Dr n. med. Marcin Kosmalski

1. Farmakologia z elementami farmakologii klinicznej leków przeciwbakteryjnych, przeciwwirusowychi przeciwgrzybiczych. Dr n. med. Marcin Kosmalski Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi Uwaga – prezentacja zawiera podstawowe elementy wykładu.

2. Plan wykładu Definicja antybiotyków Podziały i mechanizm działania antybiotyków Farmakokinetyka antybiotyków Antybiotykooporność Charakterystyka poszczególnych grup antybiotyków i chemioterapeutyków Leki przeciwgrzybicze – mechanizm działania i charakterystyka Oporność na leki przeciwgrzybicze Leki przeciwwirusowe

3. DEFINICJA ANTYBIOTYKÓW antybiotyki [gr. antí ‘przeciw’, ‘naprzeciw’, biotikós ‘dotyczący życia’], substancje wytwarzane przez organizmy żywe, głównie przez drobnoustroje (zwłaszcza grzyby i niektóre bakterie), hamujące wzrost innych drobnoustrojów, a nawet zabijające je; także otrzymywane syntetycznie; związki głównie małocząsteczkowe, o skomplikowanej budowie; szeroko stosowane w lecznictwie; niektóre antybiotyki znalazły zastosowanie w leczeniu nowotworów; m.in. penicyliny, cefalosporyny, tetracykliny. PWN Encyklopedia

4. Ogólny podział preparatów o działaniu przeciwdrobnoustrojowym ANTYBIOTYKI CHEMIOTERAPEUTYKI SYNTETYCZNE NATURALNE PÓŁSYNTETYCZNE SYNTETYCZNE Naturalny produkt wyjściowy – pochodne uzyskane drogą chemicznej modyfikacji Syntetyczne odtworzenie struktury naturalnej Nie posiadają naturalnego wzorca w przyrodzie Metabolity drobnoustrojów penicylina benzylowa oraz fenoksymetylowa glikopeptydy aminoglikozydozy makrolidy daptomycyna półsyntetyczne penicyliny cefalosporyny aminoglikozydy makrolidy ketolidy fluorochinolony sulfonamidy trimetoprim linezolid aztreonam chloramfenikol Prof. Danuta Dzierżanowska. Antybiotykoterapia praktyczna. 2008 rok

5. Środki przeciwinfekcyjne(antybiotyki i chemioterapeutyki) Β-laktamy (penicyliny, cefalosporyny i cefamycyny, karbapenemy , monobaktamy i inhibitory beta-laktamaz) Glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina, dalbawacyna i telawancyna) Inne leki działające na ścianę lub błonę komórkową (daptomycyna, fosfomycyna, bacytracyna, cykloseryna) Aminoglikozydy (amikacyna, gentamycyna, netilmycyna, streptomycyna, tobramycyna, neomycyna, kanamycyna i paromomycyna) Spektinomycyna Tetracykliny (chlortetracyklina, oksytetracyklina, doksycyklina, tetracyklina, minocyklina, demeklocyklina, metacyklina i tygecyklina) Makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna, spiramycyna, josamycyna, roksytromycyna, ketolidy – telitromycyna, ansamycyny – rimfamycyna B) Linkozamidy (linkomycyna, klindamcyna) Oksazolidynony (linezolid, eprezolid)

6. Środki przeciwinfekcyjne(antybiotyki i chemioterapeutyki) Streptograminy (chinuprystyna, dalfoprystyna, pristinamycyna i wirginamycyna) Chinolony (kwas pipemidowy, kwas nalidyksowy, cinoksacyna, kwas oksolinowy, ciprofloksacyna, pefloksacyna, gatyfloksacyna, gemifloksacyna, lewofloksacyna, lomeloksacyna, moksyfloksacyna, norfloksacyna, ofloksacyna, enoksacyna) Sulfonamidy (sulfacytyna, sulfizoksazol, sulfametizol, sulfadiazyna, sulfametoksazol, sulfapirydyna, sulfadoksyna, ) Pirymidyny (trimetoprim, pirymetamina) Nitroimidazole (ornidazol, metronidazol) Pochodne nitrofuranu (furazolidon, nitrofural, furagina, nifuroksazyd, nitrofurantoina) Polimyksyny A, B, C, D i E (polimyksyna B i E -kolistyna) Kwas fusydowy, mupirocyna, chloramfenikol

