Electrotherapy

2. Electrotherapy Amir H. Bakhtiary PhD. PT Associate Professor Physiotherapy Department Rehabilitation Faculty Semnan University of Medical Sciences

3. تحریکات حسی • تحریکات حسی با هدف افزایش سیگنالهای ورودی اعصاب آوران استفاده می‌شود • افزایش سیگنالهای ورودی آوران موجب تغییر آثار آن روی طناب نخاعی و یا سطوح بالاتر نخاعی سیستم نورولوژیک می‌گردد. • دو کاربرد اصلی برای تحریکات حسی وجود دارد. • تغییر احساس درد. • تغییر تحریکات قشر مغز، که موجب بهبود عملکرد حرکتی یا کاهش اسپاستی سیته یا تن عضلانی می‌گردد

4. تحریکات حسی درد • واکنش پیچیده و چند وجهی به محرک دردناک یا آسیب واقعی بافتی و یا آسیب بالقوه بافتی • که علل پیچیدگی آن شامل. • واکنش به آسیب بین افراد و در طول زمانهای مختلف متفاوت است. • ظاهراً تحریکات بی ضرر ممکن است موجب شروع درد گردند. • محل احساس درد ضرورتاً همانجایی نیست که آسیب بافتی اتفاق افتاده است.

5. تحریکات حسی روشهای مختلف درمان یا کاهش درد عبارتند از: • استفاده از داروهای مسکن بصورت خوراکی، تزریق و یا کاشته شده در بدن. • جراحی. • استفاده از عوامل الکتروفیزیکی نظیر تحریک الکتریکی، گرما یا سرما، اولتراسوند با فرکانس میلیون هرتزی، ویبریشن درمانی. • مراقبه، روشهاي هینوتیز درمانی و روشهای مبتنی بر روانشناسی شامل شناخت رفتار درمانی و رفتار درمانی (Martin and Palmer, 2003). • آکوپانکچر. • ماساژ، مانیپولاسیون و موبیلیزاسیون (Mior, 2001). • ورزش و حرکت درمانی (Richardson, 2002). • استراحت یا بی حرکتی منطقه مبتلا.

6. تحریکات حسی واکنش فیزيولوژیک به درد • احساسات درد از طریق الیاف Aδ و الیاف C درد به سیستم عصبی مرکزی منتقل می شود • این احساسات موجب افزایش سطح تحریک پذیری سیستم عصبی مرکزی شده • آزاد شدن مواد شیمیایی در واکنش به درد در سطوح مختلف سیستم عصبی مرکزی • آزادشدن بتااندورفین در هیپوتالاموس • نورآدرنالین که مسیر نخاعی تالاموس را در شاخ خلفی نخاع مهار می‌کند • سرتونین که موجب مهار نرونهاي WDR(wide dynamic range) در لامینا و • انکفالین (مهار کننده واسطه انتقال عصبی در لامینا II) می‌باشد

7. تحریکات حسی مسیرهای درد • تمام احساسات قبل از رسیدن به مراکز ادراکی توسط سیستم عصبی مرکزی در چهار سطح بین محرک و ادراک دچار تغییر می‌شوند • سیستم عصبی محیطی • طناب نخاعی • تالاموس و ساقه مغز • قشر مغز

8. تحریکات حسی مسیر درد

9. تحریکات حسی تغییر حس درد • ادراک درد توسط یک دروازه کنترل می‌گردد. • باز یا بسته بودن این دروازه بستگی به سیگنالهای ورودی دارد که از اعصاب محیطی یا از طریق سیستم عصبی مرکزی می‌رسد، • که موجب افزایش یا کاهش ادراک درد مي گردد. • برخی تحریکات مکانیکی کم آستانه (الیاف Aβ) بدون هیچ سیناپسی به شاخ خلفی طناب نخاعی وارد می‌شوند و با نرونهای WDR در منطقه شاخ خلفی سیناپس می‌کنند • ورود سیگنالهای فراوان رسیده از الیاف Aβ به نرونهای WDR موجب مهار واکنش این نرونها به فعالیت گیرنده‌های درد می‌گردد.

