di Gian Francesco Mureddu

1. La Formazione dell’Infermiere nella Prevenzione del Rischio Cardiovascolare GlobaleLe linee guida in prevenzione primaria di Gian Francesco Mureddu Learning Center ANMCO Area Prevenzione ed Area Nursing Firenze 20-21 Novembre 2001

2. Linee Guida Europee(2a Task Force-1998) Eur Heart J 1998;19:1434-1503

3. Priorità di Prevenzione della Malattia Coronarica (CHD) Pazienti con CHD accertata od altra malattia aterosclerotica Individui sani ad alto rischio di sviluppare CHD od altra malattia aterosclerotica per la presenza di fattori di FRC: fumo; ipertensione arteriosa; elevati lipidi sierici (Colesterolo totale, LDL e/o Trigliceridi), riduzione del Colesterolo-HDL; elevati livelli di glicemia, familiarità per CHD in età giovanile - o severa ipercolesterolemia, altre forme di dislipidemia o diabete mellito Parenti di primo grado di: • Pazienti con CHD giovanile o altra malattia aterosclerotica (precoce) • Individui sani a rischio particolarmente elevato Altri individui incontrati nel corso dell’ordinaria pratica clinica

4. Obiettivi da Raggiungere in Prevenzione Primaria e Secondaria Pz con malattia coronarica o altra malattia aterosclerotica Individui Sani ad Alto Rischio Rischio assoluto > 20% a 10 anni o > 20% se proiettato a 60 a di età Stile di Vita Smettere di fumare, dieta ipolipidica, attività fisica, peso ideale Altri Fattori di Rischio Pressione Arteriosa < 140/90 mmHg, Colesterolo Totale< 5.0 mmol/l (190 mg/dl); LDL Colesterolo < 3.0 mmol/l (115 mg/dl) Terapia farmacologica se gli obbiettivi non sono raggiunti modificando lo stile di vita • Screening dei parenti di primo grado di: • Pazienti con malattia coronarica precoce • maschi < 55 anni di età femmine < 65 anni di età • Pazienti con sospetta Dislipidemia familiare

5. Prevenzione Primaria Individui ad alto rischio di sviluppare Malattia coronarica od altra malattia aterosclerotica maggiore Stima del Rischio

6. Prevenzione Primaria Fattori associati ad aumento del Rischio Coronarico Stili di Vita Dieta Ipercalorica o ricca in Acidi grassi Saturi e Colesterolo Fumo Consumo eccessivo di Alcol Sedentarietà FRC Modificabili Ipertensione Arteriosa Elevato LDL-Colesterolo Ridotto HDL-Colesterolo Elevati Trigliceridi Iperglicemia/Diabete Obesità Fattori Trombogenici FRC Non Modificabili Età Sesso Storia familiare di CHD o altra malattia aterosclerotica precoce (maschi<55 a, femmine<65 a Anamnesi positiva per CHD o altra malattia aterosclerotica

7. Prevenzione Primaria Le strategie di Prevenzione sono guidate dalla stima del Rischio Assoluto • L’etiologia della malattia coronarica è multifattoriale • Il Rischio assoluto può essere stimato tenendo conto degli effetti individuali e moltiplicativi dei maggiori FRC: Età, Fumo, Sesso, Pressione Sistolica, Colesterolo Totale sierico • L’intensità della strategia di prevenzione può essere guidata in base al grado di Rischio Assoluto Multifattoriale

8. Prevenzione Primaria La Carta del rischio Alto rischio: Rischio assoluto a cui rischio a 10 anni (o proiettato all’età di 60 anni > 20%)

9. Modifiche dello stile di vita Prevenzione Primaria Gestione dell’Alto Rischio Modifiche comportamentali Abitudine al Fumo Abitudini Alimentari Obesità-Sovrappeso Attività fisica-Sedentarietà Pressione Arteriosa Assetto Lipidico Profilo Glicemico

10. Prevenzione Primaria Abitudine al Fumo • Incoraggiare la sospensione del fumo di qualsiasi forma di tabacco. • Evitare il fumo passivo. • Estendere le raccomandazioni ad altri membri della famiglia • Gli stessi membri della famiglia dovranno incoraggiare il paziente a smettere di fumare eventualmente smettendo di fumare essi stessi • Terapia farmacologica in pazienti selezionati

