Bruk av tvang i psykisk helsevern – Praksis og menneskerettslige utfordringer

1. Bruk av tvang i psykisk helsevern – Praksis og menneskerettslige utfordringer Tonje Lossius Husum, SINTEF Helse Psykologspesialist og doktorgradstipendiat Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

2. Plan for foredrag • Presentere meg • Fortelle hvorfor jeg er opptatt av dette (historier) • Utdrag fra Psykisk helsevernloven om bruk av tvang (kort) • Europeiske menneskerettskonvensjonen og bruk av tvang • Menneskerettslige risikoområder/ utfordringer i psykisk helsevern • Potensial for endring? ……første skritt er å erkjenne behovet for endring! Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

3. Presentasjon av meg • Spesialist i klinisk psykologi • Erfaring fra å ha jobbet på lukkete poster i psykisk helsevern – jobbet med tvangsproblematikk • Syntes det var etisk problematisk og bestemte meg for å forske på bruk av tvang • Nå doktorgradsstipendiat på SINTEF Helse Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

4. Situasjoner jeg har vært i tvil om MR? • Lise, voksen dame, tvangsinnlagt i mange år • Hva opplevde hun hadde vært noe av det mest krenkende? • I en periode ble hun dusjet med tvang av tre personal med stellefrakker og gummistøvler hver uke • Hun opplevde dette som svært krenkende, skremmende og skamfullt • Tok lang tid før hun greide å snakke om det • Er dette lovlig tvangsbruk? • Var dette helt nødvendig? • Er det å ikke dusje helseskadelig/ livstruende? • Fantes det alternativer? • Brudd på MR? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

5. Sanja • Innvandrer dame • Tvangsinnlagt etter å ha rasert et offentlig kontor • Barnevernet hadde nylig tatt omsorg for barnet hennes • Rasende og voldelig • Da jeg traff henne hadde hun vært tvangsinnlagt i fem år • Var dette nødvendig tvangsbruk? • Hun snakker nesten ikke norsk, har ikke hatt tolk • Ikke psykotisk • Høres ikke ut som om hun har vært psykotisk, men dypt fortvillet og rasende (begrunnelse var pers. forstyrrelse, voldelig) • Er dette adekvat frihetsberøvelse eller MR brudd? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

6. Olav • Voksen mann, vært innlagt mange ganger • Ville spille gitar og være hippie • Ville ikke klippe håret • Personalet syntes at han ble mer og mer ustelt og ekkel • Det ble vurdert å klippe håret hans med tvang • Er dette lovlig tvangsbruk/ MR brudd? • Er det så farlig å være lang på håret? • Kan man bruke tvang til å klippe noen? • Fordi det kan være uhygienisk, provoserende? • Hvor langt kan institusjonen gå i å bestemme over de innlagte? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

7. Psykisk helsevernloven • Ny psykisk helsevernlov en del av helsereformen (2001) Totalt fire nye helselover • Endringsloven av 30. juni 2006 nr. 45, i kraft 1. januar 2007 • I hovedtrekk videreføring av tidligere psykisk helsevernlov • Annen helselovgivning gjelder også innenfor psykisk helsevern • Virkeområde: spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker på grunn av psykisk lidelse Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

8. Psykisk helsevernloven Inneholder flere tvangsbestemmelser som hjemler adgang til etablering av tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold i institusjon, samt bestemmelser som gir adgang til å bruke ulike tvangstiltak under gjennomføringen av psykisk helsevern Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

9. Psykisk helsevernloven • § 1–1: • at etablering og gjennomføring av psykisk helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipp • at tiltakene som tillates i loven tar utgangspunkt i pasientens behov og respekt for vedkommendes menneskeverd Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

10. Lovlige tvangsvedtak etter kapittel 3 • Tvungen legeundersøkelse (§ 3-1 annet ledd) • Tvungen observasjon i inntil 10 dager (§ 3-2) • Tvungent psykisk helsevern (§ 3-3) • med eller utendøgnopphold i institusjon Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

11. Vilkår for tvungent psykisk helsevern - § 3-3 1. Frivillighet har vært forsøkt eller det er åpenbart formålsløst å forsøke 2. To legeundersøkelser skal være gjennomført 3. Hovedvilkår: alvorlig sinnslidelse  • To alternative tilleggsvilkår: • ”Behandlingskriteriet” og • ”Farekriteriet” • Et eller begge Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

