Erfaringer, utfordringer og løsninger ved oppstart av datasamling ved Psykiatrisk akuttmottak (PAM) i Bergen

1. Erfaringer, utfordringer og løsninger ved oppstart av datasamling ved Psykiatrisk akuttmottak (PAM) i Bergen Liv Mellesdal

2. Psykiatrisk akuttmottak PAM Alle øh- innleggelser i Helse Bergen • Opptaksområde ca. 350 000 innbyggere • To poster, til sammen 19 sengeplasser • Til sammen rundt 60 stillingshjemler (ca. 50 sykepleiere p.t.) • Ca. 1850 innleggelser pr. år • Ca. 155 innleggelser • Ca. 118 personer pr. mnd. • 5-6 innleggelser pr. døgn (gj.snitt) • Gj. snittlig 4.3 liggedøgn (Tall fra Ingvild Helle, sykepleier i Mottak)

3. To lokale prosjekter knyttet til ”Akuttnettverksstudien” • Begge prosjekter skal bruke (noen) data fra SINTEF-skjemaet. • ”Tvangsprosjektet”: Samarbeid med Stavanger og Kristiansand (overlege Rune Kroken) • ”SIPEA-prosjektet”: Pasienter som innlegges i PAM på grunn av mulig selvmordsrisiko (Liv Mellesdal) • Psykiatrisk divisjon får bred beskrivelse av pasientpopulasjon, aktivitet i PAM etc.

4. Viktige forutsetninger • Divisjonsdirektør Hans Olav Instefjord er initiativtaker • Avdelingssjef Kristin Bovim sentral i valg av tema for de lokale prosjektene • Overlege Rune Kroken er lokal prosjektleder for tvangsprosjektet • Forskningssjef i Psykiatrisk divisjon prof. Hugo Jørgensen og prof. ved SSFF (UiO), Lars Mehlum, er veiledere for SIPEA. • Sykepleier i Mottak, Ingvild Helle, er aktiv prosjektmedarbeider • Ass. enhetsleder i hver post, Brede Aasen og Fredrik Hiis Bergh, er aktive prosjektmedarbeidere • NB! Ikke satt av ekstra tid til prosjektarbeid for medhjelperne

5. Avd. for psykosomatisk medisin Avd. for stemningslidelser Avd. for psykose • SK 4 • SK 5 • HK 4 • SK 2 • SK 6 • HK 1 • HK 3 • HK 5 • HK 6 DPS Avd. for langtid • Fjell/Årstad • PAM • PAM 1 • PAM 2 • Mottak • B 1 • B 2 • HL 2 • Bjørgvin • M1 • M 2 • M 3 • Askviknes • VPS Avd. for sikkerhet • R S • L S Betanien psyk. senter SolliNerves. Bjørkeli Voss p.s.

6. Tvangsprosjektet og SIPEA-prosjektet • Omfatter til sammen de aller fleste som innlegges • SINTEF- skjemaet bygget inn som standard registrering ved alle inn- og utskrivninger i PAM • Erstatter ”gamle” skjemaer • MBDS ved innkomst: Lagt inn på første side i SINTEF-skjemaet • MBDS ved utskrivning: Lagt inn på siste side i SINTEF-skjemaet

7. SINTEF-skjemaetNÅR?HVEM skårer? • Ved mottak • Gjennom hele oppholdet • Ved utskrivning Alle faggrupper, inkludert merkantil staben, involveres!

8. HoNOS– skåring ved mottak • Alltid lege og sykepleier ved mottakssamtaler • Vi drøftet om HoNOS skulle være • legeansvar? • sykepleieransvar? • felles ansvar? • Landet på felles ansvar og opplæring av alle leger som gikk mottaksvakter og alle sykepleiere

9. HoNOS-opplæring Høsten -04 • Medio september: Tone Bergerud holdt HoNOS-kurs i PAM • Deltakere: • Avdelingssjef Kristin Bovim • Overlege Rune Kroken • Alle assistentleger som hadde mottaksvakter • Assisterende enhetsleder fra begge poster • Tre spesialsykepleiere fra hver post • Ingvild i Mottak og Liv M.

10. HoNOS-opplæring - sykepleierstaben… • I overkant av 50 sykepleiere…. • Hvordan motivere og lære opp så mange?? • Turnus og delte stillinger (noen arbeider kun ettermiddager, helger og netter).. • Brede, Fredrik og Ingvild bidrog på ulike vis • Noen synes det er motiverende å jobbe systematisk • Noen er stolte av å være ansatt ved universitetssykehus…

11. ”Spiceboys” (HoNOS-lærere) P – POSITIV A – AKTIV M – MÅLRETTET

12. HoNOS-opplæring -sykepleierstaben • Startet med internundervisning • Brede og Fredrik underviste 30 spl. i tillegg til de som deltok på internundervisning • To samlinger på dagtid • Kveldsundervisning for nattevakter • Trening og drøfting • Slutten av oktober-04: Startet prøveperiode med HoNOS-skåring ved inn- og utskrivning • Fortsatte med HoNOS skåring etter prøveperioden

13. HoNOS-innføring- noe gikk bra, noe mindre bra • Lyktes bra med å få leger og sykepleiere til å samarbeide om skåring ved mottak • Legene tok ansvar hvis sykepleier ikke hadde fått opplæring eller måtte ta med seg pasienten til posten før de fikk drøftet skåring • Har ikke oppnådd å få personalet til å ta HoNOS i bruk som klinisk instrument • Ble lagt i mappen. Sjelden tatt frem og drøftet på rapporter og behandlingsmøter etc.