11. Prevenzione Primaria Abitudini alimentari • Introito totale di grasso <30% dell’apporto totale • Introito di grassi saturi  1/3 dell’introito totale di grassi • Introito di colesterolo < 300 mg/die • Sostituire i grassi saturi con grassi mono e poliinsaturi (verdure e pesce) • l’introito di frutta, cereali e verdura • l’introito calorico totale quando sia necessario un calo ponderale • l’introito di sale ed alcol se è presente ipertensione arteriosa

12. Prevenzione Primaria Modifiche Comportamentali (1) Modello di cambiamento in 5 fasi* 1. Pre-Contemplazione L’individuo non ha intenzione di modificare il proprio comportamento ad alto rischio in prevedibile futuro (6 mesi) perché: - non è cosciente del rischio a lungo termine - è scoraggiato circa la propria capacità di operare il cambiamento e preferisce non pensarci - Ha un atteggiamento di difesa nei confronti della pressione sociale a cambiare E’ uno stadio molto stabile 2. Contemplazione L’individuo intende seriamente modificare il proprio comportamento entro i sei mesi successivi. Nonostante questo rimangono in questo stadio per lunghi periodi (anni) sostituendo il pensiero all’azione. I soggetti in questa fase NON DOVREBBERO entrare in programmi di modifiche dello stile di vita (cessazione del fumo, esercizio fisico, dieta). Insistere sull’informazione e le motivazioni per muoverli allo stadio successivo. * Prochaska JO et al. Americ Psychologist 1992;47:1102-14

13. Prevenzione Primaria Modifiche Comportamentali (2) • Preparazione L’individuo intende attivarsi rapidamente (entro il mese successivo). Ha un piano di azione ed ha iniziato a mettere in atto piccoli cambiamenti: sul numero di sigarette o sulla dieta. In questa fase deve essere spinto il passaggio all’azione attraverso la dimostrazione dell’associazione tra i sintomi e lo stile di vita, la malattia in altri membri della famiglia etc.. • Azione Modifica evidente dello stile di vita nei 6 mesi precedenti (ad es. cessazione del fumo). Stadio ad alto rischio di instabilità per fattori: intra-personali (auto-efficacia percepita) inter-personali (supporto sociale) ambientali (esposizione ad es. al fumo) • Mantenimento Da 6 mesi a 5 anni dopo la modifica comportamentale (per il fumo 1 anno di astinenza è considerato “successo”)

14. Prevenzione Primaria Obesità-Sovrappeso

15. “Livelli di azione” in base alla circonferenza della vita in uomini e donne

16. Prevenzione Primaria Ipertensione Arteriosa (1) Rischio Assoluto <20%. Assente Malattia Organo Bersaglio Pad 90-99 mmHg e/o Pas 140-179 mmHg Modifiche stile di vita per 6 mesi Controlli ripetuti PA PA<140/90 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli a 5 anni Pad 90-94 e/o Pas 140-159 Rinforzare modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad  95 e/o Pas  160 Farmaci e mantenere modifiche stile di vita

17. Ipertensione:Azione sugli organi bersaglio Ipertensione Angina pectoris Angina instabile Infarto miocardico Morte improvvisa Scompenso cardiaco Patologia renovascolare Insufficienza renale TIA Ictus ischemico Ictus emorragico Claudicatio Aneurisma Ischemia degli arti

18. Eccesso di Rischio in Ipertesi con Ipertrofia Ventricolare Sinistra all’Elettrocardiogramma • 5 volte più alto per infarto miocardico • 6-7 volte più alto per scompenso cardiaco • 3-10 volte più alto per ictus

19. Prevenzione Primaria Ipertensione Arteriosa (2) Rischio Assoluto 20%. e/o Malattia Organo Bersaglio Pad  90 mmHg e/o Pas  140 mmHg Modifiche stile di vita per 3 mesi Controlli ripetuti PA Pad < 90 e Pas < 140 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad  90 e/o PAs  140 Farmaci e mantenere le modifiche stile di vita

