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Idriss TROUSSIER Interne onco -radiothérapie Poitiers

Volumes cibles en radiothérapie des adénopathies cervicales de primitif inconnu état des lieux et pistes vers une approche sélective personnalisée sous l’égide du REFCOR. Session Jeunes Onco -radiothérapeutes jeudi 30 janvier 2013, 11 ème Biennale Monégasque de Cancérologie .

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Idriss TROUSSIER Interne onco -radiothérapie Poitiers

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Presentation Transcript

  1. Volumes cibles en radiothérapie des adénopathies cervicales de primitif inconnu état des lieux et pistes vers une approche sélective personnalisée sous l’égide du REFCOR Session Jeunes Onco-radiothérapeutesjeudi 30 janvier 2013, 11ème Biennale Monégasque de Cancérologie Idriss TROUSSIER Interne onco-radiothérapie Poitiers

  2. Session en l’hommage du Pr Jean-Paul Le Bourgeois

  3. Sommaire Introduction Contexte Problématique Moyensutilisés Résultats Discussion Conclusion et proposition

  4. Introduction Ganglions métastatiquescervicaux sans primitifretrouvé A l’issue d’un bilan diagnostique « exhaustif » Pour les carcinomes épidermoïdes et indifférenciés (adénocarcinome, mélanome et lymphome exclus)

  5. Introduction Bilandiagnostique • Interrogatoire • Examen clinique ORL • Scanner cervico-thoracique • (avec injection PCI) • TEP au 18 FDG • +/- IRM (avec injection de gadolinium) • Cytoponction à aiguille fine • +/- Cervicotomie exploratrice : • examen histopathologie, statut HPV • PanendoscopieVADS sous AG • Amygdalectomie unilatérale +/- bilat. TEP 18 FDG, hyperfixationggniv. II droitet primitif base de langue, Newbold 2006 Cianchetti2009, Strojan 2013

  6. Contexte • disparitéde prise en charge • en fonction des établissements et praticiens Et demain? • Deux stratégies opposées en RT : • Unilatérale • ou • Bilatérale • Chirurgie+ RT • Pan-muqueuse et ganglionnaire bilatérale - RCMI - IGRT Chirurgie Responsabled’effetssecondairestardifs & dégradation de la qualité de vie Conformation et épargne des tissussains

  7. Problématique Acteurs RT bilatérale et muqueuses • Acteurs • RT • unilatérale • +/- hémi-muqueuses Prise en compte de la Qualité de vie post traitement Prise en compte de la récidive loco-régionale !risquerécidive loco-régionale (rattrapable?) !risque de baisse de la qualité de vie Quelssontles critères décisionnels pour déterminer les volumes cibles ?

  8. Moyensutilisés • 1/ Enquête des pratiques • par les spécialistes • de la tête et du cou : • GORTEC, REFCOR, SFjRO • Six cas cliniques • mai 2012- mai 2013 • 2/ Revue de la littérature(pubmed) • cervical lymphnodemetastases • unknownprimary • radiotherapy, neck dissection • squamouscellcarcinoma

  9. 1/ Notre Enquête REFCOR-GORTEC Matériels et Méthodes 23 spécialistes de la tête et du cou 4 chirurgiens tête et cou 19 oncologues-radiothérapeutes 18 centres Recueil des résultats, analyse puis réalisation de statistiques Carte des centres de Radiothérapie en France, INCA 2010

  10. 2/ Notre Enquête (suite) Résultats Cas 2 Cas3 Cas1 • Femme - 55 ans • OMS 0 • Tabac 0 PA • Carcinome épidermoïde p16+, Kystique, • Niv.IIa, • TxpN2aM0 • Sans RC • Homme – Italien – 55 ans - OMS 0 • Tabac 60 PA • Carcinome lympho-épithélial (UCNT) • Niv.IIb • TxpN2aM0 • Sans rupture capsulaire (RC) • Homme 70 ans, • OMS 0 • Tabac 80 PA, • Carcinome indifférencié • Niv.IV • TxpN3M0 • Avec RC Cas 1 ggnivIIb Droit

  11. 2/ Notre Enquête (suite) Résultats Concordance ? Résultat partiel de l’enquête Résultat global de l’enquête Score Kappa : Plus le score kappa estélevé + la concordance estbonne 0,79 0,24 0,4 0,6 1 0 Elevée Moyenne Concordance Faible Hétérogénéité sur l’ensemble des volumes cibles Homogénéité sur les niveaux à haut risque et certains sites muqueux (oropharynx) Stades TxpN3 TxpN2 HPV HPV + HPV -