7. Prof. Danuta Dzierżanowska. Antybiotykoterapia praktyczna. 2008 rok

8. Bakteriostatycznie lub bakteriobójczo Zależne od czasu, w którym stężenie przekracza wartość (T>MIC) Zależne od wartości maksymalnego stężenia (peak/MIC) Zależne od wielkości pola pod krzywą (AUC/MIC90) Prof. Danuta Dzierżanowska. Antybiotykoterapia praktyczna. 2008 rok

9. Farmakodynamika antybiotyków MBC (minimal bacteriocidal concentration) – najmniejsza ilość antybiotyku potrzebna do zabicia określonej populacji bakterii danego gatunku MIC (minimal inhibitory concentration) – najmniejsza ilość antybiotyku potrzebna do zahamowania wzrostu i wstrzymania procesów życiowych bakterii mg/l, ug/ml MBC/MIC ≤ 4 MBC~MIC Prof. Danuta Dzierżanowska. Antybiotykoterapia praktyczna. 2008 rok

10. Efekt antybiotykowy (postantibiotic effect) Trwałe zahamowanie wzrostu bakterii po zakończeniu ekspozycji na antybiotyk PAE = T – C T – czas potrzebny realnej liczbie komórek bakteryjnych obserwowanej w badaniu posiewu (in vitro) do zwiększenia dziesięciokrotnie swojej liczby komórek tuż przed dodaniem leku do podłoża C – czas potrzebny na to, by liczba komórek bakteryjnych w nieleczonej hodowli zwiększyła się dziesięciokrotnie powyżej liczby obserwowanej natychmiast po zakończeniu tej samej procedury zastosowanej na hodowli badanej Odzwierciedla czas potrzebny bakteriom aby powrócić do logarytmicznego wzrostu Katzung BG i wsp. Farmakologia ogólna i kliniczna. 2012 rok

11. Efekt poantybiotykowy (postantibioticeffect) T >MIC (%) - czas, w którym stężenie leku we krwi pozostaje powyżej MIC Cmax/MIC– stosunek szczytowego stężenia leku uzyskanego po pojedynczej dawce do minimalnego stężenia hamują AUC24/MIC – stosunek pola pod krzywą zależności zmian stężenia leku we krwi od czasu w ciągu 24 godzin

12. Efekt poantybiotykowy (postantibiotic effect) Mechanizmy PAE: • Powolna regeneracja po odwracalnym, nieletalnym uszkodzeniu struktur komórkowych • Utrzymywanie się leku w miejscu wiązania lub przestrzeni periplazmatycznej • Konieczność syntezy nowych enzymów przed przywróceniem prawidlowego wzrostu Aminoglikozydy i chinolony Przykłady: • PAE wankomycyny wobec S. aureus trwa 1,5-3h; in vivo okres ten może być nawet dłuższy • PAE karbapenemów wobec pałeczek Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. aureus, E. fecalis trwa 1-2h Katzung BG i wsp. Farmakologia ogólna i kliniczna. 2012 rok

13. Antybiotyki czasowo-zależne • Penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy, monobaktamy, makrolidy (klarytromycyna i erytromycyna), linezolid Ideał to podawanie dożylne Antybiotyk podawany co 12 godzin z wartością T>MIC = 40% Oznacza to, że przez 4,8 godziny stężenie leku jest wyższe od MIC Szałek E. i wsp. Podstawowe wskaźniki PK/PD stosowane w antybiotykoterapii Anestezjologia i ratownictwo 2009.; 3:88-93