10. تحریکات حسی تحریکات الکتریکی • تحریک الکتریکی الیاف گیرنده‌های مکانیکی Aβ با جریانهای کم شدت مي توان ورودی سیگنالهای درد را در ناحیه دروازه درد کنترل نمود. • تحریک الیاف Aδ توسط پالسهای الکتریکی می‌تواند از طریق تحریک نرونهای بینابینی به ترشح انسفالین موجب تسکین درد حمل شده توسط سلولهای C در این منطقه شوند. • تحریکات مکانیکی ارتعاشات وارده موجب شروع سیگنالهای ورودی Aβ گردیده و انتقال این سیگنالها به سیستم عصبی مرکزی می‌تواند مکانیسم دروازه درد را فعال کند

11. تحریکات حسی انواع درد درد از نظر زمان شروع و مدت برقراری و همینطور از نظر منشاء بروز آن تقسیم بندی شده است • دردهای احشایی • درد حاد، همراه با صدمه بافتی • درد مزمن که بعد از ترمیم بافتی همچنان وجود دارد • درد منتشر، که از ساختمانهای عمقی و یا در فواصل دورتر شروع می شود، اما بطور متمرکز یا سطحی در منطقه دیگری احساس می شود • درد عصبی، از نظر کیفی متفاوت از درد احشایی بوده که به خاطر صدمه به ساختارهای عصبی است. • درد سایکولوژیک، که تحت تاثير مراکز بالاتر سیستم عصبی قرار دارد.

12. تحریکات حسی کنترل درد با تحریکات الکتریکی هنگام نامطلوب بودن و يا عدم امكان استفاده از داروهای مسکن میتوان از تحریک الکتریکی برای کنترل درد استفاده کرد برای مثال در موارد: • اعتیاد قبلی بیمار • یا حساسیت يا عوارض جانبی دارو • یا حساسیت به داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی • در مواردی که تکنیکهای جراحی عصب نمیتواند فوراً درد را قطع و یا کاهش دهد. • در مواردی که نمی‌توان از روشهای بی حسی بطور مکرر و پیاپی استفاده کرد.

13. تحریکات حسی کنترل درد با تحریکات الکتریکی دستگاه TENS • تحریک کننده الکتریکی عصب از روی پوست، بنام دستگاه TENS، که • یا با باطری کار می‌کند. • و یا با برق شهر

14. تحریکات حسی انواع جریانهای تحریکی مناسب برای کنترل درد • جریانهای پالس دار • پالسهای کوتاه (50 تا 100 µs) فرکانس بالا (50 تا 100 Hz) شدت کم • پالسهای بلند (300 µs به بالا) فرکانس کم (2تا 10 Hz) شدت زیاد • جریانهای متناوب • جریانهای سینوسی نظیر IF و یا جریانهای روسی • مطالعات نشان داده که جریانهای TENS اثر بهتری دارد

15. تحریکات حسی موارد کاربرد جریانهای TENS بر کنترل درد • درد ناحیه کمر و درد گردن • قاعدگی دردناک اولیه • درد زانو و شانه • درد مزمن • گلو درد مزمن • هنگام استفاده از روشهای درماني دردناک و بعد از اعمال جراحی

16. تحریکات حسی موارد کاربرد جریانهای TENS بر کنترل درد • انواع مختلف دردهای عضلانی اسکلتی • درد ناحیه کمر و درد گردن • درد زانو و شانه • قاعدگی دردناک اولیه • دردهای مزمن • گلو درد مزمن • هنگام استفاده از روشهای درماني دردناک و بعد از اعمال جراحی

17. تحریکات حسی پارامترها و انواع جریانهای مورد استفاده کنترل درد • جریانهای پالس دار • TENS فرکانس بالا که بنام TENSقراردادي، و يا Hi-rate TENSنیز نامدارد، • تحریک اعصاب قطور حسی Aβ (کنترل دروازه درد) • شدت زیر آستانه تحریک حرکتی • منجر به خستگی موضعی عضلانی نمی‌شوند. • این جریانها سریعاً موجب تسکین درد شده • می‌توان از تحریکات طولانی مدت تری نيز در طي روز استفاده کرد و درمان را برای ماهها و یا سالها انجام داد • TENS فرکانس پائین که بنام TENS شبه آکوپانکچر و يا Low-rate TENS • TENS کوتاه شدید.

