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Ischémie critique  et lésions infra-poplitées: Etude comparative chirurgie vs ATL

Ischémie critique  et lésions infra-poplitées: Etude comparative chirurgie vs ATL. S.LYAZIDI, M.BOUFI*, Y.ALIMI*, Y.ETTAOUMI, A.A.ALAMI Service de Chirurgie CardioVasculaire , CHU Ibn Rochd , Casablanca *Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital Nord, Marseille. 27/ 03/ 14.

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Ischémie critique  et lésions infra-poplitées: Etude comparative chirurgie vs ATL

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  1. Ischémie critique etlésions infra-poplitées: Etude comparative chirurgie vs ATL S.LYAZIDI, M.BOUFI*, Y.ALIMI*, Y.ETTAOUMI, A.A.ALAMI Service de Chirurgie CardioVasculaire, CHU Ibn Rochd, Casablanca *Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpital Nord, Marseille 27/ 03/ 14

  2. INTRODUCTION • Pathologie fréquente et grave: -Incidence :50-100 / 100 000 habitants /an -40% d’amputation et 20% DC < 6 mois • Prise en charge : pontage, ATL, amputation première, ttt conservateur ?

  3. INTRODUCTION • controverses quand à l’approche thérapeutique optimale de l’IC: • Chirurgie: bonne perméabilité à long terme, • Traitement endovasculaire (ATL): faible morbi-mortalité, pas de contre-indication ?

  4. BUT • Evaluer une attitude thérapeutique sur une durée de 5 ans: • Critères de jugements: perméabilité, sauvetage de membre, cicatrisation Chirurgie - occlusions >15 cm - Sténoses sévères avec médiacalcose ATL - occlusions courtes - Sténoses uniques ou multiples

  5. MATERIELS ET METHODES • Janv.2006 - Mars 2011: 365 patients avec IC • Critères d’inclusion: - artériopathie stade 5/6 de Rutherford, - lésions infra-poplitées, - patient autonome. • Exclusion: - douleurs de repos, - lésions fémoro-poplitées. =>161 pts inclus

  6. MATERIELS ET METHODES • Critères de choix de la technique: - étendue des lésions artérielles, - quelque soit l’étendue ou localisation des lésions ischémiques. • Explorations pré ou per-opératoire: angio IRM / artériographie. • Évaluation sévérité des lésions vx: - TASC, - Score de Bollinger.

  7. Technique opératoire  - Le traitement endovasculaire : n=74 - au bloc opératoire, - sous AG (si parage), AL + sédation, - intro. long 5 Fr, guide 0,014 - ATL simple sans stenting. - L’intervention chirurgicale : n=87 - pontage en VSI dévalvulée ou inversée, composite ou prothèse.

  8. En postopératoire : - HNF avec un relais par AVK, - Double antiagrégation plaquettaire, pendant un mois. • Suivi : - Tous les mois jusqu'à cicatrisation. - A 6 et 12 mois puis annuellement. - Un examen clinique. - Un écho doppler artériel.

  9. Gpe ATL (n= 74)

  10. Gpe Chirurgie (n= 87)

  11. RESULTATS

  12. GpeChir. (n=87) Site d’anastomose distale et matériel de pontage

  13. RESULTATS A 30 J Chr. (n= 87) ATL (n= 74) p Durée hosp. (jrs) 16 12.8 ns Dc(%) 6 (7.1) 3 (4.3) 0.46 Amp. Majeures (%) 9 (10.3) 8 (10.8) ns

  14. Suivi moy.(mois) = 23.497% (5 perdus de vue) Chr. (n= 87) ATL (n= 74) p Dc(%) 28 (32) 25 (34) 0.53 Pertes de mbre (%) 15 (17) 13 (17.5) 0.79

  15. Cicatrisation

  16. Perméabilité primaire chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier P=0.28

  17. Perméabilité primaire assistée chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier P=0.79

  18. Perméabilité secondaire chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier P=0.89

  19. Sauvetage de membre chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier P=0.79

  20. Survie globale Chirurgie vs ATL selon Kaplan Meier P=0.58

  21. DISCUSSION • Le pontage distal le traitement de première intention de l’ischémie critique secondaire à des lésions infra-poplitées. • Le traitement endovasculaire attractif : • caractère mini-invasif • réduction de la durée et du coût d’hospitalisation • possibilité de réalisation d’un geste chirurgical si échec

  22. Discussion • La théorie des angiosomes : - peut jouer un rôle dans la revascularisation chez les diabétiques, - expliquer dans certains cas les échecs de cicatrisation de la lésion ischémique • Neville et al : une différence significative dans la cicatrisation - revascularisation directe (91%) - revascularisation indirecte (62%)

  23. Neville et al, J.Vasc.Surg, 2010 : - La cicatrisation de la lésion ischémique après revascularisation chirurgicale ou endovasculaire - Cohorte de 142 pontages , 148 ATL : une cicatrisation plus rapide et plus complète des lésions > à 2 cm chirurgie : 76% ATL : 24%

  24. Dans notre série - Les 2 groupes initialement comparables par rapport à la localisation du trouble trophique - La cicatrisation (mois) : CH 4.12 vs ATL 8.23 p=0.009 - Taux de ré-intervention secondaire sur la lésion tissulaire ischémique: ATL 29% vs CH 13.8% p=0.017

  25. Les limites de ce travail : • caractère rétrospectif de la série, • nombre relativement faible des patients, • Choix à discuter des indications respectives 

  26. CONCLUSION • Les résultats de ce travail renforce l’hypothèse d’une meilleure hémodynamique de la revascularisation chirurgicale comparée à l’ATL. • Un délai de cicatrisation significativement plus rapide et un taux de ré-intervention secondaire avec la chirurgie plus faible. • Les stents résorbables et/ou actifs peuvent améliorer ces résultats?

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