  12. 2/ Notre Enquête (suite) Résultats C Concordance + élevéepour le casHPV+ et le casTxpN3 Epargnecertains volumes muqueux(cavitébuccale, larynx) C RCMI bilatérale, majoritaire > 80% + concordance des niv. à haut risque (niv. atteint) + concordance des niv. àfaiblerisque (niv. contro-latéraux)

  13. Revue de la littérature Fréquence Niveaux les plus atteints : II(183) >III(111)> IV (60) cTNM : majorité N2a > N2b> N2c Diamètre : 3,5 à 5 cm Majorité primitifs métachrones : Oropharynx (amygdales, base de langue) Sites ganglionnaires métastatiques sans primitif retrouvé sur 352 patients, étude Danoise, Grau 2000 Cianchetti 2009, Strojan 2013

  14. Revue de la littérature Volumes et doses ( > N1) 2 études uni. et bilat. 6 études unilatérales 2 par RCMI 19 études bilatérales : 13 pan-muqueuses Et 6 muqueuses sélectives par RCMI Ganglion G niveau II, Lu 2009 • Effetssecondairestardifs • (xérostomiesévèretardive) • Amélioration de la qualité de vie Franck 2009, Chen 2011, Harrison 2014

  15. Discussion RCMI Bilatérale > Uni. et muqueuses sélectives Enquête & Revue de la littérature récente On observe une tendance à l’adaptation des volumes cibles au patient selon : Critères majeurs : • Stade N • Niveau ganglionnaire (corrélation au site primitif probable) • Statut HPV (demande systématique) • Statut EBV (si niv. V ou IIbou indifférencié) • Autre critère : • Variantshistopathologiques

  16. Discussion 1er Critèredécisionnel Adaptation des volumes ciblesselon le stade N Curage Curage + RCMI Bilatérale ou unilatérale Curage + RCMI-CT ou RCMI-CT Bilatérale > Unilatérale Nieder 2001, Strojan 2013, NCCN guidelines 2013

  17. Discussion 2eme Critèredécisionnel Adaptation des volumes ciblesselon le niveauganglionnaire Niv. Ib(50) : Cavité buccale Quel site primitif suspecter selon le niveau atteint ? Niv. II : Oropharynx Niv. III (112) :Hypopharynx Niv. Vou IIb : Rhinopharynx Distribution des ganglions selon le site primitif Lindberg 1978, Grégoire 2003

  18. Discussion 3eme et 4eme critèresdécisionnels Adaptation des volumes ciblesselon le statut HPV ou EBV • EBV + (Ag LMP1 + ou ARN EBER ) : Rhinopharynx Quel site primitif suspecter selon le statut HPV + ou EBV + ? • HPV + (Ag p16 + ou PCR ADN HPV) :Oropharynx Immunohistochimie anti-p16 : corrélationHPV +, Badoual 2009

  19. Discussion Autrecritèredécisionnel Adaptation des volumes ciblesselon les variants histopathologiques (REFCOR) Quels sites primitifs suspecter selon les variants? Oropharynx > Cavité buccale > Hypopharynx Carcinomebasaloïde-squameux Cavité buccale > Larynx Carcinome verruqueux Carcinome verruqueux exophytique Larynx > Hypopharynx > Cavité Buccale Carcinomeàcellules fusiformes REFCOR 2009

  20. Conclusion et proposition Stratégiesthérapeutiques et volumes cibles (TxN+ carcinomesépidermoïdesouindifférenciés) Curage Curage + RCMI-CT OU N1 sans RC N2b, N2c, N3 ou avec RC OU RCMI RCMI-CT unilatérale bilatérale > unilatérale pan-muqueuse ou muqueuses sélectives N2a sans RC • Volumes cibles adaptés : • stade N • niveau ganglionnaire • statut HPV • statut EBV • variantshistopathologiques OU RCMI (-CT) curage + RCMI bilatérale ou unilatérale et muqueuses sélectives RC : rupture capsulaire