18. تحریکات حسی پارامترها و انواع جریانهای مورد استفاده کنترل درد • جریانهای پالس دار • TENS فرکانس بالا که بنام TENSقراردادي، و يا Hi-rate TENSنیز نامدارد، • TENS فرکانس پائین که بنام TENS شبه آکوپانکچر و يا Low-rate TENS • از طریق مكانيسم تولید انسفالین و اندورفین بر كنترل درد عمل می‌کند • TENS کوتاه شدید. • دارای اثر تسکینی بسیار سریع است • در موارد درد شدید نظیر روشهای درماني دردناک (مانیپولاسیون) استفاده می‌گردد • هر دو نوع جریان TENS کم فرکانس و TENS کوتاه شدید، زمانهای پالس مشابهي دارند (زمان پالس اين جريانهاي TENSبسیار بیشتر از پالسهای TENSفرکانس بالا است) • می‌توانند الیاف Aδ را تحریک کرده و موجب اثر مهاری در انتقال سیگنالهای درد الیاف C و همینطور فعال کردن مسیر نزولی و تحریک آزاد سازی انسفالین و اندروفین.

19. تحریکات حسی قابلیتهای تجهیزات کلینیکی • بستگی به نوع تجهیزات می‌توان از TENS فرکانس بالا و یا فرکانس پائین استفاده نمود و پارامترهاي زیر را مورد استفاده قرار داد • فرکانسهای ثابت یا مدوله شده • زمان پالس ثابت یا مدوله شده • آمپلی تود پالس ثابت یا مدوله شده • شکل دستجات پالسی

20. تحریکات حسی مدت زمان آثار • مدت زمان پايداري آثار TENS، بطور قابل توجهی متنوع است • مطالعات مختلف حاکی از استفاده طولانی مدت بیماران از این روش کنترل درد بوده است عادت به تحریکات الکتریکی • استفاده از فرکانسهای مدوله شده برای کاهش مکانیسم عادت و تطابق سیستم عصبی (فرکانس متغیر مانند 80 تا 120 HZ، ) • مطالعات موجود نشان می‌دهد که استفاده از فرکانس مدوله نمی‌تواند موجب کاهش اثر تطابق CNS شود و قادر نیست که زمان استفاده مؤثر از یک جریان را افزایش دهد.

21. تحریکات حسی اصول کاربرد • مطمئن شوید که وضعیت بیمار برای درمان تحریک الکتریکی مناسب است و هیچ موارد عدم استفاده‌ای وجود ندارد. • از بهترین پارامترهای جریان و محل قرار گرفتن الکترود استفاده کنید. • اثر اولیه درمان روی درد را ارزیابی کنید. • در صورت مؤثر بودن درمان انتخابي، در مورد دوز درمانی و ادامه درمان تصمیم بگیرید. • در صورت مؤثر نبودن یا الکترودها را تغییر دهید و یا پارامترهای درمانی دیگری انتخاب کنید • نبود آثار مثبت و سودمند به معنی نامناسب بودن این نوع درمان است

22. تحریکات حسی پارامترهای مورد استفاده • قطب جریان مورد استفاده • فرکانس • شکل پالس • آمپلی تود • مدولاسیون • زمان شیب جریان، زمان حداکثر جریان، زمان دستجات پالس یا surge.

