RİTİM BOZUKLUKLARI

1. RİTİM BOZUKLUKLARI

2. AMAÇ Ritim bozuklukları ve nabızsız arresti erken dönemde tanımlayabilmek ve tedavisini uygulayabilmek. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

3. ÖĞRENİM HEDEFLERİ Kalbin ritim bozukluklarını klinik önem derecesine göre sayabilmek. Saptanan ritim bozukluklarına uygun acil tedavi yaklaşımlarını sayabilmek. Nabızsız arresti tanıyabilmek ve tedavi basamaklarını sayabilmek. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

4. NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ (EKG) EKG, kalp kasının uyarılması ve yeniden toparlanması dönemindeki kayıtlardan elde edilir ve kalbin elektriksel uyarımı hakkında bilgi verir. Kalbin elektriksel uyarımı sinoatriyal düğümden başlayarak atrioventriküler düğüm, his ve purkinje liflerini izler. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

5. KALBİN İLETİ YOLLARI ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

6. NORMAL EKG EKG; P QRS T dalgalarından oluşur. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

7. NORMAL SİNÜS RİTMİ Ritim bozukluklarına geçmeden önce normal sinüs ritmini bilmek gerekir: Her QRS öncesinde P dalgası vardır. PR süreleri eşittir. P şekilleri aynıdır. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

8. RİTİM BOZUKLUKLARINDA NEDEN ŞOK GELİŞİR? Kalp debisi: Kalp hızı x atım hacmi’dir. Yavaş ritimlerde kalp debisi düşer, Hızlı ritimlerde diyastol süresi kısalacağından ventriküllere dolan kan hacmi, dolayısıyla kalp debisi azalır. Ayrıca kalp kasının oksijen gereksinimi artar ve kalbi besleyen koroner arter dolaşımı bozulur. SONUÇ : KARDİYOJENİK ŞOK ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

9. Çocuklarda İstirahatteki Normal Kalp Hızı Değerleri (atım/dak) ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

10. KALP DURMASINA NEDEN OLABİLECEK DURUMLAR (HAPIYEDİK) Hipoksi Asidoz Pnömotoraks Isı kaybı (hipotermi) Yabancı cisim Emboli/tromboz Düşük kan hacmi İlaçlar/toksinler Kalp tamponadı ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

11. RİTİM BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI Nabız hızı göz önüne alınarak üç başlık altında toplanabilir: Yavaş ritimler: Bradikardi Hızlı ritimler: Taşikardi Kollaps ritimleri: Nabızsız arrest ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

12. BRADİKARDİ

13. BRADİKARDİ Çocuklarda yavaş ritimlerin en sık nedeni hipoksidir. Semptomatik bradikardisi olan hastalarda öncelikle havayolu açılmalı ve yeterli oksijenlenme sağlanmalıdır. Yeterli oksijenlenmeye rağmen yavaş ritim devam ediyorsa ilaç tedavisi düşünülmelidir, Sempatomimetikler (Adrenalin): Kalp hızını artırır, Antikolinerjikler (Atropin): Vagal uyarıyı baskılar. Sinüs düğümü işlev bozukluğu veya kalp bloklarına bağlı bradikardilerde kalp pili takılmalıdır. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

14. BRADİKARDİ NEDENLERİ Hipoksi, Hipotermi, Kalp blokları, Kafa içi basınç artışı, İlaçlar/Zehirlenmeler, Aşırı vagal uyarı, ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

15. ÇOCUKLARDA BRADİKARDİYE YAKLAŞIM Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla Dolaşım bozukluğu (solunum güçlüğü, bilinç bozukluğu, hipotansiyon) var mı? Hayır Evet Yeterli oksijenlenme ve ventilasyona rağmen kalp hızı <60/dk ise kalp masajı yap ve ilaç tedavisi uygula Gözle Oksijen vermeye devam et Uygun merkeze gönder Adrenalin İV/Kİ: 0.01 mg/kg (1/10.000 yoğunlukta, 0.1 mL/kg) Trakea içi: 0.1mg/kg (1/1.000 yoğunlukta 0.1 mL/kg) 3-5 dakikada bir tekrar Destek tedavisi sürerken bradikardi nedeni araştırılır (HAPIYEDİK) Vagal uyarı varsa Atropin 0.02 mg/kg (En az 0.1 mg) Bir kez daha tekrar edilebilir ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

16. TAŞİKARDİ

17. TAŞİKARDİ Dar QRS’li (≤ 0.08 sn) taşikardi Sinüs taşikardisi SVT Geniş QRS’li (>0.08 sn) taşikardi VT Torsades de pointes ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

18. SİNÜS TAŞİKARDİSİ Sinüs düğümünden yaşa göre normalden fazla uyarı çıkmasıdır, Genellikle diğer sorunlara ikincil gelişir, bu nedenle öncelikle altta yatan nedene yönelik tedavi yapılmalıdır, ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

19. SİNÜS TAŞİKARDİSİ Sinüs taşikardisinin en sık nedenleri; • Ateş, • Hipoksi, • Hipovolemi, • Metabolik bozukluklar, • İlaçlar, • Zehirlenmeler, • Ağrı • Huzursuzluktur.