12. Vilkår for tvungent psykisk helsevern, forts: 4. Institusjonen må være godkjent og faglig og materielt i stand til tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg 5. Pasienten er gitt anledning til å uttale seg 6. Den klart beste løsning for pasienten etter en helhetsvurdering (hvem definerer det?) Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

13. Hovedvilkår: Alvorlig sinnslidelse • Rettslig begrep som ikke tilsvarer noen klar medisinsk diagnose • Psykoser samt enkelte andre tilstander av alvorlig karakter som påvirker realitetsvurderingsevnen og mestring • Noen grensetilfeller som kan betraktes som alvorlige sinnslidelser • Alvorlige personlighetsforstyrrelser • Alvorlige depresjoner • Alvorlige spiseforstyrrelser • Utviklingsforstyrrelser (autisme tilstander, AD/HD) Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

14. Alvorlig sinnslidelse: • Ingen klar og tydelig definert gruppe • Vurdering innholder element av klinisk/ personlig skjønn og faglig kutyme • Psykiatri/ psykologi ingen særlig eksakt vitenskap! Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

15. Tilleggsvilkår: Behandlingskriteriet ”(…) får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær fremtid får sin tilstand vesentlig forverret” • Innstramming med hensyn til tidsaspektet (meget nær fremtid) • Sakkyndige vurderinger står sentralt ved vurderingen av om vilkåret er oppfylt (her får de sakkyndige mye makt) • Det skal vurderes konkret om vilkåret er oppfylt Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

16. Tilleggsvilkår: Farekriteriet ”(…) utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse” • Skal fortolkes strengt. Dette er nå tydeliggjort i lovteksten • Ikke adgang til inngrep hvor det bare er fare for materielle verdier • Alvorlig helsefare for eget liv eller helse • Konkret vurdering (hvem er utsatt for fare og hvordan?) Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

17. Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

18. Frivillighet og skjønnsmessig helhetsvurdering • Frivillighet skal være forsøkt– minste inngreps prinsipp • Krav om skjønnsmessig helhetsvurdering ”(…) tvungent psykisk helsevern kan bare finne sted når det etter en skjønnsmessig helhetsvurdering fremtrer som den klart beste løsning for vedkommende, med mindre han eller hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv og helse. Ved vurderingen skal det særlig legges vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende” ( ”Vinningen kan gå opp i spinningen”) Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

19. Andre tvangsvedtak etter kapittel 4 • Skjerming, jf. § 4-3 • Tvangsbehandling, jf. § 4-4 • Restriksjoner i forbindelse med omverdenen og undersøkelse av post, jf. § 4-5 • Ransaking og kroppsvisitasjon, jf. § 4-6 • Beslag og tilintetgjørelse av medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemidler og farlige gjenstander, jf. § 4-7 • Urinprøver. jf. § 4-7 a • Bruk av tvangsmidler, jf. § 4-8 Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

20. Tillatte tvangsmidler: • Mekaniske tvangsmidler (belter) • Korttidsvirkende legemidler • Isolering • Fastholding (nytt) • Jeg nevner ikke pasientens klagerett for det kommer senere i dag… Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

21. Ferdig med Psykisk helsevernloven  • Flere studier har nå vist at det er: • Stor geografisk variasjon i alle typer tvang!! • Bremnes, Hatling & Bjørngaard, 2008 • Helsetilsynet, 2006 • Samdata psykisk helse 2007 • Dette gjelder både Nasjonalt & Internasjonalt Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

22. Plan videre: • Kort om menneskerettighetene • Hvorfor er menneskerettighetene relevant for den psykiske helsetjenesten? • Hvilke menneskerettigheter er i faresonen? • Hvor er risikoområder og utfordringer for at menneskers menneskerettet kan brytes under behandling i psykisk helsevern? • Hva kan man gjøre for å forebygge at menneskerettighetene brytes? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

23. Bakgrunn for menneskerettighetene • Verdenssamfunnet var rystet etter 1. og 2. verdenskrig og • Verdenserklæringen om menneskerettighetene ble vedtatt av FN 10.desember 1948 etter annen verdenskrig for å forebygge gjentagelse av krigens grusomheter • Det viktigste prinsippet ble formulert om at alle mennesker har et ”ukrenkelig” menneskeverd • Siden dette er det blitt formulert en rekke andre erklæringer og konvensjoner (internasjonale traktater) • Nedfelt i:LOV 1999-05-21 nr 30: Lov om styrking av menneskerettighetenes stilling i norsk rett (menneskerettsloven) står over Norsk lov! Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