23. خلاصه مراحل درمان کنترل درد با استفاده از تحریکات هدف درمان را تعیین کنید. پارامتر مناسب تحریکی و تحریک کننده مناسب را انتخاب کنید. نوع الکترود، اندازه، تعداد و محل قرار گرفتن آن را روی پوست تعیین کنید. توضیحات و هشدارهای لازم را به بیمار ارائه کنید. احساس تیزی و کندی پوست را آزمایش کنید و سپس پوست را تمیز کنید. خروجی دستگاه را از طریق کابل و الکترودهای مورد استفاده تست کنید. بعد از کنترل خروجی دستگاه که روی صفر باشد، الکترودها را روی پوست قرار دهید. شدت جریان را در محدوده سطح تحمل و راحتی بیمار تنظیم کنید. حرکت و انقباض ایجاد شده را کنترل کنید و در صورت لزوم الکترودها را جابجا کنید. در پایان درمان جریان را صفر کرده و قبل از خاموش کردن دستگاه سیم الکترود را از آن جدا کنید. الکترودها را برداشته و پوست را کنترل کنید و دستگاه را خاموش کنید. الکترودها را تمیز کنید (الکترود قابل استفاده مجدد). جزئیات درمان را ثبت و به آثار موضعی درمان توجه و هرگونه تغییرات را ثبت کنید.

24. دوز درمانی انتخاب دوز درمانی بستگی به • وضعیت بالینی بیمار • شامل نوع درد • شدت درد و • تأثیر TENS دارد ایجاد احساس سوزش و سوزن سوزن شدن برای کاهش احساس درد کافی است دوز کاربردی شامل • شدت • فرکانس و • زمان کاربرد تحریکات می‌باشد

25. خطرات و موارد عدم استفاده احتیاطات • تست تمام دستگاههای الکتریکی پزشکی در فواصل منظم زمانی • کنترل پوست زیر محل الکترود قبل و بعد از درمان بدق • نگهداری دقیق الکترودها • اجتناب از عبور جریان در محل پوست آسیب دیده. • کنترل موارد انتقال عفونت موارد عدم استفاده شامل: • عبورجریان از رحم خانمهای باردار • عبور جریان از قطرهای توراکس یا از قسمت جلوی گردن • عبور جریان از دستگاههای الکترونیکی کاشته شده • درمان روی بافت تومور و یا سطوحی که اخیراً تحت پرتودرمانی بودند.

26. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • اسپاستی سیته • یونتوفورز • تحریکات الکتریکی روی سیستم عصبی خودکار • افزایش جریان گردش خون • ترمیم زخم • ترمیم شکستگی • کاهش ادم • تشخیص صدمات وارد به انواع خاص الیاف عصبی

27. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • اسپاستی سیته • کاهش کیفیت حرکت و تسهیل حرکات آنتاگونیستی عضلات • روشهای کاهش اسپاستی سیته • تحریکات الکتریکی (زیر استانه حرکتی) روی درماتوم عضلات اسپاستی سیته • اثر تحریکات حسی آوران بر کاهش اسپاسی سیته • تحریکات الکتریکی (استانه حرکتی) عضلات مبتلا به اسپاستی سیته • تحریکات الکتریکی (استانه حرکتی) روی عضلات آنتاگونیست عضلات مبتلا به اسپاستی سیته

28. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • یونتوفورز • یونها تحت تأثیر جریان الکتریکی برقرار شده بین دو الکترود به حرکت درآمده و از سد پوست عبور می‌کنند. • از جریان مستقیم برای راندن یک دارو یا یون فعال دارای اثر درمانی از پوست به داخل بدن استفاده می‌شود. • ترکیب دارویی یونیزه براساس بار الکتریکی آن زیر الکترود همنام خود قرار می‌گیرد. • یون دارویی مورد استفاده بطور موضعی به داخل بافت هدف رانده شده و بنابراین آثار عمومی تزریق و یا خوردن دارو را بهمراه ندارد.