14. HoNOS - utfordringer og problemer • Skåring ved utskrivning: Vanskelig å gjennomføre • Ca. kl. 10.45: Melding om hvilke pasienter som skal overføres til andre poster • Kl. 13.00: Transport til Psyk. klinikk, Haukeland • Sykepleier som har ansvar ved overføring/ utskrivning kjenner ikke alltid pasienten. • Mye skal ordnes på kort tid

15. HoNOS- problemer- etterpåklokskap • Lansert som instrument som skulle brukes i forbindelse med prosjektene som skulle komme • Prosjektstart stadig utsatt. HoNOS-motivasjonen sank, fordi skåringen ikke opplevdes som ”gjeldende” • U.t. formidlet ikke tydelig at jeg så på skåringen som gjeldende: Jo bedre integrert før prosjektstart, jo bedre kvalitet • Planla, men gjennomførte ikke reliabilitetstester; redd for å belaste personalet for mye (”ekstremuke” hver uke etter innføring)  Uheldig!

16. HoNOS- problemer- etterpåklokskap • Mange skårere – ikke mulig å sikre god interrater reliabilitet • ”Tvangsprosjektet” skal dessuten bruke skårere fra både Kristiansand, Stavanger og Bergen…. • Ikke godt nok system for å gi opplæring til nye medarbeidere og medarbeidere som har hatt permisjon (både leger og sykepleiere) • Besluttet at legene skal skåre HoNOS ved mottak (gjennomføre reliabilitetstest).

17. ”DET ROSA SKJEMA” Den 11. april-05 INNFØRING AV HELE SINTEF-SKJEMAET

18. SINTEF-skjemaet- Utfordring å skaffe informasjonen • Fra henvisningsskriv og andre opplysninger fra innleggende instans • Spørre pasient og evt. pårørende • Observasjon, undersøkelse og vurdering av pasienten • Informasjon fra samarbeidsinstanser • Registerdata (tidligere innleggelser/behandling) • Registrering av tiltak og behandling som blir gjort under oppholdet

19. Forberedelse 1Skjemainnhold og - rutiner • Nytt skjema bør erstatte gamle • Tok bort tre gamle skjemaer • Nært samarbeid med merkantilstaben • MBDS- DIPS-skjemaer • GAF på forsiden og siste siden • Kopi av førstesiden for at legeeksp. (merkantil) skulle få registrert pasienten inn • Komplisert å endre skjemarutiner!!!!

20. Forberedelse 2- Gjennomgang av skjemaet Medio mars og utover: • Internundervisning for miljøpersonalet. • Skjemaet lå fremme i postene sammen med info om skjemarutiner Primo april: Rune Kroken og u.t. hadde gjennomgang av hele skjemaet med behandlerne i PAM og assistentlegene som går mottaksvakter: PAM: 3 overleger, 1 psykolog, 2 assistentleger (p.t.) Mottaksleger fra andre poster: 7 personer (p.t.) En forutsetning for suksess: Rune, overlege og kst. avdelingssjef, deltok på alle samlinger med behandlerne: Presiserte hvilke items de må skåre. Påla alle å gjøre sin del av jobben.

21. Fra oppstartDaglig opplæringJustering av eksisterende rutine Rutine før 11. april: K. 15.15: Mottakssykepleierne på seinvakt kom til Ingvild i for å bli oppdatert vedrørende meldte pasienter etc. Fra oppstart til d.d.: Fremskyndet til kl.15.00 for et kvarters skjema-undervisning: Ingvild går igjennom skjemaet, viser hvilke items spl. har ansvar for, sjekker om spl. kan søke frem info i DIPS, gjennomgår skjemarutiner (Kopi av side 1 til legeekspedisjonen/DIPS)

22. VED MOTTAK SINTEF- skjemaet ligger i hver pasientmappe, sammen med sykepleiedok., lab.ark etc. Felt A, B og C på skjemaet: • Sykepleier som tar imot pasient sammen med lege har ansvar for å fylle ut alle items som det finnes info om, gjerne før mottakssamtalen • Bruke henvisningsskriv, DIPS, spørre pasient/følge • Lege supplerer utfyllingen dersom pasient/komparent kommer med mer info under samtalen (for eksempel mottatt behandling, tatt/ikke tatt medisin)

23. VED MOTTAK Legeansvar • C04* Bruk av medisiner før innleggelse • D 01* – D07*: HoNOS, Alkohol/stoff, Selvmordsfare • *Alle items som skal vurderes av lege er merket* • Folierte eksemplarer av GAF, HoNOS og Alkohol/stoff-skalaen ligger på skrivebordet i mottaksrommet.