14. Antybiotyki o działaniu zależnym od stężenia Szałek E. i wsp. podstawowe wskaźniki PK/PD stosowane w antybiotykoterapii Anestezjologia i ratownictwo 2009.; 3:88-93 • Aminoglikozydy i chinolony • dla antybiotyków aminoglikozydowych Cmax/MIC powinien wynosić ≥8 • aminoglikozydy o charakterystyce działania zależnej od stężenia powinny być podawane w wysokich dawkach raz na dobę co gwarantuje uzyskanie wysokich wartości Cmax/MIC • czas utrzymywania się tak wysokiego stężenia ma znaczenie drugorzędne, ze względu na długi efekt poantybiotykowy • Cmax/MIC dla fluorochinolonów powinien być większy od 10

15. Antybiotyki zależne od stężenia z komponentą czasowo-zależną Szałek E. i wsp. podstawowe wskaźniki PK/PD stosowane w antybiotykoterapii Anestezjologia i ratownictwo 2009.; 3:88-93 • Fluorochinolony, tetracykliny i azytromycyna • parametr istotny dla antybiotyków o długim T1/2 i wysokim stopniu wiązania z białkami surowicy • wadą parametru jest konieczność pobrania kilku (minimum dwóch) próbek krwi od pacjenta z zakresu fazy eliminacji leku • Wartość parametru AUC24/MIC dla fluorochinolonów zależy od patogenów, które są powodem zakażenia

16. MBQ – oznaczanie skuteczności antybiotyku wobec drobnoustroju iloraz wartości granicznej stężenia antybiotyku dla szczepu wrażliwego (break point) do wartości MIC dla szczepu badanego im współczynnik jest wyższy, tym większa jest skuteczność terapeutyczna antybiotyku

17. Farmakokinetyka Procesy LADME • Uwalnianie • Wchłanianie • Dystrybucja • Metabolizm • Wydalanie

18. Drogi podania • Podobne właściwości farmakokinetyczne po podaniu doustnym lub pozajelitowym (np. tetracykliny, kotrimoksazol, chinolony, chloramfenikol, metronidazol, klindamycyna, ryfampicyna, linezolid i flukonazol). • Droga doustna – podobna efektywność, mniejsze koszty i mniej powikłań. • Droga dożylna: • chorzy w ciężkim stanie • bakteryjne ZOMR i zapalenie wsierdzia • nudności, wymioty, po resekcji żołądka lub choroby z zaburzeniami wchłaniania • gdy leki są słabo lub w ogóle niewchłaniane z przewodu pokarmowego

19. Niewydolność nerek Antybiotyki, których należy unikać w niewydolności nerek: aminoglikozydy, cefalosporyny I generacji, kolistyna, wankomycyna, amfoterycyna B, nitrofurantoina

20. Niewydolność nerek Nieusuwane podczas dializ: klioksacylina, amfoterycyna B, wankomycyna, klindamycyna, polimyksyna, kwas fusydowy, ryfampicyna, azytromycyna Usuwane podczas hemodializ: penicyliny, cefalosposyny, tykarcylina/klawulanian, karbapenemy, aminoglikozydy, fluorochinolony, teikoplanina, metronidazol, linezolid

21. Potencjalna hepatotoksyczność antybiotyków Konieczna modyfikacja u chorych z niewydolnością wątroby: amprenawir, atazanawir, chloramfenikol, klindamycyna, erytromycyna, fosamprenawir, indynawir, metronidazlol, tygecyklina

22. Stopień wiązania z białkami w %

23. Okres biologicznego półtrwania * lipoglikopeptyd (oporne szczepy Gram(+); dawkowanie 1 x w tygodniu)

24. Penetracja

25. Penetracja do OUN

26. Oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe Pierwotna - przed rozpoczęciem leczenia wiadomo, że lek nie działa na drobnoustroje (beznylopenicyliny nie działają na PseudomonasAeruginosa) Nabyta - podczas stosowania leku dochodzi do mutacji lub przejęcia genów kodujących antybiotykooporność od innych drobnoustrojów która powoduje oporność na ten lek Oporność krzyżowa – rozwój jednej oporności pociąga za sobą oporność na leki tej samej grupy Oporność równoległa – rozwój jednej oporności pociąga za sobą oporność na leki o podobnym schemacie działania