24. MR brudd er når stater krenker • Det som skiller MR krenkelser fra andre krenkelser er at de er traktater som statene har forpliktet seg til å følge overfor sine innbyggere • Det er altså staten som evt. begår et MR brudd • Ikke noe enkeltpersoner gjør mot hverandre • Det er krenkelser mot en innbygger som ligger nedfelt i statens lover og regler • Et eksempel er institusjoners husordensregler som kan være brudd på MR. Institusjoner kan ikke nekte beboere hva som helst. Eksempel er kontakt med omverden, å være kjærester med mer… • Rettsikkerhet og mulighet for å klage er viktig MR Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

25. Er det nødvendig å være opptatt av menneskerettigheter i psykisk helsevern? • I utgangspunket har alle mennesker rett til å leve sine liv i frihet uten inngrep i privatliv og kropp fra staten • Studier viser at mange opplever seg krenket i behandling i psykisk helsevern (Norvoll, 2007; Iversen, 2007) • Studie som viser at skjerming kan oppleves som isolering, isolering kan gi psykiske skader (Norvoll, 2007) • Etter hvert mange historier fra pasienter som kjenner seg krenket i møte med og behandlet i psykisk helsevern – vi må ta disse historiene på alvor! • Vise til dokumentasjon (Thune & Gabrielsen) • Nå til de konkrete og aktuelle MR artiklene….. Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

26. Artikkel 3 Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) • Forbud mot tortur og inhuman behandling • Risikoområder: Skjerming, belter, isolering, håndjern, deprivasjon av sanser og kontakt, fastholding • Her er det ingen unntak! Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

27. Artikkel 5 • Retten til frihet og sikkerhet • Unntak: e. Lovlig frihetsbørevelse av sinnslidende (unsound mind) • Risikoområder: Tvangsinnleggelse, Behandlingskriteriet Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

28. Artikkel 8 • Retten til respekt for privatliv og familieliv • Retten til fysisk og psykisk integritet. Enhver har rett til respekt for sitt privatliv og familieliv, sitt hjem og sin korrespondanse. • Risikoområder: Husordensregler, restriksjon av ytringsfrihet og kontakt med omverdenen. Bostedsløshet? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

29. Artikkel 9 • Tanke-, samvittighets- og religionsfrihet • Hvem kan definere hva som er feil tanker? • Risikoområder: • Tankeforstyrrelser? • Vrangforestillinger? • Hvem definerer hva som er religiøse vrangforestillinger og hva som er ”normale” religiøse forestillinger Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

30. Unntak fra menneskerettighetene: • EMK gir stater lov til å innskrenke frihet i visse tilfeller. Dette gjelder blant annet for mennesker som er av: ”Unsound mind” tilsvarer ”Alvorlig sinnslidende” • Da kan man berøves frihet • Og behandles mot sin vilje • Og brukes tvangsmidler overfor, bli spent fast i belter og å bli påført stimulifattige omgivelser (skjerming) og isolering m. m. Obs. kulturelle forskjeller Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

31. Dommer på MR brudd i Norge: • I 2004 fikk en kvinne fra Vestfold medhold i å slippe tvangsmedisinering • Våren 2007 fikk en kvinne rettens medhold i at hun var blitt uriktig tvangsinnlagt og tvangsmedisinert • Det er ikke mange som orker å gå til rettssak hvis de føler seg uriktig utsatt for tvang. Mange har også sannsynligvis erfaring med at det ikke nytter å klage. Siden det er blitt mer fokus på MR i psykisk helsevern er det grunn til å tro at vi vil se flere slike rettssaker fremover Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

32. Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

33. Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

34. Sitat fra helsetilsynets tilsyn av psykiske helsetjenester 2007 ”En stor bekymring for tilsynsmyndigheten, er at det mange steder er dårlig kompetanse om regelverket, og også liten forståelse for betydningen av å følge det, for å sikre forsvarlig behandling og ivaretakelse av grunnleggende rettsikkerthet. Dette kan være uttrykk for svikt i den overordnede styringen i kommuner og virksomheter.” Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

