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Fertilitätsprotektion vor Chemo- /Radiotherapie

Fertilitätsprotektion vor Chemo- /Radiotherapie. Dr. med. Cornelia Urech-Ruh Ph. .D. M. Fahy-Deshe Kinderwunschzentrum Baden. 8.4.2013. Fertilitätsprotektion: Warum ?. 8% aller Krebspatienten sind jünger als 40 Sinkende Sterblichkeit an Krebs

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Fertilitätsprotektion vor Chemo- /Radiotherapie

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Presentation Transcript

  1. Fertilitätsprotektion vor Chemo- /Radiotherapie Dr. med. Cornelia Urech-RuhPh. .D. M. Fahy-Deshe Kinderwunschzentrum Baden 8.4.2013

  2. Fertilitätsprotektion: Warum ? • 8% aller Krebspatienten sind jünger als 40 • Sinkende Sterblichkeit an Krebs • Verschiebung des Kinderwunsches ins 4. Lebensjahrzehnt Kinderwunschzentrum Baden: • Spermabank seit 1993 • Erste Kryokonservierung Ovargewebe 2004 76% der Patienten vor Krebstherapie äusserten einen zukünftigenKinderwunsch Tschudin at al Human Reprod 2009 Update

  3. FertiSave ist eine Kommission der Schweizerischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin Ziele: • Qualitätskontrolle (nationales Register)Prognose (Schwangerschaft, Langzeitrisiko) • Multidisziplinarität • Dokumentation, Einverständniserklärung Pat. • Information für Ärzte und Pat. • Weiterbildungsveranstaltungen • Publikation von Empfehlungen

  4. Fertilitätsprotektion beim Mann Häufigste Diagnosen: Hodentumoren 40% Lymphome 15% Leukämien 8% Knochentumoren 7% Andere Malignome 17% Benigne Erkrankungen 13%

  5. Hodenfunktion • Stammzellen = Spermatogonien = regenerative Reserve des Hodenepithels • Ad (A-dark) Spermatogonien produzieren täglich bis 100 Mio Spermien • Reifungsprozess von Spermatogonie bis zum motilen Spermium: 70-80 Tage

  6. Samenqualität bei Diagnosestellung ! • Hodentumoren: 63% Oligozoospermie 14% Azoospermie • Lymphome: 45% Oligozoospermie Persistierende Azoospermie abhängig von Cytostatikum/Radiotherapie: • Adriamycin Vincristin,Methothrexat 16% • Cisplatin 33% • Cyclophosphamid 68% • „total body irradiation“vor Knochenmarkstransplantation >80%

  7. Kryokonservierung von männlichen Keimzellen • Ejakulierte Spermien • Testikuläres Gewebe • Azoospermie • Präpubertät(Stammzelltransplantation)

  8. High Security Straw für Kryopreservation von Zygoten oder Spermien

  9. KSB Installations

  10. Samen Kryopreservation • Samenanalyse • Mischen mit KryopreservationLösung (SpermCryo allround)‏ • Einfrieren in Stickstoff Vapour • Lagerung in Flüssigstickstoff

  11. Präparation von Hodengewebe für Kryopreservation

  12. Therapie mit aufgetauten Spermien Abhängig von Qualität ⇒ Insemination ⇒ IVF ⇒ ICSI Therapie mit aufgetautem testikulärem Gewebe: • ICSI

  13. Fertilitätsprotektion bei der Frau • Indikationen • Chancen • Risiken • Methoden • Kosten • Psychologische Aspekte

  14. Fertilitätsprotektion bei der Frau Die ovarielle Reserve als wichtigster Faktor ! Beurteilungskriterien: Alter AMH (FSH, AFC=antral follicle count zu Zyklusbeginn)

  15. Überleben nach Krebs im fertilen Alter(Deutsches Krebsregister) Neudiagnosen / Jahr: • 1‘800 Kinder < 15 J74% überleben 5 J • 10‘000 ♀+ ♂ 16 - 35 J • 20‘000 ♀+ ♂ 36 - 45 J Überlebenswahrscheinlichkeitaller Altersgruppen: ca. 50% pro Jahr:1‘300 überlebende Kinder 5‘000 Überlebende < 35 J 10‘000 Überlebende < 45 J

  16. Häufigste Krebsdiagnosen Kinder < 15 J 34% Leukämien 21% ZNS-Tumoren 13% Lymphome Frauen im fertilen Alter: 26% Mamma-Ca ~ 15% Lymphome Autoimmunerkrankungen, rheumatologische Erkrankungen: - Systemischer Lupus erythematodes - Sjögren Syndrom - Chronische Polyarthritis