29. موارد کاربرد یونتوفورز • دگزامتازون برای آثار ضدالتهابی آن، • لیدوکائین بخاطر آثار بی حسی موضعی آن، • هیالورونیداز برای تسهیل جذب کبودی یا خونمردگی بافتی، • اسید سالیسیلیک جهت کاهش التهاب و درد • اسید استیک برای جذب استخوانسازی یا کلسیفیکاسیون داخلی بافتی • عوامل موثر بر یونتوفورز • داروها دارای بار مثبت با pH کم و یا دارای بار منفی با pH زیاد • میزان آب لایه خارجی پوست، • میزان عروق خونی بافت زیر الکترود، • سن بیمار (ویژگیهای پوست تحت تأثیر سن قرار دارد)، • محل عبور و شدت جریان مورد استفاده می‌باشد • زمان برقراری جریان

30. عمق نفوذ و تأثیر کلینیکی • تجمع مولکولهای دارویی بزرگ زیر پوست • حرکت آسان مقادیر زیاد یونهای کوچک (Cl- و Na+) نسبت به مولکولهای بزرگ دارویی • مولکولهای بزرگتر دارویی تنبل تر و کندتر بوده و عقب می‌مانند. • داروهایی نظیر دگزامتازون، لیدوکائین، هیالورونیداز و اسید سالیسیلیک مولکولهای بزرگی دارند که در زیر پوست جمع می‌شوند. • عمق نفوذ آنها بستگی به سرعت انتشار آنها در زیر پوست دارد. • یونهای استیت کوچک بوده و به سرعت به بافتهای زیرین در عمق نفوذ می‌کنند • دو نکته مهم در مورد میزان اثر بالینی یونتوفورز • انتخاب ترکیبات دارویی مناسب • استفاده از یونتوفورز روی سطوح مناسب. خطرات و موارد عدم استفاده سوختگی شیمیایی که توسط عوامل زیر کنترل می شود • استفاده الکترودهای نسبتاً بزرگ و مناسب • استفاده از pH مناسب ترکیب دارویی

31. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • تحریکات الکتریکی روی سیستم عصبی خودکار • استفاده از تحریکات الکتریکی موجب تغییر الگوی فعالیت مثانه و روده‌ها • تحریکات الکتریکی سگمنت نخاعی T12 موجب افزایش گردش خون • تحریکات بین نواحی T8 و T10، موجب انقباض عروق می‌شود • تحریکات حسی روی سیستم عصبی خودکار منجر به واکنشهای سمپاتیک شده که دارای اثر مهاری روی سیستم عصبی سمپاتیک بوده و موجب افزایش تأخیر عصبی و حرارت پوست و کاهش آمپلی تود واکنش می‌گردد. • با فرکانس کم 2 Hz و زمان پالس 250 µs

32. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • افزایش جریان گردش خون • انقباض عضلانی ناشی از تحریکات الکتریکی همانند انقباضات ارادی، • افزایش موقتی متابولیسم عضله. • افزایش اکسیژن مصرفی و CO2، اسیدلاکتیک و دیگر مواد حاصل متابولیسم • افزایش حرارت منطقه و افزایش میزان گردش خون. • بهترین افزایش گردش خون توسط منقبض کردن عضلات بزرگ با تحریکات الکتریکی قویتر نسبت به آستانه تحریک حرکتی • تحریکات الکتریکی طولانی مدت (فرکانس تحریکات تتاتیک 35 Hz و فرکانس دستجات پالس 3Hz) موجب تغییرات بلند مدت سیستم مویرگی میشود • تحریکات طولانی کم فرکانس (فرکانس 6 Hz، پالس 250 µs) موجب تغییرات ساختاری در عضلات می‌گردد

33. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • ترمیم زخم • با تحریکات الکتریکی می‌توان قابلیت تحمل کشش بیشتری را بعد از ترمیم زخمها بدست آورد • درمان تحریکات الکتریکی موجب تسریع در مراحل ترمیم زخم شامل، التهاب، تکثیر سلولی و دوباره سامان دهی بافتی میشود • روش کار توام با تغییر متناوب آند و کاتد روی سطح زخم بوده • درمان با HVPS (پالس 100 µs و فرکانس 100 Hz) 45 دقیقه روزانه، سه بار در هفته و به مدت 4 هفته • درمان با جریان تحریکی پالس 300 µs بمدت 30 دقیقه روزانه به مدت 7 روز

34. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • ترمیم شکستگی • تحریکات الکتریکی روی محل شکستگی جوش خوردگی استخوان را از طریق واسطه گری عوامل الکترومکانیکی و بیولوژیکی در استخوان متأثر می کند • روش تحریک خارجی یا Exogenous stimulation نامیده می شود • دو نوع جریان مورد استفاده شامل: • جریان مستقیم که با استفاده از الکترودهای کاشته شده صورت می‌گیرد و • جریان متناوب از طریق الکترودهای تعبیه شده در داخل پوست انجام می‌شود اثر تحریکات الکتریکی بر ترمیم شکستگی جوش نخورده نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

35. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • کاهش ادم • تحریکات الکتریکی موجب کاهش ادم و تورم بافت براساس دو مکانیسم زیر: • پمپ فعال عضلانی: انقباضات متناوب عضلات موجب اعمال نیروی مکانیکی روی دیواره نرم عروق خونی و عروق لنفاوی و افزایش جریان مایع داخل عروق می‌گردد • مکانیسم احتمالی دیگر برای اثر برق گرایی یا Galvanotaxis شامل حرکت مولکولهای دارای بار الکتریکی در داخل بافت و در واکنش به جریان الکتریکی است. • استفاده از جریانهای تک فازی موجب جابجا شدن پروتئینهای منفی پلاسما مایع داخل عروق ناحیه آسیب دیده می‌شود. • افزایش تحرک آلبومین، موجب تسریع ظرفیت برداشتن جریان لنفاوی، • موجب افزایش برگشت مایع به درون سیستم لنفاوی و کاهش تورم می‌گردد

36. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی پارامترهای تحریکی برای کاهش تورم • مکانیسم پمپ فعال عضلانی • برای برقراری پمپ عضلانی تحریکات الکتریکی باید: • موجب تحریک و انقباض عضلات و ایجاد گشتاور انقباض در حد مختصر گردند. • موجب تعداد زیاد انقباضات در هر روز شوند. • با استفاده از فرکانس کم موجب انقباض تتانی در حد فرکانس ادغام گردند. • دارای زمانهای وصل 2 ثانیه و قطع 5 ثانیه باشند. • جریانهای مناسب عبارتند از: • جریانهای پالس دار • پالسهای دو فازی متعادل مستطیلی شکل با زمان پالس کمتر از 1 ms (100 µs تا 600 µs) و فرکانس قابل تنظیم (برای مثال جریان نوع فارادیک). • پالسهای تک فازی با زمان کمتر از 100 µs با فرکانس قابل تنظیم (برای مثال جریان HVPS). • جریانهای متناوب با فرکانس حمل 2/5یا 4 KHz با پالسهای مستطیلی، مثلثی یا سینوسی و فرکانس دستجات پالس قابل تنظیم

37. دیگر موارد استفاده جریانهای الکتریکی • تشخیص صدمات وارد به انواع خاص الیاف عصبی • الیاف عصبی براساس قطرشان به تحریک الکتریکی واکنش نشان می‌دهند. در نتیجه، با استفاده از پالسهای سینوسی 2 KHz، 25Hz و یا 5 Hz می‌توان براحتی تشخیص داد که کدامیک از انواع الیاف عصبی گرفتار شده‌اند. اینکار با تشخیص احساس جریان در آستانه تحریک هر یک از فرکانسهای زیر امکان پذیر است. • الیاف Aβ به فرکانسهای 2 KHz، • الیاف A به فرکانسهای 25 Hz و • الیاف C به فرکانسهای 5 Hz