27. Oporność naturalna jest najczęściej wynikiem braku receptora dla antybiotyku/chemioterapeutyku warunkującego jego aktywność przeciw drobnoustrojom brak białek wiążących penicylinę PBP – penicillin binding proteins (M. pneumoniae), które są celem całej grupy antybiotyków beta-laktamowych niskie powinowactwo do receptora (cefalosporyny do Enterococcus spp., Listeria monocytogenes)

28. Oporność naturalna brak możliwości penetracji przez osłonę zewnętrzną pałeczek Gram(–) (antybiotyki o dużym ciężarze cząsteczkowym – glikopeptydy, makrolidy) ograniczone wnikanie przez ścianę komórkową (aminoglikozydy w stosunku do paciorkowców i enterokoków) wytwarzanie enzymów hydrolizujących antybiotyk (oporność Stenotrophomonas maltophilia wytwarzających karbapenemazę na karbapenemy)

29. Wskaźnikiem stopnia oporności jest wzrost wartości MIC (np. MIC dla szczepów dwoinki zapalenia płuc: szczep niewrażliwy wymaga ponad 2,5 tys. razy większego stężenia penicyliny benzylowej od szczepu wrażliwego)

30. Oporność w testach a oporność in vivo • hemoglobina wiąże tetracykliny i penicylinę • niskie pH w pewnych płynach ustrojowych i moczu zmniejsza aktywność aminoglikozydów, erytromycyny, klindamycyny a zwiększa chlorotetracykliny • patogeny ulegające internalizacji (Salmonella sp., Mycobacterium sp., Chlamydia sp.) – siła działania leku zależy od jego zdolności do wnikania do komórek eukariotycznych (β-laktamy i aminoglikozydy wnikają słabo, makrolidy – dobrze)

31. Geny oporności mogą być zlokalizowane w: • chromosomach • plazmidach • transpozonach • integronach

32. Oporność może być przekazywana pomiędzy bakteriami transfer pionowy – na skutek podziałów w obrębie bakterii jednego gatunku transfer horyzontalny – pomiędzy bakteriami różnych rodzajów odpowiedzialne są za to plazmidy R (resistance) na drodze: koniugacji, transdukcji (przez fagi) oraz transformacji (pobieranie DNA z otoczenia)

33. Oporności na leki przeciwinfekcyjne Zmniejszenie powinowactwa leków do miejsc wiążących (do rybosomów – MLSB resistentS. aureus, do PBP w ścianie komórkowej – S. pneumoniae, do enzymów –gyraza DNA i flurochinolony Zmniejszone przenikanie antybiotyku do komórki bakterii (utrata poryny D2 w ścianie zewnętrznej opornego na imipenemPseudomonasaeruginosa) Zmodyfikowane cząsteczki docelowe, np. białko wiążące penicylinę PBP Enzymy niszczące antybiotyk (rozkłądające – β-laktamazy, modyfikujące cząsteczkę leku –acetylotransferazy, kinazy) Rozwijanie alternatywnych dróg przemiany materii, które omijają blokadę stworzoną przez antybiotyk (mutanty bakterii, które mogą pobierać potrzebne do życia produkty (np. tymidynę) obecne w środowisku, a które nie są syntetyzowane w obrębie bakterii (np. sulfonamidy) Nabywanie zdolności tworzenia „pomp”, które szybko usuwają antybiotyk z komórki bakterii – (usunięcie aktywne np. S. aureususuwa fluorochinolony, makrolidy, tetracykliny, klindamycynę)

