390 likes | 769 Views
Evidensbaseret behandling af KOL. Jørgen Vestbo Lungemedicinsk sektion, Hvidovre Hospital. Disposition. Interessekonflikter Interventioner Retningslinjer Problemer Virkeligheden Konklusion. Interesse-konflikter.
E N D
Evidensbaseret behandling af KOL Jørgen Vestbo Lungemedicinsk sektion, Hvidovre Hospital.
Disposition • Interessekonflikter • Interventioner • Retningslinjer • Problemer • Virkeligheden • Konklusion
Interesse-konflikter • Jeg har modtaget honorar fra AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GSK, Pfizer, Nycomed, Novartis, Chiesi og Hoffmann - La Roche. • Jeg har været investigator på flere store lægemiddelafprøvninger. • Min kone har tidligere arbejdet i flere medicinfirmaer.
Disposition • Interessekonflikter • Interventioner • Retningslinjer • Problemer • Virkeligheden • Konklusion
Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Stadium 1 Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Stadium 1 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Stadium 1 Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 Stadium 1 Inhalationssteroider Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4 Stadium 3 Stadium 2 PDE4-hæmmere Stadium 1 Inhalationssteroider Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4 Stadium 3 Ilt Stadium 2 PDE4-hæmmere Stadium 1 Inhalationssteroider Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Stadium 4 Stadium 3 Ilt Stadium 2 PDE4-hæmmere Stadium 1 Inhalationssteroider Bronkodilatatorer Rehabilitering ved MRC dyspnø ≥ 3 Rygeophør, motion og evt influenzavaccination Tiltagende sværhedsgrad af KOL
Rehabilitering • Rehabilitering kan reducere åndenød, øge livskvalitet og arbejdskapacitet, reducere depression, forkorte fremtidige indlæggelser og muligvis påvirke overlevelsen.
Rehabilitering • Rehabilitering kan reducere åndenød, øge livskvalitet og arbejdskapacitet, reducere depression, forkorte fremtidige indlæggelser og muligvis påvirke overlevelsen. • Effekten er kortvarig, typisk 12 måneder. • Rehabilitering kræver stor motivation men har ”added benefits”, ikke mindst af social art.
Bronkodilatatorer • Beta2-agonister og antikolinergika • Kan forbedre lungefunktion og lindre åndenød uden væsentlige bivirkninger • Korttidsvirkende BD er udviklet til astma og giver ikke meget mening ved KOL
Bronkodilatatorer • Beta2-agonister og antikolinergika • Kan forbedre lungefunktion og lindre åndenød uden væsentlige bivirkninger • Korttidsvirkende BD er udviklet til astma og giver ikke meget mening ved KOL • Langtidsvirkende BD bør være førstevalg til enhver patient med KOL og åndenød
Langtidsvirkende bronkodilatatorer • Øger lungefunktion, mindsker åndenød og forbedrer arbejdskapacitet og livskvalitet • Reducerer hyppighed af eksacerbationer med 15-35% • Reducerer risiko for hospitalsindlæggelse • Påvirker næppe sygdomsprogression og har ingen dokumenteret effekt på overlevelse
Eksempel: Tiotropium • Tiotropium reducerede risiko for exacerbation (OR 0,74; 0,66-0,83) og relateret indlæggelse (OR 0,64; 0,51-0,82) sammenlignet med placebo eller ipratropium. • Ved antaget risiko på 45% for exacerbation og 10% for indlæggelse, er NNT hhv. 14 (11-22) for at undgå en exacerbation og 30 (22-61) for at forebygge en indlæggelse sammenlignet med placebo og ipratropium. Cochrane Library, 2008.
Langtidsvirkende bronkodilatatorer • Øger lungefunktion, mindsker åndenød og forbedrer arbejdskapacitet og livskvalitet • Reducerer hyppighed af eksacerbationer med 15-35% • Reducerer risiko for hospitalsindlæggelse • Påvirker næppe sygdomsprogression og har ingen dokumenteret effekt på overlevelse FEV1 < 70% af forventet, imidlertid …..
Inhalationssteroider (ICS) • Øger lungefunktion, mindsker åndenød og forbedrer livskvalitet • Reducerer hyppighed af eksacerbationer med 20-40% • Påvirker næppe sygdomsprogression og har ingen effekt på overlevelse • Øger risiko for pneumoni FEV1 < 50% af forventet med eksacerbationer, dog …..
