Refereerbijeenkomst ROOZ INDICATOREN: Ontwikkelen, meten en verbeteren Rosella Hermens, senior onderzoeker Lianne Wen

5. We kunnen eigenlijk 4 kwaliteitsgebieden onderscheiden: de medisch inhoudelijke kwaliteit (handelen van zorgverleners volgens richtlijnen/mate van �succes� van het zorg en behandelproces; bv. bij IUI: startdosering 75IE recombinant FSH of HMG, % meerlingzwangerschappen), organisatorische kwaliteit (processen/mate van efficiency; bv. wachttijden, doorlooptijden, afstemming verschillende processen); relationele kwaliteit (bejegening, tevredenheid pati�nten en medewerkers) en de context. De resultaten op de verschillende gebieden van de kwaliteit van zorg dienen in balans te zijn: een hogere efficiency binnen de organisatie mag bijvoorbeeld niet ten koste gaan van de medisch-inhoudelijke kwaliteit. � Voor het bepalen van het effect (=d.w.z. zijn de doelen gehaald) van de gekozen aanpak op de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg is het dus wenselijk om met een gebalanceerde set indicatoren een goed inzicht in gerealiseerde veranderingen te krijgen. De uiteindelijke kwaliteit van zorg die geleverd wordt aan de patient wordt bepaald door de kwaliteit van het professioneel handelen, van de wijze waarop de zorg georganiseerd is, van de informatievoorziening naar en bejegening van de patient en van de omgeving waarin het hele zorgproces zich afspeelt. Bij het bepalen of een ingevoerde verandering daadwerkelijk een verbetering is, is het van belang om met deze vier kwaliteitsgebieden rekening te houden. Het invoeren van bijvoorbeeld de TZA�s gynaecologie kan er bijvoorbeeld wel voor zorgen dat de organisatie van zorg verbeterd (door een verkorting van de toegangstijd tot de poli of de doorlooptijd door het ziekenhuis), maar als dit de kwaliteit van het professioneel handelen benadeeld of ten koste gaat van de relationele kwaliteit is het de vraag of de verandering daadwerkelijk een verbetering is. We kunnen eigenlijk 4 kwaliteitsgebieden onderscheiden: de medisch inhoudelijke kwaliteit (handelen van zorgverleners volgens richtlijnen/mate van �succes� van het zorg en behandelproces; bv. bij IUI: startdosering 75IE recombinant FSH of HMG, % meerlingzwangerschappen), organisatorische kwaliteit (processen/mate van efficiency; bv. wachttijden, doorlooptijden, afstemming verschillende processen); relationele kwaliteit (bejegening, tevredenheid pati�nten en medewerkers) en de context. De resultaten op de verschillende gebieden van de kwaliteit van zorg dienen in balans te zijn: een hogere efficiency binnen de organisatie mag bijvoorbeeld niet ten koste gaan van de medisch-inhoudelijke kwaliteit. � Voor het bepalen van het effect (=d.w.z. zijn de doelen gehaald) van de gekozen aanpak op de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg is het dus wenselijk om met een gebalanceerde set indicatoren een goed inzicht in gerealiseerde veranderingen te krijgen. De uiteindelijke kwaliteit van zorg die geleverd wordt aan de patient wordt bepaald door de kwaliteit van het professioneel handelen, van de wijze waarop de zorg georganiseerd is, van de informatievoorziening naar en bejegening van de patient en van de omgeving waarin het hele zorgproces zich afspeelt. Bij het bepalen of een ingevoerde verandering daadwerkelijk een verbetering is, is het van belang om met deze vier kwaliteitsgebieden rekening te houden. Het invoeren van bijvoorbeeld de TZA�s gynaecologie kan er bijvoorbeeld wel voor zorgen dat de organisatie van zorg verbeterd (door een verkorting van de toegangstijd tot de poli of de doorlooptijd door het ziekenhuis), maar als dit de kwaliteit van het professioneel handelen benadeeld of ten koste gaat van de relationele kwaliteit is het de vraag of de verandering daadwerkelijk een verbetering is.