34. Oporność związana z syntezą enzymu najczęstszy typ oporności, zwłaszcza wśród bakterii Gram(-) oraz gronkowców izolowanych z zakażeń β-laktamaza jest wytwarzana przez komórki szczepów opornych na antybiotyki β-laktamowe enzym powoduje rozerwanie pierścienia β-laktamowego (wiązania amidowego) jądra antybiotyku

35. β-laktamaza – miejsce działania

36. β-laktamazy β-laktamazy o szerokim spektrum penicylinazy cefalosporynazy chromosomalne (Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Proteus indolo+) plazmidowe (Staphylococcus aureus) enzymy o rozszerzonym spektrum (ESBL) klasyczne TEM ,SHV chromosomalne (Bacteroides Moraxella) plazmidowe (Haemophilus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas) plazmidowe (Klebsiella, E. coli) i wszystkie inne pałeczki Gram-

37. Projekt Aleksander 1996-2008 Od 1992 roku, w Polsce od 1996 roku Od 2002 roku w Polsce prowadzone jest „Wieloośrodkowe badanie wrażliwości na leki bakterii wywołujących zakażenia dróg oddechowych w środowisku pozaszpitalnym” W ciągu 12 lat prowadzenia projektu w Polsce zebrano 5519 szczepów bakteryjnych, w tym 2281 H. influenzae, 1960 S.pneumoniae, (493 M. catarrhalis tylko do roku 2005) wyizolowanych z plwociny, popłuczyn oskrzelowych i krwi pacjentów ze zdiagnozowanymi klinicznie pozaszpitalnymi zakażeniami dolnych dróg oddechowych i 785 S. pyogenes wyhodowanych z wymazów z gardła pacjentów z ostrym ropnym zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych. W roku 2008 w Projekcie uczestniczyło 34 ośrodków z 14 województw Polski.

38. Kojarzenie antybiotyków Reguła Jawetza- na ogół nie należy kojarzyć antybiotyków bakteriostatycznych i bakteriobójczych. Są wyjątki. • terapia empiryczna ciężkich zakażeń • często etiologia mieszana • u chorych z upośledzonym układem odpornościowym CEL: spotęgowanie efektu bakteriobójczego, poszerzenie spektrum działania i zmniejszenie ryzyka selekcji szczepów opornych Umożliwiają leczenie ciężkich infekcji powodowanych florą mieszaną i działają synergistycznie na pojedynczy rodzaj bakterii Β-laktamy z aminoglikozydami

39. Leczenie empiryczne - antybiotyk „na wszystkie potencjalne patogeny„ , antybiotyki o szerokim zakresie działania lub połączenia antybiotyków. Najczęstszą przyczyna selekcji szczepów opornych. Wybór antybiotyku na podstawie ciężkości zakażenia, lokalizacji zakażenia, wrażliwości patogenu, farmakokinetyki, farmakoekonomiki Przed rozpoczęciem takiego leczenia u pacjentów w ciężkim stanie klinicznym należy pobrać materiał do badań bakteriologicznych !!!! Leczenie celowane– po 48-72h, antybiotyk o wysokiej efektywności, tj. o wąskim zakresie działania, o możliwie niewielkich działaniach niepożądanych (zidentyfikowany patogen, wykonany antybiogram) Leczenie deeskalacyjne – tzw. niewykazujące luk. Odpowiednie połączenie leków umożliwia ujęcie wszystkich możliwych zarazków infekcji Leczenie sekwencyjne – terapia rozpoczęta drogą pozajelitową kontynuowana doustnie (substancja czynna ta sama , podobna lub odpowiednie środki o innych właściwościach i innej zasadzie działania). Pomniejszenie kosztów

40. Profilaktyka antybiotykowa Okołozabiegowa Po kontakcie z chorym pacjentem (krztusiec, meningokokowe zapalenie opon m-r, płonica) Skłonności do nawrotów (infekcje dróg moczowych) Neutropenia (terapia poprzedzająca pogorszenie)

41. Antybiotyki beta-laktamowe Budowa chemiczna Pałczński C, Jakubowski J. Alergia na antybiotyki beta-laktamowe. Alergia Astma Immunologia 1996; 1(2):76-80