35. Det er grunn til bekymring fordi: • Det er ikke enighet og vitenskapelig dokumentert at tvang har fordeler i behandling (utover å beskytte liv og helse) • Det er ikke enighet om eller dokumentert at sykehusinnleggelse er best ved en psykotisk krise (annet enn som beskyttelse) • Det er ikke enighet om og dokumentert at skjerming og stimuli reduksjon hjelper ved psykotiske kriser • Noen land blant annet Storbritannia har sluttet å bruke belteseng, (bruker nok mer medisiner ved uro). Sveits bruke ikke ETC. Dette viser hvor kulturelt betinget behandling i PH er. Lokal kutyme Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

36. Det er grunn til bekymring: • Generelt mangler vi mye kunnskap om hva som hjelper ved psykotiske kriser og bør være ydmyke for hvor lite vi vet og åpne for alternativer – og høre på brukerne • Gjennombruddprosjektene viste at ved relativt enkle midler (stort sett oppmerksomhet og fokus) var det mulig å redusere ulike typer bruk av tvang og skjerming med mellom 30 og 50 prosent. 19 avdelinger var med på gjennombruddprosjektene – Mao det er ikke vanskelig!! • Andre eksempler som har redusert bruk av tvang (Prosjekter i Finland, Italia, Tyskland, USA med mer..) Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

37. Flere grunner til bekymring: • Det er stor geografisk variasjon i all type bruk av tvang nasjonalt og internasjonalt • Indikerer at det ”medisinske skjønnet” er relativt og subjektivt • Varierer grensen for når tvang brukes? • Trapper noen steder opp konfliktene mer enn andre? • Fører ulike behandlingsmodeller til ulikt samspill mellom hjelpere og pasient og til mer eller mindre bruk av tvang? • Mange forteller at de har opplevd å bli krenket av å bli brukt tvang overfor og at det har skadet mer enn det gavnet Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

38. Hva kan man gjøre da? Hvordan kan Menneskerettighetene i PH bedres? • Gi alt helsepersonell undervisning om menneskerettigheter • Få jurister mer inn i vurderingen om tvangsinnleggelser, slik at ikke bare en profesjon som forvalter ansvaret alene. Også en fordel å få andre profesjoner inn i PH (psykisk helsearbeidere) • Ta på alvor at vi ikke har dokumentert fordeler ved å bruke tvang og fjerne behandlingskriteriet (vurderes nå i to offentlige komiteer) • Erkjenne at møtet med helsevesenet av og til oppleves som krenkende av de som blir behandlet • Bruke ”testament” hvor man skriver hva slags hjelp man ønsker hvis man skulle trenge det, og hva man ikke ønsker. Hvis jeg blir psykotisk, manisk vil jeg at…. Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

39. Hvordan kan MR bedres? • Innsyn, innsyn og atter innsyn i tjenestene • Flere åpne tjenester, oppsøkende tjenester, akutteam & lavterskeltilbud • Innføre nye arbeidsmodeller som har vist seg å redusere bruk av tvang, med fokus på dialog og samarbeid (F eks Dialog, Recovery og Empowerment, Soteria, bruker hjelper bruker, brukermedvirkning) • Pårørende kan være pådrivere i forhold til å kreve innsyn og engasjere seg og stå på sine familiemedlemmers side, støtte dem • Lage systemer for å kvalitetssikre tjenestene for å forebygge krenkelse av pasienter. Etterspørre pasienters og pårørendes opplevelser og ta de på alvor! • Lage tilfredsstillende klageordninger med mulighet for hjelp når pasienter og pårørende opplever seg krenket. Uavhengig nok av tjenestene slik at pasienter og pårørende kan føle tillit til dem Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

40. Alternativer - Skape gode sirkler: • Tenke krise i stedet for sykdom • Dialog i stedet for behandling • Likeverdighet i stedet for hjelper som ekspert • Nettverk i stedet for individ • Lokal behandling i stedet for innleggelse • Rask hjelp i stedet for ventetid • Forventning om bedring i stedet for diagnostisering • Inkludering i samfunnet i stedet for ekskludering • Omsorg, trygghet og dialog i stedet for medisinering som utgangspunkt (i Soteria snakker de om å ”være hos”) Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

41. Definisjonsmakt – Definisjonskamp? • Hva kan gi pasienten mer definisjonsrett? • Omdefinering – Hva skal til for å endre eksisterende forestillinger? • Menneskerettighetene – brekkstang for endring? • Øke brukerstyring – Empowerment! Gir også bedring! • Skape alternativer til ”tradisjonell behandling” • Flere profesjoner kan dele på definisjonsmakten – nye perspektiver på vei gjennom psykisk helsearbeid Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