Cochrane om ICS • Der var ingen statistisk signifikant effekt på fald i lungefunktion eller på død (OR 0,98, 0,83-1,16). • Langtids anvendelse reducerede det gennemsnitlige antal exacerbationer med 0,26 (0,14-0,37) pr patient pr år. • ICS reducerede det årlige tab i livskvalitet (målt med St George’s Respiratory Questionnaire) med 1,22 enheder/år (0,60-1,83). Cochrane Library, 2009.
Behandling med kombination af langtidsvirkende BD og ICS • Bedre end præparaterne hver for sig, bedst dokumentation for ICS + beta2-agonist • Kan forbedre lungefunktion, lindre åndenød og reducere eksacerbationer • Kan formentlig påvirke overlevelsen og muligvis påvirke sygdomsprogression FEV1 < 50% af forventet med eksacerbationer, dog …..
Eksempel:Salmeterol + Fluticasonpropionat Vestbo et al. UfL 2007; 169: 3198-3201.
PDE4-hæmmere (roflumilast) • Udviklet som KOL-specifikt anti-inflammatorisk medikament • Øger lungefunktion og reducerer hyppighed af eksacerbationer behandlet med kortikosteroid med 10-20% • Flere bivirkninger end de øvrige medikamenter til behandling af KOL FEV1 < 50% af forventet med kronisk bronkitis og eksacerbationer
Kombinationer – mere polyfarmaci ? • To langtidsvirkende BD • Rationale OK • Få kortidsstudier, men OK • Ingen langtidsstudier • To langtidsvirkende BD og ICS • Rationale OK • Få kortidsstudier, men OK • Ingen langtidsstudier
Hvilke medikamenter skal ikke bruges? • Leukotrienantagonister (Singulair) • Acetylcystein • Teofyllin • Langtidsbehandling med prednisolon • Langtidsbehandling med antibiotika
Disposition • Interessekonflikter • Interventioner • Retningslinjer • Problemer • Virkeligheden • Konklusion
Retningslinjer - GOLD • 2011-revision afventes • Vil bryde med den vanlige pyramide-struktur og primært se på patientens præsentation hos lægen med vægt på symptomer og risiko
Retningslinjer - NICE • 2010-opdatering af 2004-retningslinjen • Bevæger sig også bort fra den vanlige pyramidestruktur: ”Many of the new recommendations for treatment are based on the persistence of symptoms (including exacerbations) and not on arbitrary levels of lung function”
Disposition • Interessekonflikter • Interventioner • Retningslinjer • Problemer • Virkeligheden • Konklusion
Problemer med evidens-baseret behandling af KOL • Få store undersøgelser
TORCH-undersøgelsen 15,2% Relativ RR 17,5% Absolut RR 2,6% p = 0,052 12,6% Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-89.
Problemer med evidens-baseret behandling af KOL • Få store undersøgelser • Metodeproblemer med langtidsstudier af medikamenter med symptomatisk virkning
TORCH-undersøgelsen Vestbo et al. CRJ 2010; 5: 44-9.
Problemer med evidens-baseret behandling af KOL • Få store undersøgelser • Metodeproblemer med langtidsstudier af medikamenter med symptomatisk virkning • Negativ attitude (”Rygerlunger”) • Ingen risiko- eller aktivitets-markør
Disposition • Interessekonflikter • Interventioner • Retningslinjer • Problemer • Virkeligheden • Konklusion
Behandling i den virkelige verden • 2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter • 3 hospitaler (Hvidovre, Holbæk og Hillerød) Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.
Behandling i den virkelige verden • 2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter • 2001 2007 • LABA 34% 84% • Tio - 52% • ICS 59% 87% Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.
Behandling i den virkelige verden • 2 undersøgelser, 2001 og 2007, 300 patienter • 2001 2007 • LABA 34% 84% • Tio - 52% • ICS 59% 87% • 1 års overlevelse 69,7% 74,5% • HR 0,65 (0,44-0,96) Eriksen & Vestbo. CRJ 2010; 4: 208-14.
Konklusioner • Evidensbaseret KOL-behandling bør ideelt omfatte effektiv bronkieudvidende behandling, pulmonal rehabilitering og anti-inflammatorisk behandling til patienter med progredierende sygdom og/eller eksacerbationer. • Polyfarmaci vil ses ved KOL som ved alle andre kroniske sygdomme – og behøver ikke være et onde. • KOL er et område, hvor patientgruppens størrelse slet ikke afspejles i relevante studier af de hyppigt anvendte medikamenter. • Tolkning af resultater indenfor KOL sker ofte uden indsigt i metodologiske begrænsninger af de foreliggende studier – og ofte med en negativ attitude.