  17. Chemotherapie und Gonadotoxizität Risiko einer prämaturen Ovarialinsuffizienz abhängig von: • Chemotherapeutischer Substanz • Dosis • Therapiedauer • ovarieller Reserve vor Therapie Bei Radiotherapie: • Dosis • Lokalisation • Dauer

  18. Ovarielle Funktion nach Chemotherapie(Meiron 1999)

  19. Risikoabschätzung für die Gonadentoxizitätverschiedener Chemothrapeutika Sonmezer et al Hum Reprod 2004

  20. Beratungsgespräch raschan spezialisiertem Zentrum Evaluation der Gesamtsituation interdisziplinär: • Carcinomtyp, Stadium • AZ der Patientin • Risiko einer Infertilität nach onkologischer Therapie • Geplanter Therapiebeginn Reproduktionsmedizinische Therapie darf in keinem Fall die Prognose der Patientin gefährden ! Kinderwunschzentrum Baden Tel. 056 486 36 50 / 51 kinderwunsch@ksb.ch

  21. Beratungsgespräch (w.m. mit Partner, Eltern) • Dringlichkeit Kinderwunsch • Partnerschaft • Anamnese gyn. und allgemein • Antikonzeption • Alternativen (Eizellspende, Adoption) • Risikoabschätzung Ovarialinsuffizienz • Risiko Tumorbefall Ovar • Erfolgschancen je nach Methode • Risiko Hormontherapie, LSC • Kombination operativer Eingriffe(Tumorchirurgie, Port-à-Cath, Ovarfreezing) • Kosten (keine Pflichtleistung!) • Psychologische Unterstützung

  22. Beratungsgespräch Klinische Untersuchung: • Ovargrösse, AFC • Pathologie im kleinen Becken Labor: Hep. B, C, HIV, AMH ev. FSH Einverständniserklärungen: • Kryokonservierung • FertiSave Register

  23. Fertilitätsprotektion bei der Frau Vor Menarche: Kryokonservierung Ovargewebe (OTB = Ovarian Tissue Banking) Nach Menarche: • Vitrifikation Oozyten • Kryokonservierung Zygoten / Embryonen • OBT Kryokonservierung Ovargewebe • GnRh – Analoge • (Transposition der Ovarien vor Radiotherapie in Kombination mit OTB)

  24. Kryokonservierung von Zygoten (Embryonen) • Ovarielle Stimulation braucht Zeitfenster von mind. zwei Wochen • Feste Partnerschaft nötig • Risiken der hormonellen Stimulation • Begrenzte Anzahl Zygoten • Ev. Kombination mit OTB

  25. Vitrifikation unbefruchteter Eizellen • Zeitfenster mind. zwei Wochenfür Stimulation • Kein Partner nötig • Tumorwachstum durch Stimulation?(HR-pos. Mamma-Ca) • Begrenzte Anzahl reifer Eizellen(In-vitro-Maturation IVM experimentell) • Ev. Kombination mit OTB

  26. Eizelle Vitrification(ultraschnelles Einfrieren)‏

  27. Kryokonservierungvon Ovargewebe • Ovar öffnen • Stroma wegschneiden • Kortex in Streifen schneiden (10x 5x 2mm)‏ • Slow-freezing

  28. Prepared ovarian cortex

  29. Hormonelle Stimulation • Beginn bei Zyklusbeginn 0.2 mg Triptorelin10‘000 E HCG Tag 2/3 Antagonist 0.25 mg/Tag 150 – 300 E Gonadotropine / Tag * 5 mg Letrozol /Tag - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - 36 h Follikelpunktion

  30. Hormonelle Stimulation • Beginn irgendwo im Zyklus 0.2 mg Triptorelin10‘000 E HCG Antagonist 0.25 mg/Tag 150 – 300 E Gonadotropine / Tag * 5 mg Letrozol /Tag - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -- - - - - - 36 h Follikelpunktion

  31. Chemotherapie Beginn: 1-2 Tage nach Follikelpunktion Kombination OTB + Kryo Eizellen / Zygoten Beginn mit hormoneller Stimulation sofort nach Ovarbiopsie möglich

  32. Effizienz Kryokonservierung Zygoten Beispiel: • Reife Eizellen 10 • Kryokonservierte Zygoten 7 (70% Fertilisierungsrate) • Anzahl Embryonen 4nach Auftau (~ 60%) • Implantationsrate ~ 10% • Kumulative SS-Rate ~ 40%