42. Viktige spørsmål: • Gir menneskerettighetene godt nok vern for mennesker med psykiske vansker? • Stemmer det at ”sinnslidende” mangler selvinnsikt? • Problematisk å vurdere ”selvinnsikt”. De fleste kan bestemme noe over seg selv, eller i det minste ha en mening om spørsmål som vedrører enn selv, jmf omsorg for psykisk utv. hemmede og eldre • Går samfunnets behov for å beskytte seg ut over mennesker som sliter psykisk? Motsettende interesser? Kollektiv angst? Den medieskapte virkeligheten.. • Hvorfor har ikke mennesker som sliter psykisk rett til å nekte behandling slik man vanligvis har? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

43. Flere viktige spørsmål: • Er fattige, bostedsløse, ”vanskelige”, sinte, rusbrukere og innvandrere mer utsatt for å bli brukt tvang overfor? • Samfunnets svakeste individer! Være spesielt obs på MR! • Huske at alle har samme menneskeverd!! • Jeg mener at dette handler om grunnleggende verdier og respekt for mennesker som lever i samfunnets randsoner, ofte sårbare og ikke helt veltilpassede • Mennesker som sliter med fattigdom, bostedsløshet, psykiske vansker og rus Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

44. Oppsummering prinsipielle utfordringer/ begreper • Alvorlig sinnslidende/ unsound mind – Hva er det? • Ingen klar definert kategori • Element av personlig/ subjektivt/ faglig skjønn/ relativisme • Variere mht historisk og kulturell kontekst • Medisinsk skjønn – hvem skal definere/ definisjonsmakt • Geografisk variasjon viser at det medisinske skjønn varierer fra sted til sted • Ingen yrkesgrupper kan overprøve legens/ psykologens vurdering • Har sakkyndige/ fagprofesjoner for stor definisjonsmakt? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

45. Oppsummering utfordringer, fors: • Tvang er ikke terapeutisk • Forskningsnettveket som forsker på tvang har ikke funnet studier som viser at bruk av tvang har terapeutisk effekt. Lite studier, og dårlig kvalitet på studier • Makt & Empowerment • Det finnes arbeidsmodeller som har vist seg å redusere bruk av tvang, her trengs det metodeutvikling og forskning! • Gjør at den som sliter kommer seg • Opplevelse av avmakt er ofte det de som sliter, sliter mest med • Nødvendighet – hvem definerer det? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

46. Oppsummering hvorfor ikke tvang: • Bruk av tvang kan skade mer enn det hjelper • Gir nye krenkelser • Ødelegger tillit og allianse til hjelpeapparatet • Virker stigmatiserende å ha vært tvangsinnlagt • Endrer selvforståelsen, skader selvfølelsen • Øker opplevelse av avmakt fremfor å styrke opplevelse av kontroll og mestring • Kan gjøre at vedkommende kommer inn i en negativ spiral som gjør at problemene ”baller på seg” • Mennesker som sliter psykisk er i en krise trenger trygge omgivelser og nettverk (familie og venner) Oppsøkende tjenester Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

47. Hovedbudskap: • Når individets frihet, privatliv, ytringsfrihet og retten til å bestemme over sin egen kropp blir satt til side er alltid menneskerettighetene et aktuelt tema!! • Dette gjelder i omsorg av mennesker med psykiske vansker, psykisk utviklingshemmede, barn og eldre Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

48. Hvordan gikk det? • Lise • Mitt inntrykk var at hun ble kraftig traumatisert av dette • Å ikke vaske seg er ikke livstruende • Husordensregel – MR brudd? • Alternativer – sa senere at hun hadde gått med på å bade • Bruke tid, forhandle og samtale • Sanja • Jeg mener at hun ikke tilfredsstilte hovedkriteriet • Ulovelig frihetsberøvelse • Dårlig utøvelse av faglighet eller MR brudd? Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

49. Hvordan gikk det forts: • Olav • Hårklipp med tvang ble diskutert med ledelsen ved posten, sa nei • Han valgte selv å klippe seg hos frisør like etterpå • Det virket som det viktigste for ham hadde vært å demonstrere sin egen autonomi • Evt MR brudd ble unngått  Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007

50. Jeg mener ikke at: • Bruk av tvang bare er et onde • At de som jobber i helsetjenesten er onde • Det bare foregår MR brudd i den psykiske helsetjenesten Tonje Lossius Husum Sola seminaret 2007