42. Penicyliny Podział ze względu na pochodzenie: • Penicyliny naturalne –z pleśni Peniciliumchrysogenum penicylina benzylowa (jej pochodne po przedłużonym działaniu – penicylina prokainowa i benzatynowa) oraz penicylina fenoksymetylowa (p.o.) • Penicyliny półsyntetyczne • Oporne na penicylinazę gronkowcową (izoksazolowe) metycylina, oksacylina, kloksacylina, dikloksacylina, flukloksacylina, nafcylina • Szerokowachlarzowe - α-aminopochodne(ampicylina i amoksycylina) - karboksypochodne(karbenicylina i tykarcylina) - ureido i piperazynopochodne(azolocylina i piperacylina) • Inhibitory beta-laktamaz kwas klawulanowy, sulbaktam i tazobaktam

43. Penicyliny Podział ze względu na spektrum przeciwbakteryjne: • Penicyliny (największa aktywność wobec bakterii G+, G- ziarniniaków i beztlenowców nieprodukujących beta-laktamaz, niewielka w stosunku do pałeczek G- i są podatne na hydrolizę przez beta-laktamazy Np. Penicylina G • Penicyliny przeciwgronkowcowe(odporne na gronkowcowe beta-laktamazy, aktywne wobec gronkowców i paciorkowców, nieaktywne wobec enterokoków, bakterii beztlenowych, G- ziarniniaków i paleczek) Np. Nafcylina • Penicyliny o rozszerzonym spektrum ((jak penicyliny ale lepsza aktywność wobec G-. Są podatne na hydrolizę przez beta-laktamy) Np. Ampicylina i penicyliny antypseudomonalne Katzung BG i wsp. Farmakologia ogólna i kliniczna. 2012 rok

44. Penicyliny Drogi podania: • Penicylina G – postać dożylna (również ciągły wlew) • Penicylina V – postać doustna (słaba biodostępność - częste dawkowanie) • Penicylina benzatynowa i prokainowa penicylina G - domięśniowo • Penicyliny izoksazolowe – postacie doustne (oksacylina i kloksacylina 1 godzina przed lub po posiłku) i dożylne (oksacylina i nafcylina) • Penicyliny o rozszerzonym spektrum działania – postacie doustne i dożylne Katzung BG i wsp. Farmakologia ogólna i kliniczna. 2012 rok

45. Działania niepożądane penicylin wszystkie penicyliny wywołują krzyżowe reakcje nadwrażliwości • wstrząs anafilaktyczny w 1:25000 przypadków (10% śmiertelności) • reakcje typu choroby posurowiczej (pokrzywka, gorączka, obrzęk stawów, obrzęk naczynioruchowy, intensywny świąd i objawy ze strony układu oddechowego) • rekcje autoimmunologiczne (wysypki skórne, owrzodzenia jamy ustnej, gorączka, śródmiąższowe zapalenie nerek ) • eozynofilia, niedokrwistość hemolityczna, neutropenia, zapalenie naczyń • drgawki (u chorych z niewydolnością nerek) • dysbakteriozy • zespół Hoigne’a (zatorowo-toksyczna reakcja po podaniu dożylnym formy depot. Lęk, utrata świadomości, halucynacje, podwójne widzenie, szumy w uszach, tachykardia, zaburzenia czucia. Objawy do 30 minut) • zespół Nicolau (iniekcja dożylna, necrotis cutis medicamentosa) • upośledzenie funkcji płytek, hipokaliemia • rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego • nadwrażliwość na substancje dodatkowe (lidokaina, prokaina)