6. Zoals uit het voorgaande is gebleken is de eerste stap in de evaluatie het ontwikkelen van een gebalanceerde indicatorenset. Hier wil ik dan ook in de rest van mijn praatje op ingaan. Er bestaan verschillende methoden om indicatoren te ontwikkelen. Je kunt dit niet systematisch doen, nadeel �.. Daarnaast bestaan er verschillende systematische methoden waarvan ik er hier 3 genoemd heb. Voordeel van deze systematische methoden is dat �.. Wij hebben in het transmurale zorgproject gekozen voor een systematische methode, namelijk de RAND-modified Delphi methode. Zoals uit het voorgaande is gebleken is de eerste stap in de evaluatie het ontwikkelen van een gebalanceerde indicatorenset. Hier wil ik dan ook in de rest van mijn praatje op ingaan. Er bestaan verschillende methoden om indicatoren te ontwikkelen. Je kunt dit niet systematisch doen, nadeel �.. Daarnaast bestaan er verschillende systematische methoden waarvan ik er hier 3 genoemd heb. Voordeel van deze systematische methoden is dat �.. Wij hebben in het transmurale zorgproject gekozen voor een systematische methode, namelijk de RAND-modified Delphi methode.

8. Consensus methode

23. Indicatorontwikkeling en evaluatie Niet-Kleincellig Longcarcinoom

24. Ontwikkeling indicatoren in 5 stappen Stap 1: Verzamelen van Potenti�le Indicatoren Stap 2: Selectie van Indicatoren in Ronde 1 (schriftelijk) Stap 3: Selectie van Indicatoren in Ronde 2 (Consensus-bijeenkomst) Stap 4: Kernset van Indicatoren Stap 5: Operationaliseren Indicatoren

25. Stap 1: Verzamelen van Potenti�le Indicatoren Uit evidence-based richtlijn, 83 aanbevelingen Professionele kwaliteit Zorg die geleverd wordt volgens de �best evidence� met als doel veilige en effectieve zorg 60 aanbevelingen Organisatorische kwaliteit: Zorg die effici�nt en doelmatig wordt verleend 16 aanbevelingen Pati�ntgerichte kwaliteit Zorg die ook gericht is op begeleiding en ondersteuning van de pati�nt 7 aanbevelingen

26. Stap 2: Selectie van Indicatoren in Ronde 1 Schriftelijke ronde RAND-gemodificeerde Delphi Vragenlijst Hoe relevant vindt u deze aanbeveling: voor de gezondheidswinst en/ behandelingsresultaat van de pati�nt? voor de continu�teit en doelmatigheid van de geleverde zorg? voor de begeleiding en ondersteuning van de pati�nt? Zeer Weinig Relevant 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Zeer Relevant TOP 5 meeste relevante aanbevelingen

27. Stap 2: Selectie van Indicatoren in Ronde 1 Analyseren Mediaan berekenen voor elke potenti�le indicator TOP 5 punten op de eerste plaats, 5 punten tweede plaats, vier punten derde plaats,3 punten vierde plaats, 2 punten vijfde plaats, 1 punt Voorselectie maken volgens criteria Mediaan: 7 of hoger Top 5 score: 5 punten of hoger Geen disagreement volgens Campbell

28. Disagreement 30 % van de scores vallen zowel aan de ene kant van de schaal (1-3), als aan de andere kant (7-9) Mediaan = 3 (zwarte vakje) X= eigen beoordeling Onderste balk: keuzes van alle panelleden (n=11)

29. Stap 3: Selectie van Indicatoren in Ronde 2 Consensusbijeenkomst Voorselectie besproken TOP 3 Analyse Mediaan: 7 of hoger Geen disagreement volgens Campbell TOP 3: topscores Uiteindelijk: 8 aanbevelingen geselecteerd: omgezet in 15 indicatoren

30. Stap 4: Kernset, Professioneel inhoudelijke Indicatoren Een pati�nt met NSCLC die na conventioneel disseminatie-onderzoek in aanmerking komt voor in opzet curatieve chirurgie, dienen voorafgaand aan de mediastinoscopie een FDG-PET te ondergaan. Bij een pati�nt met aanwijzingen voor NSCLC bij wie geen metastasen buiten de thorax zijn gevonden en bij wie op basis van CT en/of PET-scan aanwijzingen* voor lymfekliermetastasen bestaan, dient een mediastinoscopie te worden verricht.� *Criteria voor aanwijzingen voor mediastinale lymfeklieren bij beeldvormend onderzoek zijn: a)Op de CT-scan tenminste 1 lymfeklier met een korte-as diameter >1 cm b)Op de FDG-PET scan bij focaal verhoogde activiteit in de hilus of mediastinum Bij een pati�nt met een NSCLC in klinisch stadium III dient skelectscintigrafie of PET van het skelet en CT of MRI van de hersenen te worden uitgevoerd om onterechte combinatiebehandelingen te vermijden. �

31. Stap 4: Kernset, Professioneel inhoudelijke Indicatoren Een pati�nt met lokaal uitgebreid NSCLC (klinisch stadium III op basis van cT4 en/of cN2,3) dient behandeld te worden met combinatietherapie (chemo-radiotherapie) met in opzet een curatieve intentie. Bij een pati�nt met een negatieve mediastinale FDG-PET kan een mediastinoscopie achterwege gelaten worden indien wordt voldaan aan de volgende vier criteria: �a.De primaire tumor neemt duidelijk FDG-PET op b.Er zijn geen aanwijzingen voor hilaire metastasen op PET c.De tumor ligt niet tegen het mediastinum aan d.Op de CT-scan zijn de zichtbare mediastinale lymfeklieren < 1 cm langs de korte as gemeten.

32. Stap 4: Kernset, Organisatorische indicatoren De maximale aanvaardbare wachttijd voor uitvoering van diagnostiek (CT-abdomen, bronchoscopie met PA, PET) is drie (zonder mediastinoscopie e.d) of vijf weken (bij mediastinoscopie, TBNA, EUS-FNA of EBUS van mediastinale lymfeklieren) vanaf het eerste bezoek longarts. Wachttijden: 80 % therapie binnen 2 weken na sluiten diagnostiek (= CT-scan, bronchoscopie met PA, PET en eventueel een mediastinoscopie) Alle nieuwe pati�nten met NSCLC dienen besproken te worden tijdens de multidisciplinaire (long)oncologie bespreking

33. Stap 4: Kernset, Pati�ntgerichte indicatoren Percentage pati�nten dat zegt dat er voldoende tot goed aandacht is besteed aan hun fysieke symptomen zoals pijn, benauwdheid, misselijkheid, vermoeidheid, gewichtsverlies, slapeloosheid Percentage pati�nten aan wie,volgens de pati�nt, gevraagd is naar psychosociale klachten Percentage pati�nten aan wie, volgens de pati�nt, gevraagd is naar mogelijke problemen in de leefomstandigheden: gezin, naasten, werk Percentage pati�nten die volgens eigen zeggen psycho-sociale zorg nodig hadden van gespecialiseerde hulpverleners en deze ook daadwerkelijk hebben ontvangen

34. Stap 4: Kernset, Pati�ntgerichte indicatoren Percentage pati�nten dat zegt voldoende tot goed te zijn bejegend Percentage pati�nten dat zegt op de hoogte te zijn geweest van het bestaan van gespecialiseerd verpleegkundige op het gebied van de (long)oncologie Percentage pati�nten dat zegt voldoende tot goed ge�nformeerd te zijn over 10 informatie-items

35. Stap 4: Kernset Meten van indicatoren: Retrospectieve dataverzameling Terugkijken of iets wel of niet is uitgevoerd Via statusonderzoek (door IKO olv M. de Kok) Via pati�nten-enqu�tes Extra gegevens registreren, zoals: datum uitvoering diagnostiek co-morbiditeiten perfomance status multidisciplinair besproken cTNM volgens longarts

36. Stap 5: Operationaliseren

37. Stap 5: OperationaliserenVoorbeeld

38. Stap 5: OperationaliserenVoorbeeld

39. Stap 5: OperationaliserenVoorbeeld Aantal patienten met NSCLC waarbij therapie is gestart binnen 14 dagen na de verslaglegging van de laatste diagnostische verrichting. � Aantal patienten met NSCLC waarbij therapie is gestart.

40. Meten van indicatoren Participatie 6 ziekenhuizen IKO-regio Inclusie: PA-incidentie NSCLC sept 2004-febr 2005 CWZ 77 Rijnstate /Zevenaar 62 Radboud/ULD 38 Slingeland 40 Gelderse Vallei 35 Maasziekenhuis 19 TOTAAL 276 PATIENTEN

41. Resultaten

42. Resultaten

43. Resultaten

44. Resultaten

45. Conclusies Ontwikkeling: Rand-gemodificeerde Delphi-methode + top 5 + consensusbijeenkomst is goede methode om indicatoren te ontwikkelen. Meting: Niet alle indicatoren zijn meetbaar Op veel punten is zorg voor NSCLC-pati�nten nog verbeterbaar Grote variatie tussen ziekenhuizen