  33. Effizienz Vitrifikation Eizellen Beispiel: • Reife Eizellen 10 • Aufgetaute Eizellen 8 (80%) • Implantationsrate / aufgetaute Eizelle ~ 6% • Kumulative SS-Rate 40-50% Erfolgschancen sind abhängig von: Alter, ovarieller Reserve, AMH (ev. FSH, AFC)

  34. Medikamentöse Therapie mit GnRh-Analog Idee: Down-Regulation Hypophyse soll Teilungsaktivität der Keimzellen und damit Sensibilität gegen Zytostatika senken Metaanalyse Bedaiwy et al Fertil. Steril 2011 Tendenziell weniger Ovarinsuffizienz ! Kritische Punkte: • Aktivierung der Primordialfollikel unabhängig von Gonadotropinen • Atresierate relativ konstant(auch während Schwangerschaft und Stillzeit)

  35. Medikamentöse Therapie mit GnRh-Analog Cave: • Nebenwirkungen • Könnte die hypophysäre Down-Regulation beim Hormonrezeptor-positivem Mamma-Cadie Ansprechbarkeit für Chemo senken?

  36. Geburt nach Autotransplantation von kryokonserviertem Ovargewebe

  37. Onkologisches Bild (August 2005)‏ • Non-Hodgkin-Lymphom, Stadium IV • Infiltration von • Knochenmark • Schädelkalotte • Dura • Epidura • Therapie: Operation und Chemotherapie

  38. GynäkologischeInterventionen (30.08.2005)‏ • Schwangerschaftsabbruch • Kryokonservierung des linken Ovar

  39. Chemotherapie • 6 Zyklen Chemotherapie (Sept-Dez 2005) Inklusive: • Cyclophosphamid • Isofamid • Stammzell-Transplantation (31.01.2006) • Komplette Remission

  40. Patientin: 2008 • Anovulation • FSH 18.3 mU/ml • AMH 0.2 g/L • 10 Stimulationen • 0 Schwangerschaft • IVF • 1 Eizelle ( atretisches Zytoplasma), 1 Embryo, keine Schwangerschaft

  41. Ovargewebe Reimplantation (23.03.2010)‏ • Auftau von 6 Gewebestücken • Equilibration in 3 Stufen • Patientin schon vorbereitet im OPS

  42. Operation: Ovargewebe Reimplantation Drei V-förmig Inzisionen wurden an der antimesenterialen Grenze des rechten Ovars angebracht.

  43. Operation: Ovargewebe Reimplantation Die Inzisionen wurden unter dem Operationsmikroskop verschlossen.

  44. Operation: Ovargewebe Reimplantation Die Gewebestreifen waren sorgfältig in die Öffnungen eingesetzt, wobei der Kortex in die Ovaroberfläche präzise eingeebnet wurde.

  45. Nachkontrolle • Vier Wochen später • Ein Follikel von 16 mm im Ultraschall • Geschlechtsverkehr empfohlen • Nach zwei Wochen HCG 295 U/L

  46. Nachkontrollen…….. Normaler Schwangerschaftsverlauf 15.01.2011 Geburt eines gesunden Knaben (2930 g)

  47. 2012: Spontan schwanger Abort Postpartal Drei Monate postpartal • Ovulatorischer Zyklus • FSH 9.7 mU/ml • AMH 0.2 g/L

  48. Überlebensrate der Primordialfollikel • Nach Kryokonservierung von Ovargewebe: 50-80% • Nach Retransplantation: 5-50% • Dauer der Ovarialfunktion nach Retranspl.: 9-36 Monate

  49. Rezidivrisiko nach Retransplantation • Theoretische Möglichkeit der Retransplantation von Tumorzellen • Bisher kein Fall bekannt • Vorsicht bei: • Leukämien • Borderlinetumor Ovar • Tumor mit hohem Risiko für ovarielle Metastasierung

  50. Kosten Kryokonservierung(geschätzt 2013) Spermien: • ~ CHF 220.- / Probe • Lagerpauschale CHF 600.- / 10 J Eizellen: • Hormonelle Stimulation 2’900.- • Follikelpunktion ~ 1’000.- • Vitrifikation ~ 800.- • Lagerpauschale / 10 J ~ 600.- Zygoten - zusätzlich: • Laborpauschale IVF/ICSI ~ 900.- • Spermaaufbereitung ~ 280.-

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