LA RÉDACTION DES NOTES D’OBSERVATION AU DOSSIER

1. LA RÉDACTION DES NOTES D’OBSERVATION AU DOSSIER Colloque de l’AEESICQ Cégep de Ste-Foy Juin 2005 Yvon Brassard

5. SI ON COMMENÇAIT PAR LE DÉBUT • POURQUOI ÉCRIRE DES NOTES AU DOSSIER?

6. Transmission d’informations sur la condition clinique du client, les soins prodigués et leurs résultats • Continuité des soins • Reflet de la qualité et de l’efficacité des soins • Obligation légale

7. QU’ENSEIGNE-T-ON VRAIMENT? • SE PROTÉGER

8. DISTINCTION • NOTES D’OBSERVATION VS • NOTES D’ÉVOLUTION

9. OBLIGATION LÉGALE • Le dossier tenu par un centre hospitalier (53), un centre d’accueil (55), un CLSC (56) comprend notamment: • Les notes d’évolution rédigées par les médecins, les dentistes, les pharmaciens et les membres du personnel clinique.

10. OBLIGATIONS DÉONTOLOGIQUES • L’infirmière ou l’infirmier ne doit pas, au regard du dossier du client ou de tout rapport, registre ou autre document lié à la profession: • Les falsifier, notamment en y altérant des notes déjà inscrites ou en y insérant des notes sous une fausse signature;

11. Fabriquer de tels dossiers, rapports, registres ou documents; • Y inscrire de fausses informations; • Omettre d’y inscrire les informations nécessaires • (Code de déontologie des infirmières et infirmiers, article 14)

12. QUALITÉS DES NOTES D’ÉVOLUTION • Véridiques • Pertinentes • Factuelles • Complètes • Précises • Concises • Chronologiques • Lisibles • Exemptes de fautes d’orthographe et de syntaxe

13. MYTHES ET FAUSSES CROYANCES • Il vaut mieux en écrire trop que pas assez • On doit faire une note au début de chaque service • Il faut écrire des notes régulièrement

14. Le principe voulant que ce qui est écrit a été fait et ce qui n’est pas écrit n’a pas été fait N’EST PAS ABSOLU

15. VOUS AVEZ DIT « PROTECTION »? • Saturométrie non faite car impossible d’avoir le saturomètre qui est sous clé

16. VOUS AVEZ DIT « PERTINENT »? • Pt assis au fauteuil à mon arrivée, lit le journal en prenant son café dans un verre en styrofoam

17. VOUS AVEZ DIT « PRÉCIS »? • Vomit tout son dîner sauf le dessert

18. VOUS AVEZ DIT « CONCIS »? • KT 500

19. VOUS AVEZ DIT « CLAIR »? • Souffrant ++ • Très anxieux • Bonne miction • Sécrétions abondantes

20. VOUS AVEZ DIT « PAS DE FAUTES »? • Diète sans selle • Départ pour esso • Levé sur chaise des anges • Soluté un corps salin en cours • Mis en chambre des allemands

21. UNE NOTE D’ÉVOLUTION, CE N’EST PAS … • Un jugement de valeur • Un diagnostic médical • Une remarque défensive, accusatrice ou incriminant un autre professionnel • Une copie des prescriptions médicales • Un problème administratif • Une supposition non vérifiée

22. PRINCIPES DE RÉDACTION Ne pas écrire n’importe quoi, n’importe comment

23. UN GRAND PRINCIPE • Les notes d’évolution doivent être écrites de façon à ce que la personne qui les lit, étant extérieure à la situation, en ait une perception claire et objective sans en avoir été le témoin direct

24. Un principe bien reconnu en matière de preuve civile veut que celui qui signe un document est lié par son contenu. Le fait de signer un écrit exprime que l’auteur de la signature a consenti aux affirmations qui y sont énoncées (Lettre de Me Hélène d’Anjou, avocate aux services juridiques de l’OIIQ, décembre 1992)

25. POUR DONNER PLUS DE CRÉDIBILITÉ AUX NOTES D’ÉVOLUTION • Identifier clairement le moment où l’observation est faite (AAAA-MM-JJ et hh:mm) • Écrire au présent ou au passé mais jamais au futur • Ne pas employer de formulations toutes faites et vides de sens

26. Éviter la répétition des inscriptions • Éviter tout ce qui prête à de l’interprétation • Ne jamais faire disparaître d’informations sous quelque forme que ce soit • Rédiger les notes au fur et à mesure • Corriger les erreurs correctement: « fausse note », « erreur de dossier »

27. Ne pas écrire de notes à la place des autres professionnels impliqués dans la situation du client • Ne pas laisser d’espaces libres et ne rien écrire en-dehors du cadre de la feuille • Utiliser judicieusement la « note tardive » • Signer correctement et lisiblement: • S. Turgeon ét. soins inf.

28. IMPACTS DE LA LOI 90 • DANS LE CADRE DE L’EXERCICE INFIRMIER, LES ACTIVITÉS SUIVANTES SONT RÉSERVÉES À L’INFIRMIÈRE ET À L’INFIRMIER: • Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique • Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier

29. Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent • Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes • Décider de l’utilisation des mesures de contentions

30. MATIÈRE À RÉFLEXION • Le dossier du client n’est pas un lieu de débat (Locher, 1993) • Il est facile de penser que la personne qui ne rédige pas ses notes de façon professionnelle démontre le même manque de professionnalisme dans les soins qu’elle prodigue (Watson, 2003)

31. La documentation au dossier devrait démontrer l’évaluation clinique faite et les soins prodigués, de même que l’évolution du client. Cela peut se révéler un moyen indispensable pour se souvenir de ce qui s’est passé en cas de litige (Wood, 2003)

32. C’est la grande qualité clinique des notes d’observation de l’infirmière qui leur confère leur crédibilité et, conséquemment, toute leur valeur juridique (Desrosiers, 1994)