46. Cefalosporyny I generacja cefaleksyna, cefalotyna, cefradyna, cefazolina, cefadroksyl, cefapiryna bardzo aktywne wobec G+ ziarniniaków (pneumokoki, paciorkowce oraz gronkowce) doustnie, tylko cefazolina parenteralnie II generacja cefaklor, cefamandol, cefonicid, cefuroksym, cefprozyl, lorakarbef, ceforanid, cefamycyny - cefoksytyna, cefotetan i cefmetazol spektrum jaki I generacja oraz dodatkowo przedłużony okres działania na bakterie G- doustnie i parenteralnie (iniekcje domięśniowe b. bolesne), wydalanie przez nerki III generacja cefiksym, cefetamet, cefpodoksym, cefotaksym, ceftyzoksym, cefoperazon, ceftriakson, cefmenoksym, ceftazydym, moksalaktam, cefdir, ceftybutem, cefditorenpiwoksyl rozszerzony zakres działania na bakterie G- IV generacja cefepim, cefpirom, cefklidyna Fosamilceftaroliny – w fazie badań !!!!

47. Cefalosporyny Działania niepożądane -rzadsze • alergie jak po penicylinach (anafilaksja, gorączka, wysypka skórna, zapalenie nerek, granulocytopenia i niedokrwistość hemolityczna). Niektóre osoby z alergią na penicyliny mogą tolerować cefalosporyny !!! Rzadko alergie krzyżowe w stosunku do penicylin (5-10%) – głównie I i II generacja • efekt disulfiramowy (moksalaktam, cefamandol, cefoperazon – nudności, wymioty po alkoholu etylowym) • silny ból po iniekcji domięśniowej i zakrzepowe zapalenie żył po iniekcji dożylnej • cefalorydyna wycofana z powodu śródmiąższowego zapalenia nerek • hipoprotrombinemia i zaburzenia krzepnięcia krwi (cefamandol, cefoperazoncefotetan, cefmetazol) • rzekomobłoniaste zapalenie jelit

48. Karbapenemy • imipenem, meropenem, ertapenem, dorypenem • słabe wchłanianie, dobre wiązanie z białkami, wydalanie przez nerki • najszerszy zakres działania pośród β-laktamów – bakterie Gram+, Gram- (też P. aeruginosa), beztlenowce • oporne na większość beta-laktamaz • imipenem podawany z cylastyną • w infekcjach ONU tylko meropenem • objawy niepożądane – wysypki skórne, nudności, wymioty, biegunka, neutropenia, trombocytopenia, drgawki Monobaktamy • aztreonam (brak rejestracji w Polsce, tylko USA) • wąski zakres – tylko na tlenowe pałeczki G- (P. aeruginosa) • oporność wobec Gram+, beztlenowców i wielu beta-laktamaz • objawy niepożądane: rzadko, phlebitis, wysypki skórne, nieprawidłowe aktywność aminotransferaz • nie stwierdza się alergii krzyżowych z innymi β-laktamami

49. Aminoglikozydy Kanamycyna Streptomycyna Amikacyna Heksozowy pierścień, streptydyna (w streptomycynie) lub 2-deoksystreptoamina (w innych aminoglikozydach), do którego przyłączone są za pomocą wiązania glikozydowego różne aminokwasowe cukry. BUDOWA CHEMICZNA

50. Aminoglikozydy • I generacja: kanamycyna, streptomycyna, neomycyna, paromycyna • II generacja: gentamycyna, netylmycyna, amikacyna, sysomycyna, tobramacyna • III generacja: daktynomycyna, sepamycyna • rozpuszczalne w wodzie, stabilne w roztworach oraz bardziej aktywne w środowisku zasadowym • bardzo słabo wchłaniają się z przewodu pokarmowego i cała dawka po podaniu doustnym jest wydalana z kałem (neomycyna podawana dojelitowo, tobramycyna do inhalacji ) • mogą się wchłaniać w przypadku owrzodzeń przewodu pokarmowego • dobrze wchłaniają się po podaniu domięśniowym (maksymalne stężenie we krwi w ciągu 60-90 minut) • nie przenikają do oczu • synergizm bakteriobójczy z beta-laktamami lub wankomycyną • terapia monitorowana • usuwane przez nerki