20. Prevenzione Primaria Ipertensione Arteriosa (3) Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio • Rischio Assoluto • 20%. e/o MOB • Pad  90 mmHg • e/o • Pas  140 mmHg • Modifiche stile di vita • Per 3 mesi • Controlli ripetuti PA Pad  100 mmHg e/o Pas  180 mmHg Modifiche stile di vita Farmacoterapia Rischio Assoluto <20%. No MOB Pad 90-99 mmHg e/o Pas 140-179 mmHg Modifiche stile di vita per 6 mesi Controlli ripetuti PA PA<140/90 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli a 5 anni Pad 90-94 e/o Pas 140-159 Rinforzare modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad  95 e/o Pas  160 Farmaci e mantenere modifiche stile di vita Pad < 90 e Pas < 140 Mantenere le modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Pad  90 e/o PAs  140 Farmaci e mantenere le modifiche stile di vita

21. Prevenzione Primaria Assetto Lipidico Stimare il Rischio Assoluto con la Carta del Rischio Rischio Assoluto <20%. Colesterolo Totale (Col-T)  5.0 mmol/l (190 mg/dl) Modifiche stile di vita atte a ridurre Col-T  5.0 mmol/l (190 mg/dl) e Col-LDL  3.0 mmol/l (115 mg/dl). Controlli a 5 anni Rischio Assoluto >20%. Eseguire un profilo lipidico completo (Colesterolo totale, LDL, HDL, Trigliceridi Modifiche stile di vita per tre mesil Ripetere il profilo lipidico Col-T  5.0 mmol/l (190 mg/dl) e Col-LDL  3.0 mmol/l (115 mg/dl). Mantenere modifiche stile di vita Controlli ad 1 anno Col-T  5.0 mmol/l (190 mg/dl) e/o Col-LDL  3.0 mmol/l (115 mg/dl). Mantenere modifiche stile di vita + Farmacoterapia

22. Prevenzione Primaria Controllo Glicemico

23. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Risultati • Controllo glicemico Intensivo riduce il rischio diRischio p< • Qualsiasi end-point correlato al diabete 12% 0.029 • Mortalità correlata al Diabete 10% 0.340 • End-points Microvasculari 25% 0.010 • Stretto controllo della PA* con captopril- o atenololo riduce il rischio di • Qualsiasi end-point correlato al Diabete 24% 0.005 • Mortalità correlata al Diabete 32% 0.019 • Stroke 44% 0.013 • End-points Microvascolari 37% 0.009 * Mean blood pressure achieved: 144/82 vs 154/87 mm Hg. UK Prospective Diabetes Study Group 38. BMJ. 1998;317:703-713. UK Prospective Diabetes Study Group 33. Lancet. 1998;352:837-853.

24. Prevenzione Primaria Profilassi terapeutica in prevenzione primaria • Aspirina (75 mg) in pazienti ipertesi trattati ed in maschi con rischio CV particolarmente elevato • ACE-inibitori in soggetti diabetici (HOPE, micro-HOPE) • Antagonisti Recettoriali Angiotensina in soggetti diabetici con nefropatia (RENAAL, IDNT, IRMA2)

25. 1999 WHO-ISHHypertension Practice Guidelinesfor Primary Care Physicians • World Health Organization • INTERNATIONAL SOCIETY OF HYPERTENSION

26. 1999 WHO-ISH 1993 WHO-ISH JNC-VI Definizione di > 140/90 >140/90 >140/90 Ipertensione Livelli Gradi 1,2,3 Lieve, Moderata, Stadi 1,2,3 Severa Decisione Non solo PA PA PA a trattare ma anche in base alla stima del rischio CV PA target <130/85<130/80 <140/90 <140/90(anziani) <140/90(anziani) Cosa c’è di nuovo? 1999 WHO-ISH HYPERTENSION PRACTICE GUIDELINES FOR PRIMARY CARE PHYSICIANS

27. Perchè PA <130/85 mm Hge non <140/90 mm Hg? Studio HOT • La riduzione della Pressione Arteriosa era associata con una minore incidenza di eventi cardiovascolari maggiori • La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA diastolica al livello di 82.6 mm Hg • La maggiore riduzione negli eventi CV si otteneva abbassando la PA sistolica al livello di 138.5 mm Hg • Nei diabetici: chiaro beneficio la PAd <85 mm Hg • La riduzione della PAd < 85 mm Hg non è correlata ad un incremento del rischio • Obbiettivo: PA normale (<130/85 mm Hg)

28. Classificazione della Pressione Arteriosa per Adulti di età >18 anni(JNC-VI)

30. Obbiettivo: Riduzione della Pressione Arteriosa. Linee Guida ANMCO-SIC-SIIA 1999