  21. Perspectives Arbres décisionnels soumis au GORTEC étude rétro. et prospective www.easy-crf.com/ambicup

  22. MERCI

  23. Bibliographie • 1. Cianchetti M, Mancuso AA, Amdur RJ, Werning JW, Kirwan J, Morris CG, et al. Diagnostic evaluation of squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an unknown head and neck primary site. The Laryngoscope. déc 2009;119(12):2348‑2354. • 2. Strojan P, Ferlito A, Medina JE, Woolgar JA, Rinaldo A, Robbins KT, et al. Contemporary management of lymph node metastases from an unknown primary to the neck: I. A review of diagnostic approaches. Head Neck. janv 2013;35(1):123‑132. • 3. Grau C, Johansen LV, Jakobsen J, Geertsen P, Andersen E, Jensen BB. Cervical lymph node metastases from unknown primary tumours. Results from a national survey by the Danish Society for Head and Neck Oncology. RadiotherOncol J EurSocTherRadiolOncol. mai 2000;55(2):121‑129. • 4. Hemminki K, Bevier M, Hemminki A, Sundquist J. Survival in cancer of unknown primary site: population-based analysis by site and histology. Ann Oncol Off J EurSoc Med Oncol ESMO. juill 2012;23(7):1854‑1863. • 5. Frank SJ, Rosenthal DI, Petsuksiri J, Ang KK, Morrison WH, Weber RS, et al. Intensity-modulated radiotherapy for cervical node squamous cell carcinoma metastases from unknown head-and-neck primary site: M. D. Anderson Cancer Center outcomes and patterns of failure. Int J RadiatOncolBiol Phys. 15 nov 2010;78(4):1005‑1010. • 6. Perkins SM, Spencer CR, Chernock RD, Haughey BH, Nussenbaum B, Adkins DR, et al. Radiotherapeutic management of cervical lymph node metastases from an unknown primary site. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. juill 2012;138(7):656‑661. • 7. Lu H, Yao M, Tan H. Unknown primary head and neck cancer treated with intensity-modulated radiation therapy: to what extent the volume should be irradiated. Oral Oncol. juin 2009;45(6):474‑479. • 8. Chen AM, Li B-Q, Farwell DG, Marsano J, Vijayakumar S, Purdy JA. Improved dosimetric and clinical outcomes with intensity-modulated radiotherapy for head-and-neck cancer of unknown primary origin. Int J RadiatOncolBiol Phys. 1 mars 2011;79(3):756‑762. • 9. Wallace A, Richards GM, Harari PM, Kirwan JM, Morris CG, Katakam H, et al. Head and neck squamous cell carcinoma from an unknown primary site. Am J Otolaryngol. août 2011;32(4):286‑290. • 10. Nieder C, Gregoire V, Ang KK. Cervical lymph node metastases from occult squamous cell carcinoma: cut down a tree to get an apple? Int J RadiatOncolBiol Phys. 1 juill 2001;50(3):727‑733. • 11. Ligey A, Gentil J, Créhange G, Montbarbon X, Pommier P, Peignaux K, et al. Impact of target volumes and radiation technique on loco-regional control and survival for patients with unilateral cervical lymph node metastases from an unknown primary. RadiotherOncol J EurSocTherRadiolOncol. déc 2009;93(3):483‑487. • 12. Shoushtari A, Saylor D, Kerr K-L, Sheng K, Thomas C, Jameson M, et al. Outcomes of patients with head-and-neck cancer of unknown primary origin treated with intensity-modulated radiotherapy. Int J RadiatOncolBiol Phys. 1 nov 2011;81(3):e83‑91. • 13. Barker CA, Morris CG, Mendenhall WM. Larynx-sparing radiotherapy for squamous cell carcinoma from an unknown head and neck primary site. Am J ClinOncol. oct 2005;28(5):445‑448. • 14. Strojan P, Ferlito A, Langendijk JA, Corry J, Woolgar JA, Rinaldo A, et al. Contemporary management of lymph node metastases from an unknown primary to the neck: II. a review of therapeutic options. Head Neck. févr 2013;35(2):286‑293. • 15. Sher DJ, Balboni TA, Haddad RI, Norris CM Jr, Posner MR, Wirth LJ, et al. Efficacy and toxicity of chemoradiotherapy using intensity-modulated radiotherapy for unknown primary of head and neck. Int J RadiatOncolBiol Phys. 1 août 2011;80(5):1405‑1411. • 16. B Baujat, J Thariat, Ac Baglin, V Costes, S Testelin, E Reyt, F Janot et les membres du REFCOR. Réseaud’ExpertiseFrançaissur les cancers 0RL Rares. Tumeursmalignes primitives des voiesaérodigestivessupérieures en excluant le carcinomeépidermoïde de type « commun » [Internet]. 2009. Disponiblesur: http://www.orlfrance.org/article.php?id=34

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