24. PÅ POST • Hovedsakelig sykepleieransvar • Sosionomene skårer gjerne selv • Spl. sjekker om noen av punktene på de to første sidene er mangelfullt utfylt, prøver å innhente informasjon • D08 Hovedgrunn for innleggelsen skåres på første behandlingsmøte: • E og F: Skåres etter hvert som tiltak er gjort, vedtak er fattet, samtaler/møter med pårørende og samarbeidsinstanser har funnet sted (det meste fanges opp på behandlingsmøtene)

25. Første fire uker:”Bli kjent med skjemaet-fasen”

26. Første fire uker:”Bli kjent med skjemaet-fasen” • Oppfordret til å bruke skjemaet ved rapportskriving og på behandlingsmøter. • Skjemaet ble sjelden tatt frem hvis ikke Rune Kroken eller u.t. var tilstede de første tre ukene. • U.t. deltar daglig på behandlingsmøtet på postene • Fyller ut skjemaer sammen med spl. etter møtet. • Hjelp til orientering ”jungelen”. • Orientering om skjemarutiner som har blitt hyppig endret de første ukene. Nb! FLYTSKJEMA (x ?) • U.t har gått på tidlig- og seinvakt for å nå flest mulig

27. 3.-5. dag”På sammenbruddets rand” • Mange innleggelser, flere pasienter kom samtidig på ettermiddagen, fysisk utagering, ”tynn” bemanning. • Skjemaene ble bare delvis (eller ikke) utfylt • Personalet i legeekspedisjonen fikk ikke informasjonen de trengte for å skrive inn/ut pasienter • Personale i postene fortvilte og frustrerte • U.t. inn i posten for å hjelpe der jeg kunne bidra: med pasienter, skjemaer, til butikken for å kjøpe tobakk…

28. Ved utskrivning/overføringPrøving og feiling på ”Logistikken” • Skjemaet skal helst være klart for å legges ved øvrige utskrivningspapirer når pasienten drar, eller seinest ved slutten av den aktuelle vakten. • Sykepleier er avhengig av at de som har hatt ansvar for pasienten i løpet av oppholdet har skåret etter hvert (eller at dokumentasjon finnes andre steder) • Behandler bør om mulig skåre G*-punktene (02, 03, 05, 06, 08). • Informasjon som finnes i DIPS kan vi i prosjektet finne i ettertid.

29. Behov for forenkling av skjemaet • Svært kort liggetid i PAM (ofte bare 1-2 døgn) • Behandlerne synes i mange tilfeller at vurderingspunktene er vanskelig å skåre. • ”Hva er kriterier for behandling på riktig nivå?” • ”Planlagt tidspunkt” for overføring/utskrivning er avhengig av mange faktorer. • Skjønn og ulike vurderinger gjør at verdien av skåringene blir deretter.

30. …Behov for forenkling… • Mange gjør mye på kort tid. Ofte tilfeldig hvem snakker med pårørende og samarbeidsinstanser • Sykepleier/miljøpersonale • Sosionom • Behandler • Sykepleier som fyller ut er ikke alltid informert om alt som er gjort.

31. Items som kan/bør forenkles • C01 og C02: • Psykisk helsevern siste 12 mnd. og siste 3 mnd: Begge krever tid og ressurser å finne ut av. Kan de slås sammen og gjøres enklere? • E01, E02, F01 og H06: • Alle inneholder varianter av ”samtaler, møter, telefonkontakt” med familie/nettverk/samarbeidsinstanser. • E01: • ”Hvor mange” samtaler/møter med diverse faggrupper: Vanskelig å ha oversikt over. Bedre med ”JA/NEI”

32. Instanser eller tiltak som mangler E01 • Sosionom ikke på listen F01 • Boligavdelingen i kommunen • Skåringskategori for sendt søknad/skriv F01 Skal bare settes et kryss på hver linje: Hva skåres når det har vært både telefoner og møte?

33. Tanker rundt erfaringer • Avgjørende å ha noen som har tid til å jobbe med å lære opp og følge opp • Skjemaet kan med fordel ryddes og forenkles • Krevende at flere faggrupper og flere personer skal fylle ut • Utfylling tar tid!! • En time pr. pasient = 35 t. pr. uke = Et årsverk? • Burde vært tilført personalressurser? • Ikke sikker på hvor lurt det var å bygge inn skjemaet som standard registreringsskjema for alle pasienter og erstatte gamle skjemaer • Men usikker på om det ville bli fylt ut hvis ikke...

34. UniversitetsPAM Forskning er mulig i en hektisk klinisk hverdag fordi personalet ønsker å bidra til bedre tilbud for pasientene. De er eksepsjonelt lojale og velvillige – og de behersker seg, selv om de ønsker ”Det rosa skjema” (kanskje også ”skjemadamen”) dit pepperen gror…