20. SUPRAVENTRİKÜLERTAŞİKARDİ (SVT) Genellikle ataklar halinde kendini gösterir, Monitörde sıklıkla dar QRS izlenir, Çoğu çocukta SVT başlangıçta iyi tolere edilir, ancak bazı çocuklarda dolaşımbozukluğuna yol açabilir. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

21. SVT-SİNÜS TAŞİKARDİSİ AYRIMI ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

22. SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM DENGEDE) Öncelikle vagal uyarı denenmelidir. Bebeklerde yüze buz uygulaması Çocuklarda, tek taraflı karotis masajı, valsalva manevrası, öğürme refleksinin uyarılması İki kez vagal uyarı ile SVT düzelmezse adenozinuygulanır. SVT devam ediyorsa çocuk kardiyoloğuna haber verilir (kardiyoversiyon ihtiyacı?). ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

23. SVT TEDAVİSİNDE YÜZE BUZUYGULAMASI ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

24. SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM BOZUK) Acil elektriksel kardiyoversion uygulanır. Çocuğun damar yolu açık ve adenozin hazır ise adenozintedavisi ilk seçenek olabilir. Ancak ilaç uygulaması elektriksel kardiyoversionu geciktirmemelidir. Kardiyoversiyon işlemini geciktirmemek koşulu ile hazırlık sırasında vagal uyarılar da denenebilir. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

25. EŞZAMANLI ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON Cihazın eş zamanlama (senkronize) düğmesi açık olmalıdır, Cihaz R dalgası ile eş zamanlı olarak akım gönderir. Elektriksel kardiyoversiyon ağrılı bir işlemdir ve mümkünse işlem öncesinde çocuğa sedasyonyapılmalıdır, Midazolam 0.1 mg/kg Eşzamanlı kardiyoversiyonda başlangıç dozu 0.5-1 J/kgve tekrarlama dozu 2 J/kgdır. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

26. ADENOZİN UYGULAMASI Adenozin etkisini geçici AV blok oluşturarak gösterir, Sürekli EKG izlemi ile, 0.1 mg/kg (en fazla 6 mg) dozunda, hızlıca ve arkasından serum fizyolojik verilerek uygulanır. Yarı ömrü çok kısa olduğundan etkisi saniyeler içerisinde gelişir ve kaybolur, Eğer ilk uygulamada başarı sağlanamaz ise, ilaç iki kat dozda (0.2 mg/kg, en fazla12 mg) ikinci kez verilir. Adenozin ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

27. TAŞİKARDİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM(DAR QRS) EKG Dar QRS (≤0.08 sn) Geniş QRS (>0.08 sn) SVT P dalgası yok/anormal Hız sabit Bebekte ≥ 220/dk Çocukta ≥ 180/dk Altta yatan neden yok Sinüs taşikardisi P dalgası normal Hız değişken Bebekte <220/dk Çocukta <180/dk Altta yatan neden var VT DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg (Sedasyon) Adenozin İlk doz: 0.1 mg/kg (max 6mg) İV/Kİ İkinci doz: 0.2 mg/kg (max 12mg İV/Kİ Altta yatan nedene yönelik tedavi Dolaşım yeterliyse vagal uyarı, düzelmezse Adenozin Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI 27

28. VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT) QRS geniştir, Ventrikül hızı düzenli ve ≥120/dk’dır, P dalgası yok ya da düzensizdir, T dalgası QRS’in ters yönündedir, ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

29. VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT) • VT, çocukluk yaş grubunda nadir görülür. Genellikle altta yatan bir neden vardır, • Kalp hastalıkları, • Akut hipoksi, • Asidoz, • Elektrolit dengesizliği • Zehirlenmeler • Geniş QRS’li taşikardi aksi kanıtlanana kadar VT gibi kabul edilmelidir.

30. VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT)TEDAVİ DOLAŞIM DENGEDE İSE Amiodaron: 5 mg/kg İV/Kİ, (20-60 dak) Prokainamid: 15 mg/kg İV/Kİ, (30-60 dak) DOLAŞIM BOZUKSA Acil elektriksel kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

31. TORSADES DE POİNTES Farklı şekillerde QRS dalgalarının bulunduğu bir VT şeklidir. Tedavisinde magnezyum uygulanır 25-50 mg/kg (en fazla 2 g), 10 dk’da verilmelidir. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

32. TAŞİKARDİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM Altta yatan nedeni araştır (HAPIYEDİK) EKG Dar QRS (≤0.08 sn) Geniş QRS (>0.08 sn) VT Sinüs taşikardisi SVT DOLAŞIM YETERLİYSE İlaçlar Amiodaron: 5mg/kg iv (20-60 dak) Prokainamid: 15 mg/kg (30-60 dak) Dolaşım yeterliyse vagal uyarı düzelmezse Adenozin Altta yatan nedene yönelik tedavi DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion veya Adenozin DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

33. NABIZSIZ ARREST

34. NABIZSIZARREST Nabızsız arrest durumunda çocukta dolaşım bulgusu saptanmaz. Bu grupta; Ventriküler fibrilasyon (VF), Nabızsız ventriküler taşikardi (VT), Nabızsız elektriksel aktivite (NEA), Asistolibulunur. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

35. NABIZSIZ ARREST Kalp durması ani gelişmişse asistoliden çok VF ve nabızsız VT düşünülmelidir. VF ve nabızsız VT’de acil defibrilasyonve ilaç tedavisi uygulanır. Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar YCU sürdürülmelidir ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

36. VF / NABIZSIZ VT Ventriküllerin düzensiz kasılmaları sonucu yeterli atım hacmi oluşamaz, VF ve nabızsız VT’de ACİLEN defibrilasyon uygulanır. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI 36

37. Çocuk defibrilatöre bağlanır (bu sırada YCU devam etmelidir), Yaşına uygun kaşıklar takılır ve jel sürülür, Defibrilatörün eşzamanlama düğmesi kapalı olmalıdır, 2 J/kg olacak şekilde enerji dozu ayarlanır, Kimsenin çocuğa dokunmadığından emin olunur ve akım uygulanır, Beş döngü (çocuk entübe ise iki dakika devamlı) YCU yapılır, VF / NABIZSIZ VTTEDAVİ ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

38. Ritim değerlendirilir, VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak şekilde yeniden akım uygulanır, YCU’ya başlanır(beş döngü veya çocuk entübe ise iki dakika devamlı) diğer yandan adrenalin verilir, Ritim tekrar değerlendirilir, VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak şekilde yeniden akım uygulanır, YCU’ya başlanır(beş döngü veya çocuk entübe ise iki dakika devamlı) diğer yandan amiodaron veya lidokain verilir, VF / NABIZSIZ VTTEDAVİ ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

39. VF/nabızsız VT sürüyorsa defibrilasyon (4J/kg) ve ilaç (adrenalin, amiodaron veya lidokain) ardışık olarak uygulanır. Defibrilasyon uygulama anı dışında YCU kesintisiz olarak sürdürülür. VF / NABIZSIZ VTTEDAVİ Adrenalin YCU Defibrilasyon 4J/Kg Defibrilasyon 2J/Kg YCU Amiodaron Lidokain Ritim değerlendir, VF/ Nabızsız VT ise ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

40. EŞZAMANLI KARDİYOVERSİON / DEFİBRİLASYON ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

41. DEFİBRİLASYON Defibrilasyon üç şekilde sonuçlanabilir: VF/VT durarak kalbin normal ritmi geri döner VF/VT durur ancak ritim geri dönmez (asistoli) VF/VT durmaz ve bu ritim asistoliye kadar ilerler ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

42. NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE Elektriksel uyarı olmasına rağmen nabzın alınamamasıdır. Genellikle geniş QRS’li yavaş atımlar vardır. Kalp kasılmaları çok zayıftır. Erken tanınması hayat kurtarıcı olabilir. Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır. Altta yatan neden (HAPIYEDİK) tespit edilirse hızla tedavi edilmelidir. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

43. ASİSTOLİ Asistolide hiç elektriksel uyarı yoktur. EKG’de düz bir çizgi mevcuttur. Çocukta nabız, kendiliğinden solunum ve uyarılara cevap yoktur. Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır. Altta yatan neden (HAPIYEDİK) tespit edilirse hızla tedavi edilmelidir. Defibrilasyon etkili olmadığından yapılmamalıdır. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

44. NABIZSIZ ARREST DURUMUNDA YAKLAŞIM- ÖZET Nabızsız VT / VF Asistoli/NEA EKG YCU Defibrilasyon 2J/kg YCU 5 döngü/2 dak YCU VF/VT devam ediyorsa Defibrilasyon 4J/kg Adrenalin İV/Kİ: 0.01 mg/kg (1/10.000; 0.1 ml/kg) Trakea içi: 0.1mg/kg (1/1000; 0.1 ml/kg) Her 3-5 dakikada bir tekrar Nabızsız VT/VF 5 döngü/2 dak YCU VF/VT devam ediyorsa Defibrilasyon 4J/kg EKG Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla Altta yatan nedeni araştır (HAPIYEDİK) Adrenalin Amiodaron: 5mg/kg İV/Kİ Lidokain: 1mg/kg İV/Kİ 5 döngü/2 dak YCU ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI 44

45. BÖLÜM SONU DEĞERLENDİRMESİ ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI