% a los 30 días • Inmunoglobulinas IgM 8 a 10 días pos-vacuna Títulos más altos 2 a 4 semanas Títulos menores, 3 a 4 meses IgG Aparece luego del día 17. Persiste por largo tiempo.

13. Respuesta Serológica

14. INDICACIONES - OPS • Personal de laboratorio que manipula materiales infectados. • Todas las personas mayores de 9 meses de edad que residen en zonas urbanas, rurales o selváticas consideradas enzoóticas, así como las residentes en zonas donde se originan migraciones hacia áreas enzoóticas deben ser inmunizadas contra la fiebre amarilla, con una cobertura mínima de 95%. • La vacuna está indicada para todas las personas que viajan a áreas enzoóticas. El Reglamento Sanitario Internacional recomienda la revacunación de viajeros cada 10 años. Esta recomendación se aplica a todos los países.

15. CONTRAINDICACIONES • Niños menores de 6 meses • Documentada Hipersensibilidad a huevos, pollo, gelatina, neomicina, polimixina o a una vacuna anterior contra la Fiebre Amarilla. • Pacientes inmunodeprimidos ( por drogas, enfermedad inmunológica, neoplasias) • Desórdenes a nivel del TIMO

16. PRECAUCIONES • Enfermedad Aguda. • Personas con más de 60 años*. • Embarazo*. • Lactancia*. • Infección por VIH*. * Obs:Se analiza en forma individualizada

17. WHO Policy: Indications and contraindications Vaccination in HIV+ve individuals • Vaccination of symptomatic HIV+ve individuals, and severely immunocompromised persons, not recommended. • YF Position Paper (Oct 2003): For international travellers, where laboratory and other resources are available, YF vaccination may be offered to asymptomatic HIV-infected persons with CD4+ counts above 200 cells/mm3 who require vaccination for unavoidable travel.

18. Efectos adversos relacionados con la vacuna antiamarílica Reacciones locales (0%-8%) Eritema Dolor local Reacciones sistémicas Fiebre (5%) Mialgias (10%) Cefalea (14%)

19. Common mild/moderate adverse events • Historically considered to have a good safety profile • No placebo controlled trials • 12 clinical trials 1953 to 2002 – Variable rates og mild/moderate AEFI depending on sample size and follow up methods – Any AEFI (headache, fever, malaise, local reactions etc.) from 0% to 42% of vaccinees – Headache, fever and local reactions most common • Clinical trial of YF-Vax and Arilvax (n = 1400) reported 71.9% and 65.3% with at least 1 AE • Hypersensitivity reactions; estimated 1 per million – mainly in persons with known egg sensitivity T Monath, Vaccines 2003

20. Efectos adversos graves relacionados con la vacuna antiamarílica Reacciones de hipersensibilidad graves Anafilaxia Enfermedad viscerotrópica aguda Enfermedad neurotrópica aguda

21. Reacciones de hipersensibilidad graves relacionados con la vacuna antiamarílica La vacuna es preparada en embriones de pollo Los que tienen alergia grave al huevo no deben recibir la vacuna La anafilaxia ha sido reportado en 1 caso por 58,000 a 131,000 personas Clin Infect Dis 2007; 44:850

22. Rare and severe AEFI Viscerotropic disease YF-like illness following vaccination 18 (19?) confirmed or probable cases and 11 deaths (61%) reported since 2001 (onset from 1996 to date) Risk not fully quantified • 1 per ~10 million doses (Brazil) • 1 per 200,000-300,000 doses (1 per 40,000 - 50,000 doses >60 y (US) differences in surveillance systems and age of vaccinees • Neurotropic disease Since 1945, 26 cases of encephalitis • 16 cases < 7 months (13 <4 m pre 1960, no age restriction) 2 reported fatalities; 3-yr old + 53 yr old with unrecognised HIV and CD4 count 108 mm3 Risk • Highest in infants for encephalitis: 0.5 to 4 per 1000 in infants < 4 months

23. Enfermedad neurotrópica aguda asociada a la vacuna antiamarílica Incidencia de encefalitis: 4-6 casos por 1,000,000 N° de casos reportados (hasta 2002): 23 16/26 casos (68%) en menores de 9 meses En >60 años, 14 casos por 1,000,000 Fiebre, cefalea, signos neurológicos focales Pleocitosis mononuclear Mortalidad de la encefalitis ~6%

24. Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla Efecto adverso raro reconocido en el 2001 37 casos sospechosos o confirmados Asociados tanto con las cepas vacunales 17D y 17DD El cuadro clínico es similar al de la fiebre amarilla (yellow fever-like) Los síntomas se inician habitualmente entre 2-5 días pos-aplicación de la vacuna

25. Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla La incidencia reportada es de 0.1 to 0.3 por 100,000 personas vacunadas En el Perú la incidencia fue de 10 por 100.000 Factores genéticos: genes envueltos en la respuesta del interferon El riesgo es mayor en personas de mas de 60 años y en pacientes timectomizados Corticoides a dosis de estrés puede ser util (mortalidad 1/4 vs 5/7) (Am J Trop Med Hyg 2006; 75:333) La mortalidad es del 60%

26. El 23/09/07 en Perú (Región Ica) se inició una campaña de vacunación antiamarílica Vacuna utilizada: sub-cepa DD, Bio-Manguinhos, Lote 050VFA121Z 42.742 personas vacunadas Cuatro casos fatales de efectos adversos Inicio entre menos de 24 hs a 1 semana Cuadro de fiebre, cefalea, malestar y diarrea que progresó rápidamente al choque y falla orgánica multisistémica Diagnóstico: Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla La utlización de la vacuna fue interrumpida el 6/10/07

27. Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla Puede relacionarse a la cepa vacunal como a factores del huesped El caso peruano es el primer reporte de brote de AVD asociado a un lote vacunal La OPS/OMS decidió la suspensión de los siguientes lotes vacunales producidos por el FIOCRUZ: 05OVFA118Z 05OVFA119Z 05OVFA120Z 05OVFA122Z 05OVFA123Z 05OVFA124Z 05OVFA125Z 05OVFA126Z Los demás lotes pueden utilizarse

28. Vacuna antiamarílica y embarazo 312 embarazadas vacunadas en forma desapercibida No se observó mayor frecuencia de malformaciones mayores Se observó mayor frecuencia de malformaciones menores cutáneas Trop Med &Int Health 2007; 12:883

29. Muchas gracias!!