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Choque

Choque. Choque. Perfusão arterial e aporte oxigênio insuficiente para necessidades metabólicas dos tecidos. Oferta de oxigênio aos tecidos depende de: DC , Sat Hb e microcirculação periférica.

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Choque

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Presentation Transcript

  1. Choque

  2. Choque • Perfusão arterial e aporte oxigênio insuficiente para necessidades metabólicas dos tecidos. • Oferta de oxigênio aos tecidos depende de: DC , Sat Hb e microcirculação periférica. • A resposta fisiológica mediada: Sistema neuroendócrino: CA, renina, ADH, glucagon , cortisol e GH. : Responsáveis por manifestações clínicas: Taquicardia, oligúria, agitação, resistência à insulina. • Tratamento visa as manifestações e as causas.

  3. Classificação de mecanismo de choque. • Choque hipovolêmico. • Choque cardiogênico. • Choque obstrutivo. • Choque distributivo.

  4. Classificação • Choque hipovolêmico: diminuição do volume intravascular. • Vasoconstrição compensatória. • Perdas >15% do volume circulante • Choque cardiogênico: ritmo, bomba, valvas, ruptura. • Choque Obstrutivo: Pneumotórax hipertensivo, doença pericárdica, doença vascular pulmonar, tumores cardíacos. • Choque Distributivo: Redução da resistência vascular sistêmica: choque séptico / choque neurogênico

  5. Fisiopatologia • PAM = DC X RVS • RVS: Órgãos e tecidos são reguladores • DC: fc,contratilidade miocárdica, pré e pós carga DC = DS x FC • Comprometimento DC: queda PA -> est barorreceptores -> SNS e medula adrenal - > aum. DC e RSV

  6. Parâmetros • PVC = pressão venosa central • PCP = pressão capilar pulmonar • PAP = pressão arterial pulmonar

  7. Fisiopatologia • Choque séptico: vasodilatação sistêmica , aumento da permeabilidade do endotélio e obstrução de capilares + outras perdas. • Disfunção sistólica, mas DC aumentado • Alterações metabólicas -> lactato.

  8. O2 – fosforilação oxidativa – Ciclo Krebs – sem Acetil CoA – apenas glicolise e piruvato acumula no plasma e é convertido a lactato.- 2ATPs – ác lático p/ plasma

  9. Hormôniosisquemia e inflamaçãoglucagon • Corticóide e adrenalina • Renina- Angiotensina- Aldosterona • Hipeglicemia, hipocalemia,vasoconstrição , retenção de sal e água

  10. Inflamação • DMOS – leucocitose , ins medular CIVD

  11. Inflamação • Atração de neutrófilos e monócitos. • Citocinas TNF-alfa-> leucócitos,citocinas, oxido nítrico sintetase, depressor miocárdico • Radicais livres-> neutrófilos • Ativação plaquetas e sist coagulação. • Morte celular : entrada líquido e Ca++, peroxidação dos fosfolipidios, lisossomas se rompem.

  12. Choque Anafilático • Hiperdinâmico ( DC e RVS ) • Hipersensibilidade tipo I - IgE • Mastócitos: histamina, leucotrienos • HEV ,Epinefrina , corticóides e antihistamínicos.

  13. Choque Neurogênico • AVEs, TCEs, TRMs • Vasoplegia – desenervação vascular Outros • Adrenal, tireotóxico,hipofisário , intoxicação por drogas

  14. Diagnóstico de Choque • Exame Físico: fáscies, neurológico, pulso, auscuta, • SV: FC > 100 PAs < 90 por mais 20min FR:>22 Débito urinário:< 30 ml/h • Lab: BE< -5mEq/L ou lactato> 4mM • AG= Na+ – ( Cl- + HCO3-) > 15

  15. Tratamento do Choque Objetivos: • Hemodinâmico: PAM 60-90mmHg PCP:15-18 PVC: 8 -12 DC 2-4 l/min/m2 • Transporte de O2: Hb > 10 g/dl SatO2> 92% SatO2 v>70% • Função dos Órgãos: Lactato sérico < 2,2 Débito urinário > 30-40 ml/h ( 0,5 ml/Kg/h) bom nível de consciência, lucidez , melhora da fção renal e hepática

  16. Tratamento • Inicial: suporte de vida: • Manutenção de via aéreas, oxigênio, ressuscitação cardiopulmonar, acesso intravenosos e ressuscitação fluidos. • Monitorização cardíaca , oxímetro, mascara O2. • História e exame físico completos. • Laboratório , SV e diurese. • Excluir causas imediatamente reversíveis como tamponamento e pneumotórax hipertensivo.

  17. Exames laboratoriais. • Manter diurese > 0,5 mL/Kg/h, • 5 < PVC < 12 PAM 65-90 mmHg e DC 2-4 L/min/m2 Sat O2 v >70%. • DC< 2L/min/m2 • RVS baixa no inicio da de sepse e choque neurogênico e alto em choque hipovolêmico e cardiogênico

  18. Reposição de volume • Choque hipovolêmico é tratado com ressuscitação de volume. Inicia-se com 2 L de cristalóide em bolus e mais perdas estimadas, urina, PVC. • Fluido apropriado é controverso. Transfusão: choque hemorrágico. • Cada unidade de sangue: 3% elevação do Ht. • Plasma fresco e Plq: p provas de coagulação anormais , Plq < 10000.ou transfusão de > 6 U Hc

  19. Tratar a causa básica (infecção, hemorragia) • Preparar para transporte p/ UTI. • Vias aéreas, oxigênio, ventilação. • AVP gelco calibroso. • Reposição rápida de volume: 50-60 ml Kg em 2 horas: SF ou RL – até boa diurese e perfusão periférica.Choque séptico: 2000 ml 10-30 min. • Reavaliações a cada pelo menos 15 min • Cuidado : idosos, sinais congestão pulmonar/sistêmica, SARA, PVC subir acima 15cm H2O.

  20. Colóides: albumina 20%, dextran • Sangue Total/ concentrado Hc: • Estimativa de perda ATLS: 80 ml / Kg, reposição 1:3 20-30 min. • Cada U Sg Ht em 3%

  21. Medicamentos • Cálcio iônico • Bicarbonato de Sódio • Vasopressores: • Dopamina, dobutamina, diuréticos, trombolíticos, morfina, nitroglicerina,antiarritmicos. Epinefrina, NE, ADH • ADH:vasoconstrição periférica, diminuição do débito cardíaco e vasodilatação coronária, cerebral e pulmonar.

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